H&w 07 07.indb

Chavannes NH, Kaper J, Frijling BD, Van der Laan hoge dosis nicotine als rustgevend. De wer- JR, Jansen PWM, Guerrouj S, Drenthen AJM, Bax king van nicotine op het beloningssysteem lever, wat leidt tot een versnelde metaboli- W, Wind LA. Huisarts Wet 2007:50(7):306-14. is vergelijkbaar met die van middelen als Inleiding
Nicotineafhankelijkheid of tabaksverslaving is als aandoening opgenomen in de ICD-10 aantal sigaretten en aan het aantal jaren dat geeft richtlijnen voor diagnostiek en beleid men gerookt heeft. Van deze twee factoren om rokers op een effectieve manier te advi- drag wordt veroorzaakt door de behoefte de heeft het aantal jaren de meeste invloed.4 seren en te begeleiden bij het stoppen met nicotineconcentratie op het gewenste peil Deze aantallen worden in de literatuur vaak te houden vanwege de prettige bijeffecten. vastgelegd in pakjaren.10 Tabaksrook is niet Een ander deel wordt veroorzaakt door de alleen schadelijk voor de roker. Ook meero- meebrengt te verminderen of te voorkomen, hinderlijke neveneffecten van ontwenning. ken (passief roken) brengt gezondheidsrisi- en daarmee de levensduur te verlengen en co’s met zich mee (zie Epidemiologie).
de kwaliteit van leven van de patiënt en gerapporteerd zijn: prikkelbaarheid, onge- duld, rusteloosheid, snakken naar een siga- Motivatie en stoppen-met-rokenbehandeling
De schadelijke effecten van roken vormen ret, slechte concentratie, slapeloosheid, De belangrijkste redenen voor volwassenen een breed maatschappelijk gezondheidspro- hoofdpijn, grotere eetlust en gewichtstoe- bleem. De patiënt is uiteindelijk zelf verant- woordelijk voor zijn rookgedrag, maar het twee tot twaalf uur na de laatste inname, gezondheidsklachten (15%), achteruitgang is de taak van hulpverleners in de gezond- met een piek na één tot drie dagen, en ze in conditie (10%) en dat de partner stopt heidszorg om hem te begeleiden als hij wil (19%). Voor jongeren zijn gezondheidsrede- stoppen met roken. Aangezien jaarlijks 70% nen minder van belang (22%), zij stoppen van de Nederlanders de huisarts bezoekt, is (craving) houdt echter veel langer aan en is vooral omdat ze roken niet lekker meer vin- de huisartsenpraktijk de uitgelezen plaats moeilijk te doorbreken.6 Ook sociale facto- ren kunnen het moeilijk maken met roken te De motivatie van de roker is bepalend voor De huisarts brengt de rookstatus in kaart, stoppen, houden het rookgedrag in stand of adviseert rokers te stoppen en biedt hen een stoppen-met-rokeninterventie aan. Met De mate van nicotineafhankelijkheid wordt der is, is de kans groter dat hij ook daad- deze aanpak zijn stoppercentages van circa vooral bepaald door het aantal sigaretten werkelijk stopt met roken. Deze standaard 20% te behalen. Bij een aantal aan roken dat iemand rookt en of iemand kort na het ontwaken een sigaret opsteekt. Deze twee veerde rokers, overwegers en ongemotiveer- en hart- en vaatzoekten, heeft stoppen met factoren zijn van belang voor het advies de rokers.12 Gemotiveerde rokers zijn rokers roken meer effect dan een medicamenteuze van de huisarts over ondersteuning van het die op dit moment of op korte termijn willen behandeling.2 Op deze manier kunnen huis- stoppen met roken. Overwegers zijn rokers artsen dus een belangrijke bijdrage leveren die in de toekomst wel graag zouden willen aan het verminderen en voorkomen van aan Schadelijke effecten van tabaksrook
roken gerelateerde gezondheidsproblemen, nen voor zich uitschuiven. Ongemotiveerde zowel individueel als op maatschappelijk halingsziekten, kanker, hart- en vaatziekten rokers zijn rokers die ondanks de steun en De standaard sluit aan bij de multidiscipli- Blootstelling aan tabaksrook zorgt voor een gemotiveerd zijn te stoppen met roken.
naire richtlijn tabaksverslaving die het CBO heeft opgesteld die bewerkt is voor gebruik trale en perifere luchtwegen, met als gevolg in de huisartsenpraktijk en bouwt voort op bronchusobstructie. De polycyclische aro- Kernboodschappen
strategie Stoppen met roken voor de Huis- zijn carcinogeen; ze kunnen mutaties van genen in epitheelcellen veroorzaken waar- – Onderscheid rokers in degenen die gemo- Achtergronden
diovasculaire schade ontstaat vooral door- Nicotineafhankelijkheid
dat bloeddruk, hartslag en coronaire door- stroming toenemen. Daarnaast ontstaat er nicotine bevat. Nicotine stimuleert de ace- perifere vasoconstrictie. De doorbloeding – Het is belangrijk ‘het ijzer te smeden als van de extremiteiten neemt af, evenals die het heet is’, dat wil zeggen rokers die het centrale zenuwstelsel, waardoor dopa- van de nieren en het colon. Roken stimuleert gemotiveerd zijn om te stoppen intensief activeert het beloningscentrum in de herse- de zuurproductie in de maag en doet tonus nen, waardoor de roker genot ervaart. Adre- en motiliteit van het colon toenemen. De naline heeft een oppeppend effect. Rokers polycyclische aromatische koolwaterstoffen tiline of bupropion vindt plaats in overleg ervaren een lage dosis nicotine als stimu- verhoogde kans op insulineresistentie en H u i s a r t s & W e t e n s c h a p ties en naar groepen van patiënten bij wie Figuur 1 Stroomdiagram diagnostiek en beleid eerste spreekuurbezoek Vraag naar de rookstatus van de patiënt: Anamnese
Zie figuur 1 voor het stroomdiagram eerste spreekuurbezoek.
Vraag aan spreekuurbezoekers bij wie u het rookgedrag in kaart wilt gaan brengen naar de rookstatus: ‘Rookt u?’ (ja – gestopt – nee).
– Roker: leg dit vast in het dossier. Vraag: ‘Hoe denkt u over stoppen met roken?’ Beoordeel of iemand gemotiveerd is te stoppen, overweegt te stoppen of ongemoti-veerd is te stoppen met roken. Leg ook dit Adviseer te stoppen met roken (boodschap duidelijk, sterk, op de patiënt afgestemd) – Gestopt: leg dit vast in het dossier.
– Nooit gerookt: leg dit vast in het dossier.
Vertel dat de praktijk ondersteuning kan bieden in de vorm van Inbreng van de patiënt
De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstan- digheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate Epidemiologie
Van de Nederlandse bevolking rookt 28%.8 In 2004 overleden bijna 20.000 mensen aan Afweging door de huisarts
de gevolgen van roken.8 Tabaksgebruik is Richtlijnen diagnostiek
Het persoonlijk inzicht van de huisarts is de belangrijkste enkelvoudige oorzaak van Breng de rookstatus in kaart van patiënten uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk ziekte en sterfte, en verantwoordelijk voor die zelf om ondersteuning vragen bij stop- naar schatting 21% van de verloren levens- ren in de concrete situatie zal beredeneerd jaren. Ziekte en sterfte door tabaksgebruik bij wie stoppen met roken extra van belang afwijken van het hierna beschreven beleid worden vooral veroorzaakt door longkanker, is. Voor een aantal patiëntengroepen is dat kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te funge- in de leeftijdsgroep 25 tot 54 jaar. In deze – patiënten die bij de dokter komen met leeftijdscategorie rookt ongeveer 35% van Delegeren van taken
NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor ouderen is het percentage beduidend lager, huisartsen. Dit betekent niet dat de huis- verhoogd risico op HVZ zoals bij diabetes arts alle genoemde taken persoonlijk moet Voor een deel komt dit doordat rokers eer- der overlijden, maar het heeft ook te maken – ouders van kinderen met astma en recidi- gedelegeerd aan de praktijkassistente, prak- met het feit dat mensen op latere leeftijd tijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, minder snel beginnen en vaker stoppen met mits zij worden ondersteund door duidelij- ke werkafspraken waarin wordt vastgelegd Niet alleen rokers lopen een verhoogd risico in welke situaties de huisarts moet worden aan de gevolgen van het roken te overlijden. – patiënten bij wie recent een aan roken geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden hart- en vaatziekten (HVZ) te krijgen. Daar- De huisarts kan het in kaart brengen van de daarvoor geen concrete aanbevelingen.
rookstatus uitbreiden naar geschikte situa- H u i s a r t s & W e t e n s c h a p Evaluatie
Intensieve ondersteunende interventie
Afhankelijk van de rookstatus en de moti- – Vraag hoeveel sigaretten de roker gemiddeld per dag rookt en of hij de eerste sigaret door- vatie wordt de patiënt ingedeeld in een van gaans binnen dertig minuten na het ontwaken opsteekt. Het roken van tien of meer sigaret- ten per dag is een reden om de stoppoging te ondersteunen met medicatie, zoals nicotine- – roker (gemotiveerd – overweger – onge- vervangende middelen (NVM). Iemand die meer dan twintig sigaretten per dag rookt en de eerste sigaret binnen dertig minuten na het ontwaken opsteekt, is sterk nicotineafhankelijk. Een hoge dosis NVM is dan waarschijnlijk effectiever dan een lage dosis.
– Evalueer eerdere mislukte stoppogingen, inventariseer waarom die mislukten en bespreek Richtlijnen beleid
– Stel vast wat de moeilijke momenten zullen zijn, hoe de roker een moeilijk moment kan Niet-medicamenteus beleid eerste spreekuurbe-
herkennen en hoe hij kan anticiperen op deze moeilijke momenten: Ontwenningsverschijnselen: geef zo nodig medicamenteuze ondersteuning.
De huisarts geeft alle rokers het advies te – Angst om te falen of dalende motivatie: benadruk dat dit een gewone reactie is en raad de patiënt stoppen met roken. Dit is effectief geble- aan om zichzelf te belonen. Raad tijdelijk tabaksgebruik af en benadruk dat opnieuw begin- ken en kost weinig tijd.19 Breng dit advies nen (al is het maar één sigaret) het alleen maar lastiger maakt om te stoppen.
op een duidelijke, sterke en op de persoon Gewichtstoename: benadruk het belang van een goede eetgewoonten, ontmoedig strikte dië- afgestemde manier; benadruk het belang van ten en stimuleer extra lichamelijke activiteit. Vertel dat enige gewichtstoename normaal het stoppen met roken voor de toekomstige is, maar vertel dat het gewicht na een tijdje stabiel blijft. Bied ondersteuning aan.
gezondheid en leg waar mogelijk een relatie Gebrek aan sociale steun: maak afspraken voor follow-up (eventueel telefonisch). Probeer in met ziekten, risicofactoren of klachten die op de eigen omgeving steun te vinden en bied vanuit de praktijk ondersteuning aan.
dat moment bij de patiënt aanwezig zijn.
– Genot van tabak: plaats hier andere dingen tegenover. Maak samen met de roker een stop- roker, wat de praktijk aan ondersteuning kan – Spreek een stopdatum af: adviseer helemaal te stoppen, zelfs geen halve sigaret.
bieden en bied zo nodig een vervolgcontact – Laat de roker sociale steun van anderen regelen: vertel het iedereen, probeer partners vervolgafspraak voor een intensieve onder- – Vraag partners, ouders en collega’s om steun bij de stoppoging.
steunende interventie (zie kader Intensieve – Verwijder tabaksproducten van plaatsen waar de roker komt.
ondersteunende interventie) en bied overwegers – Spreek af op welke manier de roker kan anticiperen op moeilijke momenten.
in een vervolgconsult een korte motivatie- – Adviseer op de persoon afgestemde medicamenteuze ondersteuning als de roker meer verhogende interventie aan (zie kader korte dan tien sigaretten per dag rookt en leg uit waarom dit de kans op stoppen verhoogt. motivatieverhogende interventie). Spreek tegen- Evalueer het effect van de medicatie.
over de gestopte roker uw waardering uit – Plan (eventueel telefonische) follow-upcontacten: het eerste follow-upcontact binnen een week na de stopdatum, het tweede binnen een maand, het derde drie maanden na de stop- tiveerde rokers toestemming om in een vol- datum, het vierde na een halfjaar (afgestemd op de behoefte van de patiënt).
gend consult terug te komen op de rooksta- – Acties in follow-up: vier het succes. Als de patiënt toch gerookt heeft, evalueer dan waarom tus en de motivatie (zie figuur 1).
en probeer diens commitment te krijgen om helemaal te stoppen; terugvallen kan als een leermoment worden gezien. Bespreek de moeilijke momenten en anticipeer hierop. Evalueer farmacotherapie en overweeg intensievere behandeling.
Bied voorlichtingsmateriaal aan naar behoef-te. Er zijn verschillende producten beschik-baar.
interventie aan (zie kader Korte motivatieverho- NHG-Patiëntenbrieven zijn gebaseerd op de roken.20 Geadviseerd wordt bij gemotiveer- standaard en bevatten informatie over hulp de rokers het ijzer te smeden als het heet is en hen de meest effectieve interventie aan Medicamenteuze behandeling
te bieden. Deze bestaat uit een intensieve Medicamenteus beleid bij gemotiveerde rokers pen met roken is er de NHG-Patiëntenbrief Stoppen met roken. Voor overwegers is er de tie21 (zie kader Intensieve ondersteunende inter- nortriptyline en bupropion zijn ongeveer NHG-Patiëntenbrief Overwegen van stoppen ventie), die bij personen die tien of meer even effectief bij stoppen met roken. Gezien met roken. Voor de gestopte roker is er de sigaretten per dag gebruiken gecombineerd de vergelijkbare effectiviteit en de geringere NHG-Patiëntenbrief Volhouden van stoppen bijwerkingen en contra-indicaties zijn NVM met roken. De NHG-Patiëntenbrieven zijn te (NVM), nortriptyline of bupropion.22,23 De de eerste keus. Nortriptyline of bupropion vinden op de NHG-website (http://www.nhg.
interventie is op de persoon afgestemd en bestaat uit ten minste vier consulten van gelijkwaardig en komen in aanmerking als de patiënt daar expliciet om vraagt of als lijkheden kunt u verwijzen naar STIVORO, maanden. Afhankelijk van de ernst van de het expertisecentrum voor tabakspreventie verslaving en de behoefte van de patiënt en tabakshulpverlening (http://www.stivoro.
wordt de contacttijd verlengd en/of het aan- ondersteunende interventie medicamen-teuze ondersteuning toe te voegen als de Niet-medicamenteus vervolgbeleid
Korte motivatieverhogende interventie bij overwegers patiënt meer dan tien sigaretten per dag Intensieve ondersteunende interventie bij gemoti- Bied rokers die overwegen te stoppen met tien sigaretten per dag gebruiken, kunnen Van alle rokers is 7% op een willekeurig aan toe zijn, een korte motivatieverhogende H u i s a r t s & W e t e n s c h a p Korte motivatieverhogende interventie
voor volwassenen. Leg een stopdatum vast – Vraag naar de voordelen van het roken.
– Vertel waarom het juist voor deze persoon relevant is om te stoppen, maak het zo persoon- ling duurt zeven tot twaalf weken. Geleidelijk lijk mogelijk (zie ook kader Intensieve ondersteunende interventie).
afbouwen van de inneming is bij deze (rela- – Praat met de roker over de risico’s die hij loopt: benadruk dat het roken van lightsigaretten tief lage) dosering niet nodig (zie tabel 1).
de risico’s niet wegneemt. Risico’s zijn bijvoorbeeld impotentie, astma en schade tijdens Bupropion is ongeveer even effectief als zwangerschap. Langetermijnrisico’s zijn bijvoorbeeld HVZ, COPD en kanker. Bespreek ook de nortriptyline; het doet de kans om te stop- risico’s voor de omgeving, zoals het risico voor de kinderen en de gevolgen van meeroken.
– Vertel over de voordelen van stoppen met roken. Maak ook dit persoonlijk: betere gezond- behandeling met bupropion terwijl de pa - heid, geld, eten smaakt beter, geur en reuk verbeteren, je voelt je fysiek beter, het is een goed tiënt nog rookt. Leg een stopdatum vast voorbeeld voor de kinderen, het is goed voor de huid.
– Vraag de roker naar mogelijke barrières voor het stoppen met roken. En wijs de roker op de dosering bij ouderen is de helft van die bij behandelings- en ondersteuningsmogelijkheden: volwassenen. De behandelingsduur is zeven – Ontwenningsverschijnselen: ondersteuning met medicatie zoals NVM.
– Angst om te falen of dalende motivatie: benadruk dat dit een gewone reactie is en dat Laat bupropion niet voor het slapen inne- – Gewichtstoename: benadruk het belang van goede eetgewoonten, ontmoedig strikte dië- ten en stimuleer extra lichamelijke activiteit. Vertel dat enige gewichtstoename normaal is, maar dat het gewicht na een tijdje stabiel blijft. Bied ondersteuning aan.
– Gebrek aan sociale steun: maak afspraken voor follow-up (eventueel telefonisch). Stimu- leer in de eigen omgeving steun te vinden en bied vanuit de praktijk ondersteuning aan.
worden niet geadviseerd. Het gebruik van – Genot van tabak: plaats hier andere dingen tegenover.
varenicline wordt vooralsnog niet aanbevo-len omdat het middel tot dusverre alleen is zij dat wensen. Afhankelijk van de mate van tief gebleken: de kans om te stoppen neemt nicotineafhankelijkheid, de behoefte van de toe tot 17% ten opzichte van 7% bij gebruik de effecten op de lange termijn nog ondui- patiënt en eventuele contra-indicaties is er van placebo (NNT = 10).27 Nortriptyline is in de mogelijkheid om één middel of een com- deze standaard – die daarmee aansluit bij binatie van middelen, aan te bieden (zie de multidisciplinaire richtlijn – opgenomen Consultatie/verwijzing
tabel 1). Nortryptiline en bupropion kunnen Als het voor de huisarts niet mogelijk is een eventueel in combinatie met NVM gebruikt de kosten laag zijn en vergoed worden, en de bijwerkingen en contra-indicaties bekend den, wordt geadviseerd de patiënt te ver- zijn. Wel moet de huisarts met de patiënt Eerste keus: nicotinevervangende middelen bespreken dat nortriptyline niet voor stop- instantie biedt verschillende stoppen-met- NVM zijn verkrijgbaar als kauwgom, pleis- pen met roken geregistreerd is. Een recent rokenprogramma’s aan zoals ‘Advies op ter, sublinguale tablet en zuigtablet. Bij myocardinfarct geldt als contra-indicatie. Maat’, telefonische coaching en de training patiënten die per dag 10 sigaretten of meer Voor ouderen en adolescenten bedraagt de ‘Pakje Kans’ (op regionaal niveau via de roken, verhogen ze de kans op stoppen op begindosering een derde tot de helft van die GG&GD of thuiszorg).30 Ook lokaal worden lange termijn met 1,5 tot 2 keer tot circa 17% (NNT=14).25 De keuze kan worden gebaseerd op persoonlijke voorkeur. Bij een sterke nicotineafhankelijkheid (meer dan Voor aanvang met het middel het roken staken. De hoogte van de 20 sigaretten per dag en eerste sigaret bin- dosering is afhankelijk van de mate van nicotineafhankelijkheid, bij nen 30 minuten na ontwaken) is een hogere grote afhankelijkheid is een hoge startdosering effectiever.
dosis NVM effectiever dan een lage dosis. Verkrijgbaar in verschillende smaken. Zo nodig 2-4 mg innemen, maximaal 50-60 mg/dag, 3 maanden, daarna afbouwen volgens bijsluiter. Maximale duur 0,5-1 jaar.
en kunnen ook gegeven worden aan rokers met aangetoonde HVZ en jongeren. NVM Eén pleister van 15 mg per dag (van 16 uur, ’s nachts verwijderen) bij zwangeren lijken minder schadelijk dan of 14-21 mg per etmaal. Elke dag op een nieuwe plek, 4-6 weken, afbouwen volgens bijsluiter, maximaal 3 maanden.
roken tijdens de zwangerschap.26 Een recent myocardinfarct, instabiele angina pectoris, Sublinguale Zo nodig elke 1-2 uur 1 tablet van 2 mg. Maximaal 30 tabletten per ernstige aritmieën en een recent CVA gel- dag, 2-3 maanden, afbouwen volgens bijsluiter.
den als contra-indicaties. Voor aanvang van Zo nodig elke 1-2 uur 1 tablet van 1 mg, maximaal 25 tabletten per de behandeling dient het roken volledig te dag, maximaal 3 maanden, afbouwen volgens bijsluiter.
worden gestaakt (zie tabel 1). NVM zijn ook Starten als de patiënt nog rookt. Spreek stopdatum af in 2e week. zonder recept verkrijgbaar en worden niet Begindosering 150 mg 1 dd gedurende 6 dagen, ’s morgens innemen; daarna 150 mg 2 dd (interval 8 uur). Bij verminderde lever- of nierfunctie en bij ouderen 150 mg 1 dd. De behandelduur is 7-9 weken. Nadien de dosering afbouwen.
Tweede keus: nortriptyline of bupropionNortriptyline is een tricyclisch antidepressi- Start als de patiënt nog rookt met 25 mg 1 dd. Na 3 dagen 50 mg 1 dd, na weer 3 dagen 75 mg 1 dd. Op dag 7 of 8 stoppen met roken. vum en sinds 1963 op de markt als middel Gedurende 6 tot 12 weken 75 mg 1 dd , daarna stoppen. Afbouwen tegen depressie. Het is niet geregistreerd is niet noodzakelijk. Bij ouderen en adolescenten circa de helft van de dosering voor volwassenen (dus opbouwen met stappen van 10 mg tot als middel voor stoppen met roken, maar in een dosering van 75 mg per dag wel effec- H u i s a r t s & W e t e n s c h a p (via de GG&GD) diverse programma’s aan- Figuur 2 Longfunctieverlies bij COPD-patiënten die al dan niet stoppen met roken geboden. Ernstig verslaafde rokers kunnen bij instellingen voor verslavingszorg terecht. Op de afdelingen cardiologie en longziekten in ziekenhuizen zijn minimale interventie- strategieën in gebruik, respectievelijk de Randvoorwaarden voor implementatie
Om een niet-medicamenteus stoppen-met-rokenbeleid in de huisartsenpraktijk te kun- nen realiseren, adviseert deze standaard werkers, zoals praktijkondersteuners, prak- tijkverpleegkundigen of praktijkassistentes en uitvoering ervan. Naarmate de huisart-senpraktijk beschikt over voldoende speci- gebrek aan tijd, moeite om de werkwijze te veran-deren, het ontbreken van een fi nanciële vergoe- aal geïnstrueerd personeel kan zij de imple- ding, onvoldoende kennis en vaardigheden van de assistent en moeilijk kunnen motiveren van Ongevraagd ter sprake brengen van roken door Totstandkoming
Uit een TNS-NIPO-enquête onder 1124 Nederlan- In april 2006 begon een werkgroep met het schrij- ders blijkt dat 84% van de bevolking het accep- ven van de NHG-Standaard Stoppen met roken. tabel vindt als de huisarts, zonder dat de patiënt Hoewel tabaksrook honderden stoffen bevat, is De werkgroep bestond uit de volgende leden: erom vraagt, stoppen met roken aan de orde stelt het duidelijk dat de nicotine verantwoordelijk is W. Bax, huisarts te Bergambacht, dr. N.H. Chavan- voor de opwekkende en verslavende werking van nes, huisarts-onderzoeker te Rotterdam, dr. A.J.M. roken [Knol 2005]. Nicotine stimuleert de ace- Drenthen, senior wetenschappelijk medewerker tylcholinereceptoren in het centrale en perifere van de sectie Preventie en Patiëntenvoorlichting zenuwstelsel, wat leidt tot een verhoging van de van het NHG, dr. B.D. Frijling, huisarts te Rhenen, Zoals fi guur 2 illustreert, is het voor de long- afgifte van neurotransmitters als acetylcholine, S. Guerrouj, praktijkondersteuner, P.W.M. Jansen, functie altijd zinvol om te stoppen met roken. (nor)adrenaline, dopamine en serotonine. De huisarts te Nijmegen, dr. J. Kaper, onderzoeker aan De fi guur, uit de Amerikaanse Lung Health acute effecten van nicotine op de hogere hersen- de Universiteit Maastricht, en J.R. van der Laan, Study [Kanner 2001], toont in rood de aantallen functies zijn complex. In lagere doses is nicotine huisarts te Utrecht. De werkgroep werd begeleid patiënten die doorrookten, in wit de stoppers. opwekkend. Bij proefdieren leidt nicotine door- door L.A. Wind, huisarts en wetenschappelijk Er bestaat een duidelijke dosisresponsrelatie: gaans tot activering van het gedrag. Een hoge medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling naarmate iemand meer rookt, daalt de long- dosis geeft versuffi ng. Rokers geven zelf ook aan functie sneller, althans bij degenen die daarvoor dat een hogere dosis nicotine spanning weg- Van de werkgroepleden verklaarde J. Kaper in het gevoelig zijn. Bij patiënten met licht tot matig neemt. EEG-registraties lijken deze bevindingen recente verleden onderzoek te hebben verricht COPD die blijven roken, daalt het FEV jaarlijks te bevestigen [Knol 2005]. De gevoeligheid van naar de effectiviteit van varenicline en nicotine- met gemiddeld 62 ml, versus 31 ml bij diegenen de nicotinereceptor kan snel afnemen (desensi- pleisters waarvoor subsidie verkregen was van de die defi nitief stoppen. Dit laatste valt binnen tisatie). Er zijn aanwijzingen dat dit reeds na het firma Pfizer. De overige leden van de werkgroep de fysiologische grenzen van longfunctieverlies roken van één sigaret het geval is [Pidoplichko meldden geen belangenverstrengeling.
1997]. Bovendien neemt het aantal nicotinerecep- In februari 2007 werd dit ontwerp voor commen- toren in de hersenen snel toe bij toediening van taar naar vijftig at random gekozen huisartsen nicotine. Het rookgedrag van volwassenen wordt uit het NHG-ledenbestand gestuurd. Er werden De Minimale Interventiestrategie Stoppen met voor een groot deel verklaard door de behoefte zestien commentaarformulieren teruggestuurd. een gewenst niveau van nicotine-inname in stand Daarnaast ontving de werkgroep commentaar op De Minimale Interventiestrategie Stoppen met te houden als reactie op verlaagde nicotineren- de conceptstandaard van een aantal referenten, te roken voor de Huisartsenpraktijk (H-MIS) is een dementen, hetgeen leidt tot compenserend roken weten I. Stevens van STIVORO, P.G Tromp-Beelen, in 1994 speciaal voor de Nederlandse huisartsen- om ontwenningsverschijnselen tegen te gaan huisarts en verslavingsarts in Amsterdam, H. van praktijk ontwikkelde kortdurende interventie ter [Russel 1990]. Roken leidt hierdoor al snel tot Rens, huisarts te Beek, dr. I. Smeele, huisarts te ondersteuning van stoppen met roken. De H-MIS lichamelijke en psychische afhankelijkheid. Nico- Eindhoven en coördinator van de COPD & Astma kan worden toegepast door zowel huisarts als tine heeft dezelfde effecten op het dopaminesy- Huisarts Adviesgroep (CAHAG), dr. G. Thijs, huis- praktijkondersteuner. In zes stappen, verdeeld steem in de hersenen als andere psychoactieve arts en projectmedewerker Preventie van Domus over twee tot drie consulten, worden het motivatie- middelen. De kans op verslaving is bij nicotine Medica in België, A. Brand en J. Hekman, beiden niveau en de nicotineafhankelijkheid vastgesteld echter groter dan bij cocaïne, amfetamine en huisarts en lid van de NHG-Adviesraad Stan- en barrières besproken, wordt een stopdatum alcohol, mogelijk door de snelle desensitisatie en daarden, J. Luinenberg, apotheker namens het afgesproken, farmacotherapie geadviseerd en een toename van het aantal nicotinereceptoren in de Geneesmiddel Informatie Centrum KNMP/WINAp, zelfhulpgids en follow-upconsult aangeboden. Uit A.C. van Loenen, klinisch farmacoloog en hoofd- een RCT onder 530 patiënten uit 22 huisartsen- Het roken van nicotine zorgt voor cardiovasculaire redacteur van het Farmacotherapeutisch Kompas, C. praktijken bleek de OR voor zelfgerapporteerde effecten. Centraal zorgt het voor stijging van de van Weel, hoogleraar huisartsgeneeskunde te continue abstinentie na 6 en 12 maanden 3,04 bloeddruk en hartslag, perifeer voor vasoconstric- Nijmegen en J.W.W. Coebergh, epidemioloog van (95%-BI 1,7-5,6), met een absoluut verschil van tie [Knol 2005]. De doorbloeding van de extremi- het Integraal Kankercentrum Zuid te Eindhoven. 5,1% tussen de interventie- en de controlegroep teiten neemt af, evenals de doorbloeding van de Vermelding als referent betekent overigens niet en een positief effect in de interventiegroep van nieren en het colon. [Bornmyr 1991; Srivastava dat de referent de standaard inhoudelijk op elk 8,2%. In de interventiegroep kreeg 9,3% van de 1990]. Niet alleen de nicotine in sigarettenrook rokers NVM naast de consulten [Pieterse 2001].
is schadelijk voor hart en vaten. Ook de poly- In april 2007 werd de conceptstandaard geautori- Uit een pilotproject op het gebied van program- cyclische aromatische koolwaterstoffen (PAK’s) seerd door de NHG-Autorisatiecommissie.
matische preventie van hart- en vaatziekten, in sigarettenrook zijn schadelijk vanwege hun De totstandkoming van deze standaard werd uitgevoerd van 1998 tot 2000 onder duizend carcinogene werking. Er is een positieve correlatie mede mogelijk dankzij een subsidie van het Part- Nederlandse huisartsen, bleek dat niet meer dan gevonden tussen het aantal gerookte sigaretten 30% van de huisartsen de H-MIS gebruikt [Frijling en de hoeveelheid DNA-adducts in weefsel, PAK’s 2004]. Belemmerende factoren zijn: angst dat het gebonden aan DNA. In tumorweefsel worden de relatie met de patiënt schaadt (deze veronder- signifi cant meer DNA-adducts aangetroffen dan stelling wordt niet door onderzoek ondersteund), in gezond weefsel [Srivastrada 1990]. Daarnaast H u i s a r t s & W e t e n s c h a p zorgen de PAK’s voor enzyminductie in de lever, sche afhankelijkheid van nicotine (craving) houdt met als mogelijk gevolg beïnvloeding van genees- echter veel langer aan en is moeilijk te doorbre- middelconcentraties in plasma. Tot deze midde- ken. Ook na jarenlange onthouding kan de voor- Genoemde cijfers zijn afkomstig van een onder- len behoren bijvoorbeeld paracetamol (zie NHG- malige roker (bijvoorbeeld bij stress) weer snel in zoek van TNS-NIPO waarin 19.344 Nederlanders Standpunt Paracetamol), theofylline, TCA’s, SSRI’s de oude gewoonte vervallen [Knol 2005].
van 15 jaar en ouder zijn ondervraagd over hun en antipsychotica [Knol 2005]. De schade die roken aanricht is gerelateerd aan zowel het aantal gewichtstoename. De gemiddelde gewichtstoe- gerookte sigaretten als het aantal jaren dat men name verschilt sterk in individuele onderzoeken. gerookt heeft, maar van deze factoren heeft de Reviews rapporteren gemiddelden tussen de 2,5 Mate van motivatie voor stoppen met roken duur van het roken de meeste invloed [Doll 1994].
en de 6 kilo; mogelijk is de hoogste schatting juister dan de lagere [Peters 2005].
De stoppen-met-rokenbehandeling is gebaseerd De hinderlijke neveneffecten van nicotineontwen- op reeds bestaande en onderzochte modellen ning zijn een belangrijke oorzaak van het misluk- van gedragsverandering waarin het motivatie- Tabaksverslaving is opgenomen in de Interna- ken van vele pogingen om te stoppen.
niveau van de roker een belangrijke rol speelt. tional Classifi cation of Diseases (ICD-10) [WHO Deze modellen zijn het transtheoretische stages 1992]. Ook in de DSM-IV is nicotineafhankelijk- of change-model van Prochaska en Diclemente en heid als stoornis opgenomen. De DSM-IV han- het catastrofemodel voor gedragsverandering.
teert de volgende criteria voor afhankelijkheid De mate van nicotineafhankelijkheid wordt Uit onderzoek blijkt dat de motivatie van de roker van een middel [American Psychiatric Associa- bepaald door een aantal factoren. Hiervan zijn de medebepalend is voor het succes van de inter- hoeveelheid sigaretten die iemand rookt en de ventie. Het stages of change-model onderscheidt Problematisch gebruik van een middel met kli- tijdsduur waarbinnen iemand na het ontwaken vijf motivatiestadia: vooroverwegen, overwegen, nisch belangrijke gevolgen, blijkend uit drie (of een sigaret opsteekt de belangrijkste. Als maat voorbereiden, uitvoeren en volhouden [Prochas- meer) van de volgende verschijnselen die zich op voor nicotineafhankelijkheid wordt aangehouden ka 1997]. De stoppen-met-rokeninterventies die enig moment gedurende dezelfde twaalf maan- tien of meer sigaretten per dag of de eerste siga- hierop zijn gebaseerd gaan uit van het idee dat ret binnen dertig minuten na het opstaan [Fiore het effectiever is aan te sluiten bij het motivatie- 1 Tolerantie: (a) de behoefte aan steeds meer stadium van de roker dan een algemene interven- van het middel om het gewenste effect te tie te doen. Uit een review van 23 RCT’s blijkt dat bereiken, of (b) een duidelijk verminderd er beperkt bewijs is voor dit model als het gaat effect bij voortgezet gebruik van dezelfde Sterfte door acht aan roken gerelateerde aan- om interventies op het gebied van stoppen met doeningen in 2004 (volwassenen van 20 jaar en 2 Onthouding, zoals blijkt uit: (a) het voor het Een cross-sectionele survey onder 918 rokers en middel karakteristieke onthoudingssyndroom Deze cijfers zijn berekend met het Chronische 996 niet-rokers laat zien dat rokers die ongepland of (b) hetzelfde middel wordt gebruikt om Ziekten Model (CZM) van het RIVM (tabel 2). het besluit nemen te stoppen, meer kans van onthoudingsverschijnselen te vermijden.
Het CZM is een dynamisch populatiemodel dat slagen hebben. Dit past in de catastrofetheorie 3 Gebruik in grotere hoeveelheden of gedu- voor 71 aandoeningen het effect berekent van van verslaving, die West heeft geformuleerd in ongezond gedrag op de levensloop: het schat de een review [West 2006]. In deze theorie groeit de 4 Aanhoudende wens of niet-succesvolle pogin- effecten van veranderingen in het vóórkomen van intentie om te stoppen met roken vanuit over- gen het gebruik van het middel te verminde- risicofactoren (onder andere roken en overge- tuigingen, ervaringen en de situatie waarin de wicht) op het vóórkomen van chronische ziekten roker zich op dat moment bevindt, dusdanig dat 5 Een groot deel van de tijd wordt besteed aan (onder andere hart- en vaatziekten, diabetes en op een gegeven moment zelfs een kleine trigger activiteiten die nodig zijn om aan het mid- diverse vormen van kanker) en de daaruit af te genoeg is om metterdaad te stoppen (catastrophic del te komen, het te gebruiken (bijvoorbeeld leiden sterfte in Nederland [STIVORO 2005; De change). West adviseert interventies te richten op kettingroken), of bij te komen van de gevolgen het verhogen van de intentie te stoppen, het sti- muleren van triggers en het onmiddellijk aanbie- 6 Belangrijke activiteiten worden gestopt of den van een behandeling op het moment dat een verminderd door het gebruik van het middel.
Aan roken gerelateerde ziekten en aandoenin- roker tot actie wil overgaan of zojuist is gestopt 7 Het gebruik van het middel wordt gecontinu- [West 2006]. Een ander onderzoek laat zien dat eerd ondanks de wetenschap dat er een hard- In de Verenigde Staten wordt van de aan roken 52% van de stoppogingen gerapporteerd worden nekkig of terugkerend lichamelijk of psychisch gerelateerde sterfte circa 31% veroorzaakt door als ongepland. Deze bevindingen suggereren dat probleem is dat waarschijnlijk veroorzaakt of HVZ, 28% door longkanker, 23% door COPD en stoppen-met-rokeninterventies meer aandacht astma, 8% door andere kanker dan longkanker, en zouden kunnen besteden aan de natuurlijke de resterende 10% door andere oorzaken [Cen- dynamiek die hoort bij de motivatie om te stop- ters for Disease Control and Prevention 2005]. Ontwenningsverschijnselen bij stoppen met Rokers hebben een 4 maal zo grote kans om aan Uit onderzoek blijkt dat een korte motivatiever- HVZ te overlijden als niet-rokers, en bij meer dan hogende interventie, gebaseerd op het model De meeste mensen zullen bij stoppen met roken 90% van de COPD-patiënten wordt deze aandoe- van de vijf R’s,24 effectief is ter verhoging van de onttrekkingsverschijnselen ervaren, veroorzaakt ning veroorzaakt door roken [US Department of motivatie [Fiore 2000; Colby 1998; Prochaska door de verminderde nicotineconcentratie in het Health and Human Services 2004]. Vergeleken 1991]. Gezien het geringe verschil in effectiviteit lichaam. Ontwenningsverschijnselen die kunnen met levenslange niet-rokers hebben rokende tussen een eenmalig advies en kortdurende moti- optreden, zijn dysfore of depressieve stemming, vrouwen 12 maal, en rokende mannen zelfs 22 vatieverhogende interventie bij ongemotiveer- slapeloosheid, prikkelbaarheid, angst, concen- maal meer kans om te sterven aan longkanker den, kiest de werkgroep ervoor ongemotiveerden tratieproblemen, rusteloosheid, verergering van alleen een stoppen-met-rokenadvies te geven.
psychiatrische comorbiditeit, vertraging van de Het bovenstaande verklaart tevens het onder- hartslag, toename van eetlust of gewicht, obsti- scheid tussen gemotiveerde rokers, overwegers patie en hyperreactiviteit van de luchtwegen. en ongemotiveerde rokers waar het gaat om de Symptomen ontstaan twee tot twaalf uur na Een pakjaar is het aantal jaren dat men heeft stoppen, met een piek na één tot drie dagen, en gerookt maal het aantal pakjes sigaretten per dag duren gemiddeld drie à vier weken. De psychi- Noot 13
Rokers in Nederland
Genoemde cijfers zijn afkomstig uit rapporten
van STIVORO [STIVORO 2005; STIVORO 2006].
Tabel 2 Totale sterfte en sterfte door roken in 2004 in Nederland Het relatieve risico voor niet-rokers die samenle- ven met een roker op longkanker is ongeveer 24% toegenomen. Geschat wordt dat in Nederland elk jaar tussen de 110 en 270 mensen sterven aan longkanker als gevolg van meeroken [Hackshaw 1997]. Door de blootstelling aan omgevingsta- baksrook neemt het risico op longkanker met circa 20% toe ten opzichte van mensen die niet aan tabaksrook worden blootgesteld [Gezond-heidsraad 2003; Knol 2005].
De kans op coronaire hartziekten ligt voor niet rokers die samenleven met een roker ongeveer H u i s a r t s & W e t e n s c h a p 20-30% hoger dan voor niet-rokers die samen- ren effectief kunnen zijn. Wel is het belangrijk om leven met een niet-roker. Na twee jaar zonder zo goed mogelijk aan te sluiten op hun denk- en blootstelling aan omgevingsrook is het verhoog- Er is ook onderzoek verricht naar de vraag of leefwereld en aandacht te schenken aan de situ- de risico vrijwel verdwenen [He 1999]. Ook is stoppen met roken leidt tot minder complicaties aties waarin zij verkeren [Nutbeam 1993; Aveyard bewezen dat meeroken de kans op verminderde bij operatieve ingrepen. Uit een Cochrane-review longfunctie, astma en luchtweginfecties bij kin- blijkt dat roken een wezenlijke risicofactor is voor Daarnaast kan de huisarts zich richten op patiën- deren verhoogt [Institute of Medicine 2001]. Ook het ontwikkelen van operatieve en postoperatie- ten uit sociaal-economische achterstandsgroe- bij volwassenen zijn er aanwijzingen dat meero- ve complicaties. Rokers ontwikkelen frequenter pen, vanwege het grotere percentage rokers in ken thuis of op het werk aanleiding kan geven tot long- en circulatieproblemen. Daarnaast treden deze groepen. Uit onderzoek waarin Nederlan- klachten van de luchtwegen [Jaakkola 2002].
frequenter vertraagde wondgenezing en infecties ders op basis van opleidingsniveau en beroep op [Moller 2001]. In een RCT met 120 operatie- werden verdeeld in drie welstandsklassen, blijkt patiënten, van wie de helft zes tot acht weken dat van degenen die behoren tot de hoogste wel- voor de operatie een programma kreeg gericht standsklasse 21% rookt, versus 31% van degenen op stoppen met roken of ten minste 50% reductie uit de laagste welstandsklasse [STIVORO 2006].
In diverse HNG-Standaarden wordt aandacht van het aantal sigaretten en de andere helft niet, Tot slot kan de huisarts besluiten de rookstatus besteed aan stoppen met roken [Wiersma 2007].
kreeg 5% van de interventiegroep te maken met van alle patiënten in kaart te brengen.
complicaties in de wondgenezing, tegenover 31% van de controlegroep (p = 0,001). De verschillen op andere eindpunten (cardiovasculaire proble- Effecten van eenmalige en kortdurende stop- men, secundaire chirurgie) waren niet signifi cant Een review heeft uitgewezen dat een eenmalig De auteurs van een recente systematische review advies om te stoppen met roken in de huisart- van prospectieve cohortonderzoeken naar peri- senpraktijk, gegeven door een huisarts en onder- operatieve complicaties bij rokers en gestopte steund door schriftelijk materiaal, een positief rokers komen tot de conclusie dat er onvoldoen- effect heeft. De interventiegroep had een OR de bewijs is voor een beter perioperatief beloop van 1,27 (95%-BI 1,11-1,45) ten opzichte van de – M27b Astma bij volwassenen: behandeling bij pas gestopte rokers, maar dat het periopera- controlegroep, en het absolute verschil in het tieve beloop wel enigszins beter is bij mensen percentage stoppers was 2,1%. In dezelfde review die al langer voor de operatie gestopt zijn bleek een korte ondersteunende interventie [Theadom 2006]. Er is dus onvoldoende grond (meer dan één contact) een OR van 1,46 op te om patiënten die op korte termijn een operatie leveren (95%-BI 1,18-1,80), overeenkomend met – M48 Allergische en niet-allergische rhinitis moeten ondergaan te selecteren voor een stop- een absoluut verschil van 4,4% [Ashenden 1997]. Ook in een andere meta-analyse [Fiore 2000] bleek een eenmalig advies, gegeven door een arts, effectief te zijn met een OR van 1,3 (95%- Uitbreiding naar andere patiëntengroepen BI 1,1-1,6), wat overeenkomt met een absoluut In eerste instantie kan men hierbij denken aan verschil van 2,3%. Lancaster concludeert in een – M83 Beleid na een doorgemaakt myocardin- alle nieuwe patiënten (bijvoorbeeld bij een Cochrane-review dat een kort stoppen-met- kennismakingsgesprek of met behulp van een rokenadvies gegeven door een arts effectief is, met een verschil van 2,5% in stoppercentage tus- Ook jongeren komen in aanmerking, vanwege sen patiënten die wel en die geen advies hebben de grote gezondheidswinst op de lange termijn ontvangen, wat overeenkomt met een NNT van Patiënten met een recente diagnose gerela- die bij deze groep te behalen is. De ernst van de 40 [Lancaster 2004]. Ervan uitgaande dat 70% van verslaving wordt door jongeren vaak onderschat de Nederlanders de huisarts jaarlijks bezoekt, Een stoppen-met-rokeninterventie na een ingrij- en bovendien hebben ze een andere denkwereld levert een eenmalig stoppen-met-rokenadvies pende diagnose die duidelijk gerelateerd is aan dan volwassenen. Uit onderzoek is gebleken dat in de huisartsenpraktijk een belangrijke bijdrage rookgedrag blijkt effectief. Wanneer rokers aan intensieve gedragsmatige interventies bij jonge- den lijve ondervinden wat de gezondheidscon-sequenties zijn van hun rookgedrag, vormt dat niet zelden een reden om te stoppen. In een retrospectief cohortonderzoek bleek, voor een Genoemde cijfers (zie tabel 3) zijn afkomstig aantal aan roken gerelateerde diagnoses, dat van een onderzoek van TNS-NIPO waarin 19.344 meer mensen stopten in het jaar nadat de diag- Nederlanders van 15 jaar en ouder zijn onder- nose gesteld was dan in het voorafgaande jaar. vraagd over hun rookgedrag [STIVORO 2006].
Na een myocardinfarct was het aantal gestopte rokers 11,2 maal zo groot als in het jaar ervoor (95%-BI 8,9-14,0), na een CVA 7,2 maal zo groot Effectiviteit intensieve gedragsmatige inter- (95%-BI 5,1-11,6), na de diagnose diabetes melli- tus 2,5 maal zo groot (95%-BI 1,6-4,0) en na de De Amerikaanse richtlijn tabaksverslaving vond diagnose kanker 4,8 maal zo groot (95%-BI 3,1- in een meta-analyse van gedragsmatige indivi- 7,4) [Twardella 2006]. In een RCT onder patiënten met een hartinfarct, instabiele angina pectoris of bypassoperatie werd na twaalf maanden in de interventiegroep een stoppercentage van 57% gevonden, versus 37% in de controlegroep [Quist-Paulsen 2003]. Het belang van interventie voor deze patiëntengroep blijkt uit een meta-ana- Intensiteit van de interventie (43 onderzoeken) lyse van cohortonderzoeken naar het effect van stoppen met roken na een myocardinfarct. Onder stoppers was de gecombineerde OR voor sterfte – lage intensiteit van counseling 3-10 minuten ten opzichte van doorrokers gedurende twee – hoge intensiteit van counseling > 10 minuten tot tien jaar na diagnose 0,54 (95%-BI 0,46-0,62) [Wilson 2000]. Zelfs na het stellen van de diag- nose niet-kleincellig longcarcinoom is stoppen met roken geassocieerd met minder sterfte; met name in vroege stadia neemt de overlevingskans toe naarmate de patiënt eerder is gestopt [Zhou 2006]. Ook voor rokers bij wie met behulp van spirometrie de diagnose COPD gesteld was, ble- ken stoppen-met-rokeninterventies effectief: in een groep van circa 4500 rokers met minimaal 10 pakjaren die allen een longfunctiemeting bij het advies kregen, leverde de diagnose luchtwegob- structie na een jaar 16,3% gevalideerde stoppers op versus 12% in de groep zonder luchtwegob- H u i s a r t s & W e t e n s c h a p duele interventies een sterke positieve dosis- kaanse multidisciplinaire richtlijn, de CBO-richt- NVM: 78/364 (21,4%) versus 53/364 (14,6%), responsrelatie tussen de intensiteit, de duur lijn Behandeling van tabaksverslaving en andere NNT = 15 [Hughes 2004]. Bupropion is geregi- en het aantal sessies van de interventie en de richtlijnen gebruiken dit model voor patiënten streerd voor stoppen met roken, maar is relatief geschatte abstinentieratio’s. De effectiviteit van die nog niet bereid zijn te stoppen met roken de interventie neemt toe naarmate de interventie [Fiore 2000; Van Weel 2004]. Het bestaat uit de intensiever is, langer duurt en meer contacten bevat (zie tabel 4). Aan de hand van deze uitslag – Relevance (relevantie): vertel de roker waarom komt de Amerikaanse richtlijn tot besluit dat een het zinvol is om te stoppen, maak dit zo per- In recent verschenen onderzoek is varenicline een intensieve interventie zou moeten bestaan uit effectief middel gebleken bij stoppen met roken. ten minste vier sessies van tien minuten [Fiore – Risks (risico’s): vraag de roker naar de risico’s In het beschikbare vergelijkend onderzoek blijkt 2000]. De Engelse richtlijn komt tot dezelfde con- varenicline effectiever dan bupropion.
clusies. Volgens hen zou de intensieve interven- – Rewards (beloning): vraag de roker naar de In een RCT onder 1025 gezonde rokers tussen de tie moeten bestaan uit ten minste vijf sessies van voordelen van stoppen met roken. Benadruk 18 en 75 jaar, die meer dan 10 sigaretten per dag elk één uur. Een Cochrane-review bevestigt deze de voordelen als ze op de persoon specifiek rookten, is varenicline vergeleken met placebo en resultaten. Een directe vergelijking tussen inten- bupropion. De gevonden continue abstinentiera- sieve en minimale interventies laat een klein, – Roadblocks (belemmeringen): vraag de roker tio’s van week 9-52 voor varenicline 1 mg maar signifi cant verschil zien in het voordeel van naar de barrières om eventueel te stoppen. 2 dd zijn 21,9%, versus 8,4% voor placebo en de intensieve interventies. Door de grote hete- Wijs waar dat kan op behandelingsmogelijk- 16,1% voor bupropion. Ten opzichte van placebo rogeniteit tussen de studies werd er statistisch heden om specifieke barrières te slechten (far- werd op alle meetmomenten een signifi cant slechts een marginaal verschil gevonden [Lan- macotherapie, gedragsveranderende training verschil gevonden. Ten opzichte van bupropion caster 2006]. De CBO-richtlijn Tabaksverslaving alleen na 12 en 24 weken [Gonzales 2006]. Een komt tot dezelfde conclusies en stelt dat een – Repetition (herhaling): herhaal deze strategie andere RCT gaf voor varenicline een continue intensieve interventie bestaat uit ten minste 4 zolang de roker niet gemotiveerd is, vertel abstinentieratio van 14,4%, versus 4,9% voor rokers ook dat de meeste mensen pas na diver- placebo en 6,3% voor bupropion. Het percentage se stoppogingen weten te stoppen met roken.
proefpersonen dat de behandeling vanwege nadelige bijwerkingen voortijdig staakte, was Effectiviteit van een intensieve gedragsmatige 11,2-14,3% in de vareniclinegroep, 15,9% in de interventie in combinatie met farmacotherapie bupropiongroep en 9,8% in de placebogroep. In een RCT onder 160 rokers die meer dan 10 Een Cochrane-review stelt dat NVM effectief en Hieruit blijkt dat varenicline niet alleen effectief sigaretten per dag rookten, is de effectiviteit van veilig zijn. Bij pooling van 123 trials die het effect is, maar door de onderzochte rokers ook goed nortriptyline versus placebo en minimale versus van een vorm van nicotinevervanging vergeleken verdragen wordt [Nides 2006]. Een Cochrane- intensieve gedragsmatige ondersteuning onder- met placebo of geen therapie, bleek het percen- review concludeert dat varenicline de kans op zocht. Alle rokers ontvingen NVM. De combinatie tage stoppers aan het eind van de onderzoeks- stoppen meer doet toenemen dan placebo en van farmacologische en psychosociale interventie periode (maximaal 12 maanden) gemiddeld 17% ook effectiever lijkt dan bupropion. De effectivi- laat na 1 jaar hoge abstinentiepercentages zien. in de groepen die NVM gebruikten en 10% in teit van het middel tegen latere terugval is nog Het abstinentiepercentage na 52 weken bedroeg de controlegroepen. Dit komt neer op een NNT niet duidelijk aangetoond. Er is behoefte aan 50% in de groep die nortriptyline en intensieve van 14. De onderzoeken lieten geen signifi cante onafhankelijk onderzoek dat deze resultaten kan ondersteuning kreeg. In de groep van nortrip- verschillen zien tussen de diverse beschikbare bevestigen, en ook aan onderzoek waarin de tyline en minimale ondersteuning was dit 18%. toedieningsvormen van NVM. Uit de review blijkt effectiviteit vergeleken wordt met NVM [Cahill De combinatie van nortriptyline en intensieve tevens dat een hoge dosis NVM bij sterke nicoti- ondersteuning kan dus voor hogere abstinentie- neafhankelijkheid effectiever is [Silagy 2006].
Deze standaard doet geen aanbeveling vareni- cline te gebruiken bij stoppen met roken, omdat In een gerandomiseerd onderzoek naar de effec- het alleen is onderzocht bij gezonde proefperso- tiviteit van bupropion in combinatie met inten- nen en de effecten op langere termijn en bij grote sieve dan wel kortdurende ondersteuning worden Uit een RCT blijkt dat het percentage zwangeren patiëntengroepen nog onduidelijk zijn.
na 12 maanden abstinentiepercentages gevon- dat stopt in de groep die NVM krijgt even groot den van 32,3% en 24,6% (OR 1,21; 95%-BI 1,08- is als in de controlegroep. In de groep die NVM 1,35). Dit verschil was signifi cant [Swan 2003]. gebruikte, was het geboortegewicht van de kin- Effectiviteit van advies op maat, groepspro- Een Cochrane-review laat zien dat de absolute deren wel signifi cant hoger, een verschil bedroeg toename van abstinentie bij een interventie met 186 gram (95%-BI 35-336 gram) [Wisborg 2000]. ‘Advies op Maat’, telefonische coaching en ‘Pakje NVM in combinatie met intensieve ondersteu- Uit een ander onderzoek blijkt dat NVM veiliger Kans’ zijn interventies die aangeboden worden ning groter was dan bij NVM in combinatie met zijn dan sigaretten [McNeil 2001]. Het Royal door STIVORO. Voor meer informatie zie www.
minimale ondersteuning [Silagy 2004].
College of Physicians beveelt het gebruik aan van NVM door zwangere vrouwen wanneer andere ‘Advies op Maat’, gedefi nieerd als een advies- interventies hebben gefaald. Nicotine beïnvloedt tekst samengesteld op basis van een schriftelijk De vijf A’s, bedoeld voor elke roker die wil de circulatie en de ademhaling van de foetus individueel ingevulde vragenlijst via de com- negatief. Roken tijdens de zwangerschap kan puter, is effectiever bij stoppen met roken dan De intensieve ondersteunende interventie is echter een groter risico vormen voor de vrucht ‘standaard’ zelfhulpmateriaal of geen interventie. gebaseerd op het model van de vijf A’s van dan het gebruik van NVM [Commissie Farmaceu- In een Cochrane-review bleek de gepoolde OR gedragsverandering. De Amerikaanse multidis- van zelfhulpinterventies 1,42 (95%-BI 1,26-1,61) ciplinaire richtlijn, de CBO-richtlijn Behande- [Lancaster 2005]. In de onderzoeken naar ‘Advies ling van tabaksverslaving en andere richtlijnen op Maat’ die een abstinentiepercentage na 12 gebruiken dit model voor rokers die willen stop- maanden vermeldden, was het gepoolde percen- pen met roken [Fiore 2000; Van Weel 2004]. Het In een Cochrane-review laten 6 trials zien dat het gebruik van nortriptyline de kans op stoppen met Ook ‘Pakje Kans’, een cognitief gedragsthera- – Ask (aandacht): vraag de roker systematisch roken meer dan verdubbelt in vergelijking met peutische groepstraining van negen sessies, zou (bij voorkeur jaarlijks) of hij rookt.
placebobehandeling: 60/348 (17%), versus 25/355 effectiever kunnen zijn dan zelfhulpprogramma’s. – Advise (adviseer): adviseer de roker nadrukkelijk (7%), OR 2,8. Nortriptyline heeft ook toegevoegde Uit een Cochrane-review blijkt dat groepsthera- te stoppen met roken. Adviseer hem op dui- waarde indien het gebruikt wordt in combinatie pieprogramma’s zoals ‘Pakje Kans’ bij stoppen delijke, sterke en op de persoon afgestemde met NVM. Van de 158 rokers die de combina- met roken effectiever zijn dan zelfhulpprogram- tiebehandeling kregen, stopten er 42 (26,6%), ma’s, maar niet effectiever dan intensieve indivi- – Assess (beoordeel): stel vast of de roker op dit van de 160 rokers die NVM met placebo kregen, moment – binnen nu en dertig dagen – bereid stopten er 31 (19,4%, NNT = 14). Het effect is Proactieve telefonische counseling – zoals de onafhankelijk van de aanwezigheid van depres- telefonische coach van STIVORO, die na het – Assist (assisteer): help de roker bij het onderne- sie [Hughes 2004]. Nortriptyline is niet getest bij invullen van de vragenlijst van ‘Advies op Maat’ adolescenten, zwangeren, ouderen boven de 65 een persoonlijk advies en aanvullende telefoni- – Arrange (arrangeer): zorg voor follow-up als sche begeleiding geeft –, is effectief bij stoppen vorm van terugvalpreventie en bepaal data met roken, met name bij drie of meer telefoni- voor follow-upcontacten, fysiek of telefonisch.
sche gesprekken. Een Cochrane-review vergeleek het effect van telefonische counseling (al dan Een Cochrane-review van 19 RCT’s met in totaal niet geïnitieerd door een landelijke ‘stoplijn’) De vijf R’s, bedoeld voor rokers die op dit meer dan 4000 deelnemers laat zien dat bupro- met zelfhulpmateriaal of geen interventie. De moment niet bereid zijn een stoppoging te pion de kans op stoppen verdubbelt ten opzichte gepoolde OR was 1,35 (95%-BI 1,22-1,48). De van placebo: 757/3594 (20,0%) versus 270/2649 abstinentiepercentages na 12 maanden bedroe- De korte motivatieverhogende interventie is (10,2%), NNT = 10. Ook de combinatie van bupro- gen 4-21% in de interventiegroep versus 1,5-17% gebaseerd op het model van de 5 R’s. De Ameri- pion met NVM is effectiever dan placebo met H u i s a r t s & W e t e n s c h a p Literatuur
mental tobacco smoke. BMJ 1997;315:980-8.
Riemsma RP, Pattenden J, Bridle C, Sowden AJ, Bij verwijzingen naar NHG-producten: zie http:// Hall SM, Humfleet GL, Reus VI, Munoz RF, Cul- Mather L, Watt IS et al. Systematic review len J. Extended nortriptyline and psycholog- of the effectiveness of stage based interven- Adelman WP, Duggan AK, Hauptman P, Joffe A. ical treatment for cigarette smoking. Am J Effectiveness of a high school smoking cessa- tion program. Pediatrics 2001;107:E50.
He J, Vupputuri S, Allen K, Prerost MR, Hughes Royal College of Physicians. Nicotine addiction American Cancer Society. Cancer facts and fig- J, Whelton PK. Passive smoking and the risk ures 2005. Atlanta: American Cancer Society, of coronary heart disease – a meta-analy- Russel MHA. Nicotine intake and its control over 2005. http://www.cancer.org/docroot/STT/stt_ sis of epidemiologic studies. N Engl J Med smoking. In: Wonnacut S, Russel MAH, Sto- 0_2005.asp?sitearea=STT&level=1.
lerman IP, editors. Nicotine pharmacology: American Psychiatric Association. Diagnostic Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Molecular, cellular and behavioral aspects. and Statistical Manual of Mental Disorders. Fagerström KO. The Fagerström Test for Oxford: Oxford University Press, 1990:374- 4th ed. (DSM-IV). Washington: American Psy- Fagerström Tolerance Questionnaire. Br J Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, Altose MD, Bailey WC, Buist AS, et al. Effects of smok- Hughes J, Stead L, Lancaster T. Antidepressants king cessation. Cochrane Database Syst Rev ing intervention and the use of an inhaled for smoking cessation. Cochrane Database anticholinergic bronchodilator on the rate Srivastava ED, Russell MA, Feyerabend C, of decline of FEV1. The Lung Health Study. Institute of Medicine. Clearing the smoke. Rhodes J. Effect of ulcerative colitis and smo- Washington: National Academy Press, 2001.
king on rectal blood flow. Gut 1990;31:1021-4.
Ashenden R, Silagy C, Weller D. A systematic Jaakkola MS, Jaakkola JJ. Effects of environmental Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy review of the effectiveness of promoting life- tobacco smoke on the respiratory health of programmes for smoking cessation. Cochrane style change in general practice. Fam Pract adults: Scand J Work Environ Health 2002;28: Stead LF, Lancaster T, Perera R. Telephone Aveyard P, Cheng KK, Almond J, Sherratt E, Lan- Kanner RE, Anthonisen NR, Connett JE. Lower counselling for smoking cessation. Cochrane cashire R, Lawrence T, et al. Cluster random- respiratory illnesses promote FEV(1) decline ised controlled trial of expert system based in current smokers but not ex-smokers with STIVORO. Jaarverslag. CBS Doodsoorzakensta- on the transtheoretical (‘stages of change‘) mild chronic obstructive pulmonary disease: tistiek, bewerkt door het RIVM. Den Haag: model for smoking prevention and cessation results from the lung health study. Am J Res- STIVORO. Roken, de harde feiten: volwassenen Knol K, Hilvering C, Wagener DJT, Willemsen 2005. Den Haag: STIVORO, 2006. http://www.
laser-doppler flowmetry for monitoring chan- MC. Tabaksgebruik: gevolgen en bestrijding. stivoro.nl/cijfers/archief/rookcijfers_volw_ ges in finger skin blood flow upon cigarette smoking. Clin Physiol 1991;11:135-41.
Lancaster T, Stead L. Physician advice for smo- Swan GE, McAfee T, Curry SJ, Jack LM, Javitz H, Bouwens J. Beginnen met stoppen met roken bij king cessation. Cochrane Database Syst Rev Dacey S, et al. Effectiveness of bupropion sustained release for smoking cessation in a Cahill K, Stead L, Lancaster T. Nicotine recep- Lancaster T, Stead LF. Self-help interventions for health care setting: a randomized trial. Arch tor partial agonists for smoking cessation. smoking cessation. Cochrane Database Syst Cochrane Database Syst Rev 2007;CD006103.
Theadom A, Cropley M. Effects of preoperative Centers for Disease Control and Prevention Larabie LC. To what extent do smokers plan quit smoking cessation on the incidence and risk (CDC). Annual smoking-attributable mortali- attempts? Tob Control 2005;14:425-8.
of intraoperative and postoperative compli- ty, years of potential life lost, and productivi- Lems S. De huisarts-patiëntrelatie anno 2006. cations in adult smokers: a systematic review. ty losses – United States, 1997-2001. MMWR Amsterdam/Utrecht: TNS NIPO/NHG, 2006.
McNeill A, Foulds J, Bates C. Regulation of nico- Twardella D, Loew M, Rothenbacher D, Steg- Colby SM, Monti PM, Barnett NP, Rohsenow DJ, tine replacement therapies (NRT): a critique Weissman K, Spirito A, et al. Brief motiva- of current practice. Addiction 2001;96:1757-68.
tional interviewing in a hospital setting for Moller A, Villebro N, Pedersen T. Interventions prominent trigger for smoking cessation in a adolescent smoking: a preliminary study. J for preoperative smoking cessation. Cochrane retrospective cohort study. J Clin Epidemiol Commissie Farmaceutische Hulp van het College Moller AM, Villebro N, Pedersen T, Tonnesen H. US Department of Health and Human Services. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomi- report of the Surgeon General 2004. http:// sed clinical trial. Lancet 2002;359:114-7.
www.surgeongeneral.gov/library/smokingcon- De Hollander AEM, Hoeymans N, Melse JM, Van Nides M, Oncken C, Gonzales D, Rennard S, Oers JAM, Polder JJ. Zorg voor gezondheid. Watsky EJ, Anziano R, et al. Smoking cessa- Van Weel C, Van Bladeren FA, Coebergh JWW, tion with varenicline, a selective alpha4beta2 Drenthen AJM, Kaandorp CJE, Schippers GM, Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland nicotinic receptor partial agonist: results et al. Richtlijn Behandeling van tabaksversla- I. Mortality in relation to smoking: 40 years’ ving. Utrecht: CBO Kwaliteitsinstituut voor de observations on male British doctors. BMJ bupropion-controlled trial with 1-year follow- up. Arch Intern Med 2006;166:1561-8.
West R, Sohal T. ‘Catastrophic‘ pathways to smo- Drossaert CHC. Programmatische toepassing van Nutbeam D, Macaskill P, Smith C, Simpson JM, king cessation: findings from national survey. de Minimale Interventie Strategie (MIS) stop- Catford J. Evaluation of two school smoking pen met roken in een experimentele setting: Wiersma Tj, Goudswaard AN. NHG-Standaarden evaluatie onder huisartsen en onder patiën- room conditions. BMJ 1993;306:102-7.
voor de huisarts. Utrecht: Nederlands Huis- ten. Enschede: Universiteit Twente, 1999.
Peters L, Van der Poe F. Kilo’s die in rook Fiore MC. Treating tobacco use and dependence: opgaan? De relatie tussen roken en lichaams- Willemsen MC, Wagena EJ, Van Schayck CP. De an introduction to the US Public Health Ser- gewicht ontrafeld. Den Haag: NIGZ-Centrum effectiviteit van stoppen-met-rokenmethoden vice Clinical Practice Guideline. Respir Care die in Nederland beschikbaar zijn: een syste- Pidoplichko VI, DeBiasi M, Williams JT, Dani JA. matische review op basis van Cochrane-gege- Frijling BD, Hulscher MEJL, Drenthen AJM, Van Nicotine activates and desensitizes midbrain vens. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:922-7.
Leest LATM, Braspenning J, Van den Hoogen dopamine neurons. Nature 1997;390:401-4.
Wilson K, Gibson N, Willan A, Cook D. Effect of HJM, et al. Preventie van hart- en vaatziekten. Pieterse ME, Seydel ER, DeVries H, Mudde AN, smoking cessation on mortality after myocar- Resultaten van het LHV/NHG-project ‘Preven- Kok GJ. Effectiveness of a minimal contact dial infarction: meta-analysis of cohort stu- tie: maatwerk’. Huisarts Wet 2004;47:449-54.
smoking cessation program for Dutch general dies. Arch Intern Med 2000;160:939-44.
Gezondheidsraad. Volksgezondheidsschade door practitioners: a randomized controlled trial. Wisborg K, Henriksen TB, Jespersen LB, Secher passief roken. Den Haag: Gezondheidsraad, NJ. Nicotine patches for pregnant smokers: a Prochaska JO, Goldstein MG. Process of smoking randomized controlled study. Obstet Gynecol Gonzales D, Rennard SI, Nides M, Oncken C, cessation. Implications for clinicians. Clin Azoulay S, Billing CB, et al. Varenicline, an World Health Organization. International statis- alpha4beta2 nicotinic acetylcholine recep- Prochaska JO, Velicer WF. The transtheoretical tical classification of diseases and related tor partial agonist, vs sustained-release health problems. 10th ed. Geneve: WHO, 1992.
Zhou W, Heist RS, Liu G, Park S, Neuberg DS, sation: a randomized controlled trial. JAMA Quist-Paulsen P, Gallefoss F. Randomised con- trolled trial of smoking cessation intervention before diagnosis and survival in early stage Hackshaw AK, Law MR, Wald NJ. The accumu- after admission for coronary heart disease. non-small cell lung cancer patients. Lung lated evidence on lung cancer and environ- H u i s a r t s & W e t e n s c h a p

Source: http://www.copdzorggoedinbeeld.nl/downloads/1268977117.pdf