Tijdschr. voor Geneeskunde, 61, nr. 2, 2005 D E P R A K T I J K DE BEHANDELING VAN DEPRESSIEVE STOORNIS BIJ KINDEREN EN ADOLESCENTEN: EEN OVERZICHT Inleiding Samenvatting
Epidemiologische studies wijzen op een pre-
valentie van depressie van 0,4 tot 2,5% bij kin-
deren en na de puberteit bij adolescenten van
0,4 tot 8,3% (1). Deze toename tijdens de ado-
stoornis met een belangrijke impact op het
lescentie is te wijten aan biologische verande-
ringen (seksuele maturatie), omgevingsfactoren
noodzakelijk en relatief werkzaam. Op basis
van recente onderzoekgegevens wordt de rol
sociaal functioneren en studie, hogere kans om
blootgesteld te worden aan negatieve levens-
combinatie met andere therapeutische inter-
ervaringen) en psychologische invloeden (toe-
venties besproken met inbegrip van indica-
genomen autonomie en meer abstracte denk-
tiestelling, bijwerkingen, veiligheid en werk-
processen). De verhouding tussen de prevalentie
van depressie bij meisjes en jongens bedraagt op
en ondersteunende begeleiding van ouders,
kinderleeftijd 1:1 en tijdens de adolescentie 2:1.
kind en omgeving wordt toegelicht. De ver-
Genetische factoren, het vaker voorkomen van
schillende psychotherapeutische interventies
angststoornissen bij meisjes, biologische veran-
deringen tijdens de puberteit, cognitieve voor-
interventie en interpersoonlijke therapie) en
beschiktheid en socioculturele invloeden spelen
hierbij een rol. De „life-time” prevalentie van
Deze gegevens worden samengevat in een
depressie bij kinderen en adolescenten bedraagt
stroomdiagram met richtlijnen voor de behan-
ongeveer 15 tot 20%, wat vergelijkbaar is met
deling van depressie bij kinderen en adolescen-
deze bij volwassenen hetgeen aangeeft dat
ten in de dagelijkse klinische praktijk.
depressie bij volwassenen vaak reeds in de ado-lescentie begint (1).
Auteurs zoals Birmaher et al. geven aan dat
de prevalentie toeneemt en dat depressie vroegerop de kinderleeftijd zou beginnen (2). Mogelijk
De klinische presentatie en bijgevolg ook de
spelen een vroegere detectie en diagnose hierin
diagnostiek van depressieve stoornissen bij kin-
deren en adolescenten verschillen in belangrijkemate van het beeld bij volwassenen (3).
depressieve stoornis gekenmerkt door een com-
Orthopedagogische Groep Limburg, OBS Bethanië en
binatie van problemen zowel op affectief-emo-
tioneel niveau (verlaagde stemming, gevoelens
Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg Passant, Leu-
van boosheid en irritatie) als op cognitief gebied
Correspondentieadres: dr. K. Vandenbosch, Orthopeda-
(negatief zelfbeeld, concentratiemoeilijkheden,
gogische Groep Limburg, OBC Bethanië en MPI Tuime-
schuldgevoelens) en op motivationele aspecten
laar, Smeilstraat 74, 3600 Genk of Centrum voor Geeste-
van het functioneren (sociaal teruggetrokken
lijke Gezondheidszorg Passant, Sint Geertrui Abdij 6, 3000
gedrag, verminderde schoolprestaties, suïcidale
gedachten) (3). Het „visitekaartje” waarmee een
depressieve episoden de onderhoudsbehandeling
depressie zich aandient, is afhankelijk van de
op lange termijn dient volgehouden te worden.
ontwikkelingsfase waarin het kind zich bevindt,en dit zal mede de behandelstrategie bepalen. Bij het kind in de lagere school zien we dat een
Overzicht van de behandelvormen
depressie vaak tot uiting komt met spannings-gebonden lichamelijke klachten, vermoeidheid,
Psycho-educatie van ouders, kind en omge-
slaapproblemen, psychomotorische agitatie en
ving, individuele therapie, interventies op gezins-
mogelijk ook stemmingscongruente hallucina-
niveau en medicamenteuze ondersteuning wor-
ties. Verlies van interesse en motivatie komen
den toegepast in de behandeling van depressie
vooral voor bij adolescenten, samen met gevoe-
bij kinderen en adolescenten. Aangezien een kind
lens van hopeloosheid en het zich terugtrekken
of adolescent met een depressie problemen kan
uit sociale activiteiten. Een „gemaskeerde”
ervaren op verschillende ontwikkelingsdomeinen,
depressie komt tot uiting door gedragsproble-
is een combinatie van verschillende interventies
men („acting-out”) en/of middelengebruik. In de
vaak noodzakelijk. Deze worden samengebracht
klinische presentatie zijn duidelijke geslachtsver-
in een behandelplan dat op maat van het indivi-
schillen te onderscheiden. Voor meer uitgebreide
duele kind is gemaakt. Dit plan dient afgestemd
gegevens omtrent onderzoek en de diagnostiek
te worden op het ontwikkelingsniveau, de ernst
van depressie bij kinderen en adolescenten ver-
van de symptomen, de comorbide aandoeningen
wijzen we naar het handboek Kinder- en Jeugd-
en omgevingsfactoren. Ieder uitgewerkt behan-
psychiatrie van F.C. Verhulst et al. (3).
delplan dient daarenboven rekening te houden
met de inschatting van de risico’s van zelfmoord
kinderen en adolescenten met een depressie
en zelfverwondend gedrag. Een beleid bij acute
lijdt aan een comorbide kinder- en jeugdpsychia-
crisissituaties dient uitgestippeld te worden (6).
trische stoornis. De meest voorkomende comor-
In eerste instantie zullen we de verschillende
bide diagnosen zijn angststoornis en dysthymie
behandelvormen afzonderlijk belichten om nadien
(beide tussen 30 en 80%). De comorbiditeit
te komen tot een integratie van deze benaderingen.
met antisociale gedragsstoornis bedraagt 15 tot30%, 10 tot 30% voor obsessieve compulsievestoornis en 20 tot 30% voor middelenmisbruik
Psychofarmacologische behandeling
Vroege en actieve behandeling is noodzake-
Onmiddellijk en alleen starten met psycho-
lijk vanwege de belangrijke negatieve invloed
farmaca als behandeling voor depressie kan
van depressie op het psychosociaal functioneren,
beschouwd worden als een kunstfout. Medica-
het voorkomen en ontwikkelen van comorbide
tie mag in geen enkel geval het enige behandel-
stoornissen en het verhoogd risico van zelfmoord
aanbod uitmaken en dient steeds gecombineerd
te worden met psycho-educatie en psychothera-
Uit naturalistisch onderzoek van Kovacs et
al. blijkt dat bij het natuurlijk verloop na een
In België zijn selectieve serotonineheropna-
eerste depressieve episode twee jaar later bij 86%
meremmers (SSRI’s) niet geregistreerd voor de
van de kinderen en adolescenten een herstel is
behandeling van depressie bij kinderen en ado-
lescenten. Ze worden echter wel vaak „off label”
Depressie bij kinderen en adolescenten is
gebruikt, dus buiten de in de bijsluiter vermelde
echter een terugkerende stoornis. Longitudinale
studies wijzen op een herval van 50 tot 70% bin-
nen de drie tot vijf jaar (5). Bij langere follow-
gesteld dat de combinatie van een psychothera-
up loopt de kans op herval op tot meer dan
peutische behandeling en het opstarten van een
90%. Na een tweede depressie blijkt de recidief-
SSRI als een invoegstrategie op termijn dient
kans zelfs 100% te bedragen. Uit deze bevin-
overwogen te worden bij matige vormen van
dingen leiden we af dat na herstel van de eerste
depressie indien er onvoldoende effect is van
depressieve episode de verderzetting van de
wekelijkse psychotherapeutische sessies of om
behandeling dient gericht te zijn op het voor-
de toegankelijkheid voor psychotherapie te
komen van recidief en dat na twee of meer
verhogen wanneer depressieve symptomen deze
interventies verhinderen (8). Indien er 6 of 7
nen verminderd worden door op te starten aan
symptomen aanwezig zijn volgens DSM-IV-cri-
een lage dosis of de medicatie te geven tijdens
teria, wordt dit als een matige vorm van depres-
de maaltijd. Rusteloosheid of akathisie kunnen
sie beschouwd. In de praktijk bestaan er geen
ervaren worden bij het begin van de opstart en
eenvoudige screeningslijsten die toelaten in te
kunnen verminderd worden door aan een lagere
schatten of de start van medicamenteuze behan-
dosis te starten. Een andere belangrijke bijwer-
king is seksuele disfunctie, wat bij tieners vaak
De volgende factoren voorspellen een minder
niet onderkend en/of onderschat wordt. Uitleg
gunstig effect van psychotherapeutische inter-
en informatie hierover vormen een aandachts-
venties alleen: jonge leeftijd bij het begin van de
punt. Daarenboven kunnen alle antidepressiva
eerste depressieve episode, ernst van de depres-
een hypomane of manische opstoot opwekken.
sieve symptomen, aanwezigheid van comorbide
Bij patiënten behandeld met hoge dosissen van
psychiatrische stoornissen, gebrek aan sociale
een SSRI, vooral in associatie met andere sero-
steun, aanwezigheid van psychopathologie bij
toninerge geneesmiddelen, bestaat het risico van
één van de ouders, familiale conflicten, blootstel-
het ernstige serotoninesyndroom dat gekenmerkt
ling aan stresserende life-events, lage socio-eco-
wordt door o.a. koorts, agitatie, myoclonieën en,
nomisch status en geringe motivatie.
meer zeldzaam, convulsies, ventriculaire aritmie
Deze voorspellende factoren kunnen helpen
en uitgesproken hyperthermie, met soms fatale
de ernst van de depressie te bepalen en maken dat
er voor een combinatie van medicatie en psycho-
Bij het snel stoppen van de behandeling met
therapie geopteerd zal worden. Comorbiditeit van
SSRI’s met een korte halfwaardetijd worden bij
angststoornissen of dysthymie voorspellen een
ongeveer een op vijf van de patiënten „onttrek-
mindere goede respons en vormen van bij het
kingsverschijnselen” waargenomen (9). De meest
begin een aandachtspunt in de behandeling (1).
voorkomende hierbij zijn duizeligheid, hoofd-
pijn, lethargie en nausea. Andere beschreven
SSRI is van bij het begin aangewezen bij ern-
symptomen zijn angstgevoelens, paresthesieën,
stige vormen van depressie, met name indien er
evenwichtsproblemen, zweten, slapeloosheid,
8 of meer symptomen volgens de DSM-IV-cri-
nachtmerries, agitatie of tremor (10). Deze
symptomen kunnen optreden tot 8 weken na het
Voor lichte vormen van depressie wordt enkel
beëindigen van de behandeling. Bij het stoppen
het starten van psychotherapeutische behande-
van de behandeling dienen de SSRI’s langzaam
ling aanbevolen. Het starten van psychofarmaca
afgebouwd te worden over een periode van zes
gebeurt liefst in overleg met de kinder- en jeugd-
SSRI’s remmen ook in verschillende mate
Het placebo-effect van medicatie bij kinderen
de metabolisatie van andere medicatie die afhan-
en adolescenten met een depressie bedraagt in
kelijk is van het cytochroom-P450-iso-enzym.
verschillende studies ongeveer 35% .
het gebruik van SSRI’s vanuit zowel de Food andDrug Administration (FDA) in de Verenigde Sta-
Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s)
ten als vanuit het Committee on Safety of Medi-cines (CSM) in Groot-Brittannië en het Belgisch
Bijwerkingen, veiligheid en werkzaamheid
Centrum voor Farmacotherapeutische Informa-
Onderzoeksgegevens geven enkel informatie
omtrent het gebruik van SSRI’s op korte ter-
In een recent onderzoek gepubliceerd in The
mijn, maar verdere studies zijn noodzakelijk om
Lancet werd een meta-analyse uitgevoerd van
het effect op lange termijn, de farmacokinetiek,
gerandomiseerde gecontroleerde studies over het
de mogelijke invloed op de hersenontwikkeling
gebruik van de verschillende SSRI’s voor de
en de veiligheid te onderzoeken (8).
behandeling van depressie bij kinderen en ado-
Bijwerkingen komen voor bij 10 tot 20% van
lescenten (12). Hierbij werden zowel gepubli-
de patiënten: de meest voorkomende zijn gas-
ceerde als niet-gepubliceerde gegevens in acht
tro-intestinale last, hoofdpijn, duizeligheid en
genomen om meer zicht te krijgen op de risico’s
inslaapproblemen. Gastro-intestinale bijwerkin-
en gunstige effecten die mogelijk verbonden
gen (nausea, diarree, eetlustvermindering) kun-
zijn aan het gebruik van SSRI’s. De volgende
parameters werden nagegaan: herstel, effect van
drag altijd met de nodige voorzichtigheid, onder
de behandeling, scores op gestandaardiseerde
continue begeleiding en evaluatie alsook in com-
depressievragenlijsten, bijwerkingen en zelf-
binatie met andere intensieve psychotherapeu-
moordgedrag. Herstel werd gedefinieerd als een
score van minder dan 29 op de Children’s Depres-
Er dient een grotere openheid en transparan-
sion Rating Scale, Revised (CDRS-R). Wanneer
tie met betrekking tot klinische studies gerespec-
de depressieve symptomen op dezelfde schaal
teerd te worden om een „publicatie-bias”, het
met meer dan de helft verminderden, werd dit
onderschatten van ongewenste effecten en het
overschatten van gunstige effecten te vermijden.
gunstig risico effectprofiel, maar wanneer de
niet-gepubliceerde gegevens hieraan worden toe-
gevoegd, zien we dat de balans omslaat en dat
de risico’s van deze medicatie het gunstig effect
het kind of de adolescent. Fluoxetine is op dit
ervan overtreffen (met uitzondering van fluoxe-
moment de enige SSRI die geregistreerd werd bij
tine). Bovendien toont deze analyse aan dat
de FDA voor het gebruik bij de behandeling van
paroxetine en venlafaxine (een serotonine- en
depressie bij kinderen en adolescenten. De vraag
noradrenalineheropnrameremmer(SNRI)) niet
blijft echter of de werking van fluoxetine uniek
is in vergelijking met de andere SSRI’s. De lange
halfwaardetijd van fluoxetine onderscheidt zich
criteria bedoeld: zelfmoord, zelfmoordplannen,
van de andere SSRI’s, wat mogelijk een lagere
inname van een niet-accidentele overdosis als-
incidentie van onttrekkingsverschijnselen bij het
ook het denken aan zelfbeschadigend gedrag.
staken van de behandeling inhoudt. Aangezien
Er wordt een lichte toename van zelfmoordge-
de actieve metabolieten in het lichaam aanwezig
drag vermeld. Een analyse door de FDA van
blijven tot 3 à 5 weken na stoppen van de behan-
alle gerandomiseerde studies over antidepressiva
deling, betekent dit echter ook dat er een moge-
met inbegrip van de SSRI’s bij kinderen en ado-
lijk risico blijft bestaan van medicatie-interacties
lescenten toont een tweemaal hoger risico (4%
en het serotoninesyndroom tot enkele weken
ten opzichte van 2%) van suïcidaliteit bij diege-
nadat fluoxetine werd gestopt. Uit onderzoek bij
nen die een antidepressivum innamen (wegens
volwassenen komt als hypothese naar voren dat
depressie of een andere kinder- en jeugdpsy-
paroxetine een meer sedatief effect heeft en zin-
chiatrische aandoening) dan bij kinderen die een
vol kan zijn bij ernstige angstgevoelens, alsook
placebo kregen toegediend (13, 14). Het beoor-
dat fluoxetine meer activerend werkt en verkies-
delen van een oorzakelijk verband tussen een
baar is wanneer er sprake is van uitgesproken ver-
behandeling met SSRI’s en de toename van zelf-
moeidheid of lethargie (9). Venlafaxine (SNRI)
moordgedrag blijft echter om allerlei redenen
en mirtazepine kunnen een rol spelen bij patiën-
erg moeilijk. Het is bekend dat SSRI’s, zeker in
ten met ernstige slaapstoornissen of gebruikt
het begin van de behandeling, ongewenste effec-
worden als tweedelijnsbehandeling indien belang-
ten kunnen uitlokken, zoals toename van agita-
rijke bijwerkingen optreden bij het gebruik van de
tie, angst, slapeloosheid en agressief gedrag (14).
andere SSRI’s. Mirtazepine heeft meer een seda-
Dit zou volgens sommige auteurs een toename
tief effect en kan leiden tot gewichtstoename (15).
van zelfmoordgedrag kunnen uitlokken. Eenandere mogelijke verklaring bestaat erin dat eentoename van zelfmoordgedachten eerder een
Tricyclische antidepressiva (TCA’s)
indirect effect zou zijn van de behandeling metSSRI’s: de verbetering van de depressie kan tot
gevolg hebben dat het kind of de adolescent de
therapeutische dosis voor de behandeling van
hopeloosheid of de herbeleving na een psycho-
depressie bij volwassenen als relatief veilig werd
trauma nog intenser ervaart en beleeft (14).
beschouwd, zijn bij kinderen en adolescenten
verschillende gevallen beschreven van plotse
met een verhoogd risico van zelfmoord, dient in
dood vermoedelijk door hartritmestoornis-
elk geval het gebruik van medicatie die mogelijk
sen op basis van QTc-verlenging (16). Dit geldt
een verhoogd risico inhoudt van zelfmoordge-
dan ook als een dramatisch voorbeeld van hoe
onderzoeksgegevens over het gebruik van medi-
met het begrijpelijk informatie geven over het
catie bij volwassenen niet kunnen geëxtrapoleerd
thema depressie aan kinderen vanaf 10 jaar,
worden naar het gebruik bij kinderen en ado-
verwijzen we graag naar het recente jeugdboek
lescenten onder de achttien jaar. Daarnaast
bestaat ook het risico van cardiotoxiciteit bij
De „stress” vanuit de omgeving kan ook dui-
delijk verminderd worden door middel van over-
In de beperkte studies met TCA’s is er geen
leg met ouders en schoolomgeving (leerkracht
duidelijk verschil tussen het effect van medica-
en Centrum voor Leerlingen Begeleiding). Hier-
tie en dat van een placebo. De bestaande studies
bij ligt de nadruk op hoe kan omgegaan worden
zijn onvoldoende betrouwbaar vanwege te kleine
met bijvoorbeeld verhoogde prikkelbaarheid of
onderzoeksgroepen en andere methodologische
sociaal teruggetrokken gedrag en wordt het
problemen (1, 16). Deze producten zijn dan ook
belang van positieve bekrachtiging in de verf
gezet. Indien nodig dienen maatregelen voorge-
depressie wegens problemen met de veiligheid,
steld te worden om de algemene draaglast of
het gebrek aan duidelijk bewezen werkzaamheid
prestatiedruk te verlagen. Het is echter van groot
en het ongunstige bijwerkingsprofiel (16). Enkel
belang om kinderen en adolescenten met depres-
binnen een residentiële kinder- en jeugdpsychia-
sie aan te moedigen en te ondersteunen om
trische setting kan het gebruik van een TCA
naar school te blijven gaan, zodat het contact
onder voortdurende waakzaamheid en zorgvul-
met leeftijdsgenoten en de schoolse omgeving
dige monitoring gerechtvaardigd worden voor
behouden kan blijven. Het blijven deelnemen
de behandeling van depressie bij kinderen en
aan dagelijkse activiteiten oefent een heil-
adolescenten, bijvoorbeeld wanneer sprake is van
zaam effect uit. Het schrijven van een ziekte-
bepaalde comorbide psychiatrische stoornissen.
attest is dan ook in de meeste gevallen niet aan-gewezen. Psycho-educatie en ondersteunende begeleiding van ouders, kind en omgeving Psychotherapeutische interventies
Er bestaat een groeiende overtuiging dat in
en ondersteunende begeleiding van ouders, kind
de klinische praktijk de combinatie van elemen-
en omgeving treedt een herstel van de depressie
ten van cognitieve gedragstherapie, interper-
op bij 30% van de kinderen en adolescenten (8).
soonlijke therapie, psychodynamische interventie
en andere kortetermijntherapieën samengebracht
omgeving vormen de hoekstenen waarop ieder
behandelplan is gebouwd. Psycho-educatie speelt
een belangrijke rol in de motivatie voor behan-
heid van de verschillende therapievormen dienen
deling van ouders, kind en omgeving en verhoogt
voorzichtig geïnterpreteerd te worden omdat
de therapietrouw. De inhoud van deze sessies
er een belangrijk verschil bestaat tussen de klini-
dient afgestemd te worden op de ontwikkelings-
sche praktijk en de studies ontworpen om de
fase van het kind of de adolescent. Thema’s die
effectiviteit van een behandeling te meten.
hierbij aan bod dienen te komen zijn: tekens ensymptomen van depressie, depressie als ziekte-begrip (depressie is geen teken van zwakte, maar
Cognitieve gedragstherapie (CGT)
een ziekte), bio-psycho-sociale factoren die eenrol spelen in het ontstaan van depressie en het
Een systematische review van verschillende
studies toont aan dat herstel optreedt bij 62%
van de patiënten na een behandeling met CGT
relaties binnen het gezin en op het schools func-
gedurende 8 tot 12 weken. Dit effect is signifi-
tioneren dient besproken worden samen met de
cant hoger bij de patiënten in de controlegroep,
noodzaak van ondersteuning hierbij. De rol en
die een minder „actieve” vorm van begeleiding
het doel van de behandeling met inbegrip van
kregen (8). CGT neemt een belangrijke plaats
– indien aangewezen – medicamenteuze onder-
in bij de behandeling van lichte en matige vor-
steuning, dient uitgelegd te worden. In verband
men van depressie, maar kan als monotherapie
voorlopig niet aanbevolen worden voor meer
nodig – een gepaste verwijzing naar hulpverle-
ernstige vormen van depressie (6, 18).
CGT is gebaseerd op de veronderstelling dat
depressie veroorzaakt of onderhouden wordtdoor een teveel aan negatieve gedachtenpatro-
Interpersoonlijke therapie
nen en een tekort aan actieve en positiefbekrachtigende gedragspatronen. In individuele
Interpersoonlijke therapie lijkt veelbelovend
sessies wordt onder meer actief gewerkt rond het
voor de ambulante behandeling van lichte en
emotioneel herstructureren en verwerken van
matige vormen van depressie bij adolescenten,
factoren die „stress” veroorzaken. Volgende the-
maar verder onderzoek omtrent de werkzaam-
ma’s komen aan bod: herkennen van negatieve
heid is nodig. In een recente studie, uitgevoerd
stemming en gevoelens, verbinden van emoties
in „school-based health clinics”, is een significante
aan gebeurtenissen, bekrachtiging van positieve
verbetering merkbaar in vergelijking met „tre-
copingstrategieën waarbij het kind of de ado-
atment as usual” (vooral bestaande uit onder-
lescent wordt aangemoedigd om zelf actief te
steunende begeleiding en andere vormen van
zoeken naar adequate copingstrategieën, aanle-
individuele psychotherapie) zowel op de depres-
ren van sociale vaardigheden en verbeteren van
sieve symptomatologie als op het globale en
het algemeen probleemoplossend vermogen.
sociale functioneren. Afhankelijk van de gebruiktedepressievragenlijsten varieert het herstel van50 tot 74% na een periode van 12 tot 16 weken
Systemische interventie
behandeling. Er bestaan echter geen gegevensomtrent de behandeling van meer ernstige vor-
In gerandomiseerde en gecontroleerde stu-
dies waarin gezinstherapie als enige vorm van
Interpersoonlijke therapie is een individuele
therapie vergeleken wordt met individuele vor-
vorm van psychotherapie waarbij de nadruk
men van therapie, blijkt gezinstherapie min-
ligt op interpersonele problemen in de „peer
der werkzaam dan CGT (6, 8). Er is bijgevolg
groep” van adolescenten die geassocieerd zijn
onvoldoende evidentie om enkel gezinstherapie
met depressie. Deze behandelvorm vindt zijn
aan te bevelen voor de eerstelijnsbehandeling
basis in het idee dat depressie voorkomt binnen
van depressie. Therapeutische interventies op
een netwerk van interpersoonlijke relaties en
gezinsniveau worden in de klinische praktijk
wordt ondersteund door het sterke verband
echter wel als erg zinvol ervaren en zijn bij-
tussen problemen in interpersoonlijke relaties en
voorbeeld gericht op het verminderen van nega-
het voorkomen van depressie. Zonder te ver-
tieve kritiek en/of hoge graad van „expressed
onderstellen dat interpersoonlijke problemen
emotions” (19). Gezinstherapie heeft zeker en
depressie zouden veroorzaken, wordt ervan uit-
vast haar plaats wanneer er een comorbiditeit
gegaan dat ze depressieve symptomen kunnen
bestaat van depressie met een gedragsstoornis.
onderhouden los van de biologische kwetsbaar-
Onderzoek in gezinnen van adolescenten met
heid van het kind of de adolescent. Tijdens de
een depressie toont aan dat de interacties binnen
sessies wordt de focus gelegd op algemene ado-
deze gezinnen worden gekenmerkt door meer
lescente ontwikkelingsthema’s, zoals het opbou-
communicatieproblemen en conflicten en dat er
wen van relaties, het „loskomen” van ouders en
in het algemeen minder onderlinge emotionele
conflicten, de eerste ervaring van verlies van
ondersteuning aanwezig is (20). Omgekeerd kan
een familielid of vriend, de zoektocht naar de
de ouderrol ook bemoeilijkt worden door de
eigen identiteit binnen de peer-groep; tegelijk
interactie met een depressieve adolescent.
worden vaardigheden ontwikkeld om hiermee
Er bestaat een duidelijk verband (56%) tus-
sen problemen binnen het gezinssysteem (rela-tionele moeilijkheden, het voorkomen van psy-chiatrische stoornissen bij één of beide ouders)
Individuele psychodynamische therapie
enerzijds en het optreden van depressie bij kin-deren en adolescenten anderzijds (21). Psychi-
Psychodynamische psychotherapie is een min-
sche problemen bij één of beide ouders vormen
der gestructureerde vorm van individuele thera-
een aandachtspunt van zorg waarvoor – indien
pie waarvan het effect nog niet in gecontroleerde
studies werd onderzocht. Vele therapeuten
nisch significante zelfmoordgedachten op in
beschouwen psychodynamische principes terecht
de loop van de behandeling, met een bijkomend
wel als erg waardevol en helpend bij de behan-
„beschermend” effect voor de groep die CGT
kreeg. In de twee patiëntengroepen onder behan-deling met fluoxetine werd een verhoogd risicovan zelfbeschadigend gedrag teruggevonden. Dit
Combinatie van cognitieve gedragstherapie en
geeft aan dat een mogelijke toename van acti-
SSRI’s in de behandeling
vatie en/of prikkelbaarheid of een verminderingvan gedragsremming geassocieerd aan de behan-
Omtrent het relatieve effect en het effect van
deling met SSRI’s zeker en vast zorgvuldige
de combinatie van psychotherapeutische inter-
venties met SSRI’s zijn weinig onderzoekgege-
vens bekend. Bij kinderen en adolescenten is
voren dat de behandeling van een zorgvuldig
hierover slechts één grote studie uitgevoerd waar-
gediagnosticeerde matige tot ernstige depressie
van de resultaten recent werden gepubliceerd
bij adolescenten effectief kan zijn binnen de
(23). Het gaat hier over een gecontroleerde,
twaalf weken, zelfs voor patiënten met belang-
gerandomiseerde studie die werd uitgevoerd bij
rijke comorbiditeit, zoals angststoornis, gedrags-
439 patiënten tussen 12 en 17 jaar met een majeuredepressieve stoornis volgens de DSM-IV-criteria.
deze ongeveer de helft van de onderzoeksgroep
Patiënten hadden een matige of hoge score op
uitmaakten. Patiënten met een bipolaire stoornis,
antisociale gedragsstoornis, verslavingsproble-
twaalf weken behandeling in vier verschillende
matiek of psychose werden niet in de studiegroep
opgenomen aangezien hiervoor een andere behan-
– enkel met fluoxetine aan een dosis van 10 tot
Een andere bevinding die in de lijn ligt van
– enkel met CGT (wat ook een vorm van gezins-
studies omtrent de behandeling van depressie
bij volwassenen, is dat de combinatie van CGT
– de combinatie van CGT en fluoxetine 10 tot
en fluoxetine het meest effectief blijkt.
Belangrijk hierbij te vermelden is dat enkel
de behandelgroepen onder placebo enerzijds en
enkel fluoxetine anderzijds als „dubbelblind”
fluoxetine bleek significant doeltreffender in ver-
kunnen beschouwd worden, aangezien diegenen
gelijking met placebo, cognitieve gedragsthera-
die cognitieve gedragstherapie kregen natuurlijk
pie of fluoxetine alleen. Fluoxetine als enige
op de hoogte waren van hun behandeling, en
behandeling was in deze studie efficiënter dan CGT
dat de positieve verwachtingen voortvloeiend
als enige behandeling. De beoordeling gebeurde
uit het „weten” dat een actieve medicatie wordt
gegeven, de resultaten kan beïnvloeden.
Een andere open vraag is waarom het effect
van CGT en fluoxetine, 60,6% bij alleen fluoxe-
van CGT alleen hier lager is dan in eerdere stu-
tine, 43,2 bij enkel CGT en 34,8 bij placebo.
dies; mogelijk heeft dit te maken met een hogere
Klinische significante zelfmoordgedachten
ernst van de depressieve stoornis in deze onder-
(gemeten door een zelfbeoordelingsschaal) was
zoeksgroep of met een lager gehalte aan posi-
aanwezig bij 29% van de patiënten bij het begin
tieve verwachtingen bij de groep die enkel met
van de behandeling en verminderde duidelijk in
CGT en zonder medicatie werd behandeld (25).
alle vier de behandelgroepen. De combinatievan CGT en fluoxetine vertoonde hierbij degrootste verbetering. 7 adolescenten (1,6% van
Besluit: richtlijnen voor de behandeling
de patiënten) ondernamen een zelfmoordpogingzonder fatale gevolgen. Een hoog zelfmoordri-
sico bij het begin van de behandeling gold als
van depressie bij kinderen en adolescenten is voor-
In de vier verschillende onderzoeksgroepen
Algemene richtlijnen worden gebaseerd op de
trad een geruststellende vermindering van kli-
beschikbare onderzoeksgegevens en de globale
– Psycho-educatie ouders, kind en omgeving
Psychotherapeutische behandeling 8 tot 12 weken
klinische ervaring in de praktijk (8). Deze richt-
het vooropgestelde behandelplan, onder meer
lijnen dienen voor elke individuele patiënt aan-
gebaseerd op de ernst en de inschatting van de
gepast en bijgestuurd te worden in functie van
risico’s (bv. bij suïcidaliteit). Hierbij dient men
er rekening mee te houden dat de behandelvorm
Medicamenteuze ondersteuning met een selec-
die door de patiënt zelf verkozen wordt, het
tieve serotonineheropnameremmer is enkel aan-
meest kans heeft doeltreffend te zijn.
gewezen indien ernstige symptomen van depressie
Ernstige vormen van depressie vereisen een
een psychotherapeutisch proces verhinderen of
zorgvuldige diagnostische evaluatie met inbe-
indien geen respons bestaat na een intensieve psy-
grip van het inschatten van gevaarscriteria en
chotherapeutische behandeling. Medicatie alleen
het uitstippelen van een beleid bij crisissituaties;
mag echter nooit de enige vorm van behandeling
dit alles wordt gevolgd door een combinatie van
uitmaken en kan in overleg met de kinder- en
psychotherapeutische begeleiding voor kind en
jeugdpsychiater voorgeschreven worden.
ouders enerzijds en medicamenteuze ondersteu-
Wanneer er een herstel bekomen wordt, dient
de behandeling voortgezet te worden voor 3 tot 6
De behandeling van lichte en matige vormen
maanden, aangezien binnen deze periode het risico
van depressie begint in eerste instantie met psy-
van herval erg groot is. Bij herval is een kinder- en
cho-educatie van kind, ouders en omgeving en
jeugdpsychiatrisch consult zeker en vast aange-
met individuele ondersteunende begeleiding.
wezen. Een onderhoudsbehandeling van 1 tot 2
Belangrijk hierbij is dat het kind naar school
jaar wordt gestart bij patiënten die reeds twee of
kan blijven gaan en dat sociale contacten met
meer depressieve episoden hebben doorgemaakt.
leeftijdsgenoten behouden blijven. Na vierweken blijkt dat ongeveer bij 30% van de kin-deren en adolescenten een duidelijke respons
Dankbetuiging
merkbaar is op deze kortdurende begeleiding. Zelfs wanneer sprake is van een herstel, blijft
Met dank aan prof. dr. P. Adriaenssens voor de inspi-
het aangewezen de behandeling voort te zetten
voor een periode van 3 tot 6 maanden metmaandelijkse sessies.
Bij de grootste groep (70%) echter is een
Abstract
meer actieve psychotherapeutische behandelingnoodzakelijk die bestaat uit een combinatie
Review of the treatment of major depressive
van de bovenbeschreven behandelvormen. Cog-
disorder in childhood and adolescence
nitieve gedragstherapie (CGT) is de meest onder-zochte behandelvorm waarvan de werkzaam-
Depression in childhood and adolescence is
heid duidelijk werd aangetoond. Na 8 weken
a frequent and recurrent disorder with a major
CGT van de lichte en matige vormen van depres-
impact on general functioning. An active treat-
sie vertoont 55% van de kinderen en adolescen-
ment is necessary and relatively effective.
ten een goede respons en nog eens 15% een par-
Based on recent research, we discuss the role
of a psychopharmacological treatment in com-
Wanneer comorbide problemen aanwezig
bination with other therapeutical interventions
zijn, dienen hierop bijkomende interventies
including indication, side effects, risk-benefit
gericht te worden. Een maandelijkse evaluatie
profile and effectiveness. The importance of psy-
van de behandeling is aangewezen. Wanneer
choeducation and supportive counseling of
onvoldoende resultaat van de ingestelde behan-
child, parents and (school) environment is pro-
deling of een toename van de depressie blijkt,
nounced. Different psychotherapeutic interven-
dient een combinatie van psychotherapie met
tions (cognitive behavioural therapy, family inter-
medicatie overwogen te worden. Bij de patiënten
ventions and interpersonal therapy) as well as
die helemaal geen respons vertonen, zullen de
oorzaken hiervoor verder onderzocht worden en
These findings are presented in a flowchart
dient overgeschakeld te worden naar andere vor-
with guidelines for the management of depression
men van psychotherapie, eventueel in combina-
in childhood and adolescence in daily clinical
1. BIRMAHER B, RYAN ND, WILLIAMSON DE, et al. Child-
centen met depressie: een stand van zaken. Folia Phar-
hood and adolescent depression. A review of the past 10
macotherapeutica 2004; 31: 100-103.
years. Part I. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;
14. U.S. Food and Drug Administration. Suicidality in chil-
dren and adolescents being treated with antidepressant
2. BIRMAHER B, BRENT DA, BENSON RS. Summary of the
medications. FDA Public Health Advisory 2004 Oct 15.
practice parameters for the assessment and treatment of
15. MCCONVILLE BJ, CHANEY RO, BROWNE KL, FRIEDMAN L,
children and adolescents with depressive disorders. Amer-
COTTINGHAM E, NELSON D. Newer antidepressants.
ican Academy of Child and Adolescent Psychiatry. J Am
Beyond SSRI antidepressants. Pediatr Clin North Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37: 1234-1238
3. REICHART CG. Stemmingsstoornissen. In: Verhulst FC,
16. GELLER B, REISING D, LEONARD HL, RIDDLE MA,
Verheij F. Kinder- en jeugdpsychiatrie, Onderzoek en
WALSH BT. Critical review of tricyclic antidepressant
diagnostiek. Assen: Van Gorcum, 2000: 311-328.
use in children and adolescents. J Am Acad Child Ado-
4. KOVACS M, OBROSKY D, GATSONIS C, RICHARDS C.
lesc Psychiatry 1999; 38: 513-516.
First-episode major depressive and dysthymic disorder
17. DIELTIENS K. Ik ben nummer dertien. Hasselt: Clavis, 2004.
in childhood: clinical and sociodemographic factors in
18. JAYSON D, WOOD A, KROLL L, FRASER J, HARRINGTON R.
recovery. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;
Which depressed patients respond to cognitive-behavioral
treatment? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;
5. KOVACS M. Presentation and course of major depres-
sive disorder during childhood and later years of the
19. TAMPLIN A, GOODYER IM, HERBERT. Family functioning
life span. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35:
and parental general health in families of adolescents with
major depressive disorders. J Affect Disord 1998; 48: 1-13.
6. HARRINGTON R, WHITTAKER J, SHOEBRIDGE P. Psyho-
20. BEARDSLEE WR, WRIGHT E, ROTHBERG P, SALT P, VER-
logical treatment of depression in children and adoles-
SAGE E. Response of families to two preventive interven-
cents. A review of treatment research. Br J Psychiatry
tion strategies: long-term differences in behavior and
attitude change. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
7. KUTCHER S. Practitioner review: the pharmacotherapy
of adolescent depression. J Child Psychol Psychiatry
21. GOODYER IM, HERBERT J, TAMPLIN A, SECHER SM,
PEARSON J. Short-term outcome of major depression. II.
8. PARK RJ, GOODYER IM. Clinical guidelines for depressive
Life events, family dysfunction, and friendschip difficul-
disorders in childhood. Eur Child Adolesc Psychiatry
ties as predictors of persistent disorders. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 474-480.
9. Withdrawing patients from antidepressants. Drug Ther
22. MUFSON L, DORTA KP, WICKRAMARATNE P, NOMURA Y,
OLFSON M, WEISSMAN MM. A randomized effective-
10. NUTT D, BELL C, POTOKAR J. Depression, anxiety and
ness trial of interpersonal psychotherapy for depressed
the mixed conditions. London: Martin Dunitz Ltd, 1997.
adolescents. Arch Gen Psychiatry 2004; 61: 577-584.
11. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Infor-
23. MARCH J, SILVA S, PETRYCKI S, et al. Fluoxetine, cogni-
matie. Waarschuwing in verband met antidepressiva bij
tive-behavioral therapy, and their combination for ado-
kinderen. Folia Pharmacotherapeutica 2004; 31: 7-8.
lescents with depression. Treatment for adolescents with
12. WHITTINGTON CJ, KENDALL T, FONAGY P, CORTRELL D,
depression study (TADS) randomized controlled trial.
COTGROVE A, BODDINGTON E. Selective serotonin reup-
take inhibitors in childhood depression: systematic review
24. HAMILTON MS, OPLER LA. Akathisia, suicidality, and
of published versus unpublished data. Lancet 2004; 363:
fluoxetine. J Clin Psychiatry 1992; 53: 401-406.
25. GLASS RM. Treatment of adolescents with major depres-
13. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informa-
sion: contributions of a major trial. JAMA 2004; 292:
tie. Gebruik van antidepressiva bij kinderen en adoles-
Short report Homeopathy service in a National Health Service community menopause clinic: audit of clinical outcomes School of Health and Related Research, University of Sheffield, Sheffield, UKsubstances. These doses (usually in tablet form) are Sheffield’s National Health Service community menopause individually prescribed according to the principle of ‘like clinic has run a