The use of unopposed estrogens in postmenopausal women increases the risk of breast cancer by 2.3% a year. colditz and rosner (1998) {[2218]} report the result of a reanalyses of data from the nurses’s health study (2035 cases, 16 year of follow-up) whit

Krebsregistrierung in Deutschland
Positionspapier der AG Krebsepidemiologie

Aufgaben der Krebsepidemiologie zu Beginn des 21. Jahrhunderts

Die epidemiologische Forschung hat insbesondere in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts wichti-
ge Erkenntnisse über die Ursachen für die Entstehung von Krebserkrankungen erbracht. Für viele
wichtige Krebserkrankungen wurden Faktoren aus den Bereichen Lebensstil, Umwelt und Arbeitswelt
identifiziert, die an der Krebsentstehung kausal beteiligt sind. Beispiele dafür sind die Rolle der infekti-
ösen Agenzien für die Entstehung von Magenkarzinom und Gebärmutterhalskrebs oder die Bedeu-
tung der Ernährung (u.a. hoher Fleischkonsum) bei der Entstehung von Kolonkarzinom.
Nach wie vor jedoch sind wichtige Fragen ungeklärt. So liegen für viele wichtige Krebsformen - etwa
Bauchspeicheldrüsenkarzinom oder bösartige Neubildungen des hämatopoetischen Systems - bis-
lang nur unzureichende Erkenntnisse über verursachende Faktoren vor. Andererseits existiert für
einige Faktoren, denen Menschen heute ausgesetzt sind, nach wie vor Unsicherheit hinsichtlich ihres
Beitrages zur Krebsentstehung, beispielsweise Expositionen gegenüber elektromagnetischen Feldern
oder die postmenopausale Hormonsubstitution.
Darüber hinaus ergeben sich neue Herausforderungen an die Krebsepidemiologie auch im Bereich
der Krebsprävention, etwa zur Qualitätssicherung im Rahmen von Screening-Programmen. Hierzu
können Krebsregister mit hoher Qualität einen wichtigen Beitrag leisten.
Um diesen Anforderungen an die krebsepidemiologische Forschung in Zukunft gerecht werden zu
können, ist die Verbesserung der bevölkerungsbezogenen Krebsregistrierung in Deutschland von
zentraler Bedeutung.
Im Folgenden sollen die Anforderungen an eine solche Krebsregistrierung aus der Sicht der Epide-
miologie präzisiert werden.
Stand der Krebsregistrierung (Stand 01.01.2001)

Das Krebsregistergesetz (KRG) des Bundes, das zum 1. Januar 1995 in Kraft trat und bis zum
31.12.1999 Gültigkeit hatte, hat die Krebsregisterlandschaft in der Bundesrepublik nachhaltig beein-
flusst. Das Gesetz verpflichtete alle Bundesländer, bis zum 1. Januar 1999 bevölkerungsbezogene
Krebsregister einzurichten, wobei die Länder Saarland, Hamburg, Nordrhein-Westfalen (Regierungs-
bezirk Münster) und Baden-Württemberg bereits über eigene Landesgesetze verfügten. Tatsächlich
haben - mit Ausnahme Bayerns, das im Jahr 2000 rückwirkend zum 1.1.2000 ein Gesetz verabschie-
det hat, alle noch ausstehenden Bundesländer ein eigenes Landeskrebsregistergesetz bis zum 31.
Dezember 1999 verabschiedet. Allerdings lässt das KRG Ausnahmeregelungen hinsichtlich des Re-
gistrierungsmodells und der Flächendeckung zu. Das hat zu einer Vielfalt von Meldemodellen geführt,
so dass die bundesweite Karte der Krebsregister eher einem "patchwork" als einem einheitlichen Bild
ähnelt (1). Auch bezüglich der Flächendeckung ist das Bild heterogen (2). Vor allem in den Flächen-
staaten gehören bestimmte Regionen nicht zum Einzugsgebiet der jeweiligen Krebsregister, was ein
kontinuierliches und umfassendes Gesundheitsmonitoring nicht ermöglicht, aber auch die Ursachen-
forschung erschwert (siehe Tabelle).
Um trotz dieser Vielfalt die Daten länderübergreifend vergleichbar darstellen und nutzen zu können,
hat sich die "Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland" u.a. die Auf-
gabe gestellt, Dokumentationsstandards festzulegen. Unabhängig von dem jeweiligen Meldemodell ist
es zudem möglich, über die bundesweit eingeführten und zwischen den Ländern identischen Generie-
rungen von Kontrollnummern einen gegenseitigen Abgleich vorzunehmen und die Daten beim Robert
Koch-Institut zentral auszuwerten. Ausnahme hiervon sind nicht namentlich gemeldete Neuerkrankun-
gen der Krebsregister Schleswig-Holsteins und Hessens, die zwar gegenseitig, aber (derzeit) nicht mit
den Daten Baden-Württembergs abgeglichen werden können.
Um die Daten der Krebsregister sowohl für gesundheitliches Monitoring wie für die wissenschaftliche
Forschung nutzen zu können, müssen die Krebsregister über einen hohen Erfassungsgrad von min-
destens 90 Prozent verfügen. Dies trifft für alle Krebserkrankungen derzeit nur für das Krebsregister
des Saarlandes und das Kinderkrebsregister Mainz zu; für das Hamburgische Krebsregister und das
Krebsregister für den Regierungsbezirk Münster trifft es für viele Krebsformen zu. Gerade bei den
jungen Registern, die im Vorfeld oder während der Geltungsdauer des KRG ihre Arbeit aufgenommen
haben, muss im Vordergrund das Ziel stehen, möglichst bald eine ausreichende Vollzähligkeit der
Erfassung zu erreichen.
Nutzung von Krebsregistern in epidemiologischen Studien - bisherige Erfahrungen im Saar-
land
Neben den klassischen Aufgaben in der deskriptiven Epidemiologie ist in den international erfolgrei-
chen Registern die Bereitstellung von einschlägigen unselektierten Erkrankungsfällen für gezielte be-
völkerungsbezogene Studien ein wichtiger Beitrag für die epidemiologische Ursachenforschung. Die
Durchführung derartiger Projekte erfordert bis zu einem gewissen Stadium immer den Personenbe-
zug. Je nach Studientyp bedarf es gegebenenfalls der Einbeziehung des Patienten selbst. Der Ab-
gleich einer bestimmten Kohorte mit den Daten eines epidemiologischen Krebsregisters könnte gege-
benenfalls ohne direktes Einbinden des Patienten erfolgen; bei Fall-Kontroll-Studien muss der Er-
krankte in der Regel direkt befragt werden, oder es bedarf seiner Zustimmung zum Zugriff auf Kran-
kenakten oder sonstige über ihn gespeicherte Daten.
In die Europäische Verbundstudie zu arbeitsplatzbedingten Erkrankungen (EVA), eine internationale
Fall-Kontroll-Studie zu arbeitsplatzbedingten Ursachen seltener Tumoren, waren zwei deutsche
Krebsregister, das saarländische und das hamburgische Register, eingebunden (3). Neben der wich-
tigen Möglichkeit, die Vollständigkeit der Fallrekrutierung an der Inzidenz des Krebsregisters zu mes-
sen, bestand die begründete Hoffnung, durch die Einbindung der Krebsregister in die Studie, die Fall-
rekrutierung zu vereinfachen. Durch die fehlende Forschungs- bzw. Übermittlungsklausel im saarlän-
dischen Krebsregistergesetz ist es aber derzeit nicht möglich, im Rahmen von Forschungsvorhaben
direkt auf die im Register gespeicherten Patientendaten zuzugreifen. Dies zieht eine doppelte Erhe-
bung der Fälle nach sich, was wiederum den Meldern sehr schwer zu vermitteln ist (4).
Ein weiteres Problem ist die Organisation der Patientenansprache. Diese erfolgt in der Regel durch
den behandelnden Arzt, was häufig zum Problem wird, wenn der Patient nicht mehr in stationärer Be-
handlung ist.
Obwohl in Hamburg aufgrund einer bestehenden Übermittlungsklausel die Daten des Registers in
anonymisierter Form für Studien genutzt werden können, bestand auch hier das Problem der Patien-
tenansprache im Rahmen der Studie. In der EVA-Studie war die Teilnahmerate der Patienten unter
80%, obwohl die Verweigerungsquoten in der Regel unter 6% lagen, da etwa 20% der Patienten nicht
angesprochen wurden. Die Verdi-Studie - eine Studie zur diagnostischen Abklärung von Krebserkran-
kungen - erreichte für die einzelnen Tumorarten Teilnahmeraten nicht über 60% (5).
Ein besonderes Problem stellt die mögliche Ausnahme von der Flächendeckung bei der Errichtung
von Krebsregistern dar. Sollten in diesen Ländern bevölkerungsbezogene Studien durchgeführt wer-
den, müsste bei Fall-Kontroll-Studien immer eine zusätzliche Recherche in den Kliniken erfolgen. Bei
Kohortenstudien bestünde dann nur für das Einzugsgebiet des Registers die Möglichkeit, die Neuer-
krankungsdaten zu nutzen, für die restlichen Gebiete stünden nur die Daten der Todesbescheinigun-
gen zur Verfügung.
Empfehlungen für den weiteren Ausbau der Krebsregister aus Sicht der Krebsepidemiologie

Auch wenn sich im Gefolge des Krebsregistergesetzes eine positive Entwicklung der Krebsregistrie-
rung in Deutschland ergeben hat, darf doch nicht darüber hinweg gesehen werden, dass aufgrund
unzureichender rechtlicher und finanzieller Rahmenbedingungen Deutschland nach wie vor weit von
einer wissenschaftlich fruchtbaren und effektiven Krebsregistrierung, wie wir sie z. B. aus den skandi-
navischen Ländern kennen, entfernt ist. Dies zeigen z. B. die beschriebenen Probleme bei der Nut-
zung des Saarländischen Krebsregisters. Das Spannungsverhältnis zwischen den Anforderungen des
Datenschutzes und den wissenschaftlichen Erfordernissen nach Vollständigkeit und Rückverfolgbar-
keit wird durch die gegenwärtig bestehenden Regelungen - z. B. Trennung von Register- und Ver-
trauensstelle oder die Verschlüsselungsmethoden - aus Sicht der wissenschaftlichen Nutzung nicht
befriedigend gelöst. Eine fruchtbare Nutzung der bereits jetzt mit hohem materiellen Aufwand ge-
sammelten Daten ist dadurch gefährdet.
Im Folgenden werden die wissenschaftlichen Anforderungen an eine Krebsregistrierung im Hinblick
auf die heutige Situation in Deutschland präzisiert.
Krebsregister werden zur fortlaufenden Beobachtung (a) der Zahl an Neuerkrankungen bzw. zur
Quantifizierung des Neuerkrankungsrisikos an Krebs, und (b) der regionalen Unterschiede zum Er-
krankungsrisiko sowie (c) zur Erforschung der Ursachen der Krebskrankheiten und ihres unterschied-
lichen regionalen Auftretens benötigt. Die Erfüllung dieser Anforderungen setzt die Einhaltung be-
stimmter Qualitätsstandards voraus.
Eine für Deutschland neue Entwicklung zeichnet sich darüber hinaus dadurch ab, dass Krebsregister
eine Rolle im Bereich der Krebsprävention zu spielen beginnen. Beispielsweise können sie im Rah-
men von Screening-Programmen einen wichtigen Beitrag zur Qualitätssicherung leisten. Zweifellos
kann eine hohe Qualität eines solchen Programms nicht mit einem mittelmäßigen Kontrollinstrument
überwacht werden. Gerade aus diesem Einsatzgebiet sind daher besonders strenge Qualitätsanforde-
rungen an die Register zu erwarten.
In diesem Zusammenhang ist absehbar, dass Entscheidungskriterien über die Implementierung neuer
Screening-Programme oder -Modellvorhaben auch die Existenz eines Krebsregisters in einer zur Aus-
wahl stehenden Region sowie dessen Qualität sein werden. Das bedeutet, dass Regionen ohne
Krebsregistrierung durchaus Nachteile hinsichtlich der Partizipation am medizinischen Fortschritt er-
leiden können. Auch im Bereich der Qualitätssicherung der medizinischen Versorgung von Krebs-
kranken ist zu erwarten, dass Krebsregister in der Zukunft eine Rolle spielen werden. Auch hier gilt
das oben Gesagte, dass Qualität nicht mit einem mittelmäßigen Instrumentarium bewertet werden
kann.
Nachfolgend werden daher Empfehlungen für den weiteren Ausbau der Krebsregister ausgesprochen,
die die Qualität der Register in den Vordergrund stellen:
Vollzähligkeit der Erfassung

Ein Krebsregister muss als primäres Qualitätsmerkmal die praktisch vollzählige Erfassung aller in sei-
nem Einzugsbereich auftretenden Krebserkrankungen gewährleisten. Ansonsten kann es seine Auf-
gaben in der epidemiologischen Forschung wie auch in der Qualitätssicherung nicht erfüllen. Die voll-
zählige Erfassung muss deshalb das oberste Ziel aller Überlegungen zur Weiterentwicklung der
Krebsregistrierung in Deutschland sein. Hierbei ist zu bedenken, dass gegenwärtig in verschiedenen
Bundesländern erheblich divergente Regelungen bezüglich der Meldungen an ein Krebsregister gel-
ten. Die verschiedenen Meldemodalitäten reichen dabei von einer Einwilligungslösung über ein Mel-
derecht bis hin zu einer Meldepflicht.
Ziel: Aufgrund ihrer großen gesundheitspolitischen Bedeutung sollte für Krebserkrankungen ein Mel-
desystem eingeführt werden, das eine bestmögliche Vollzähligkeit gewährleistet. Das kann auch ei-
neMeldepflicht sein. Diese müsste sowohl die primär behandelnden wie auch die in die Versorgung
indirekt eingebundenen Ärzte (z B. Pathologen) einbeziehen.
Vollständigkeit der Erfassung

Neben der Vollzähligkeit ist auch eine Vollständigkeit der Erfassung anzustreben. Letztere bezieht
sich auf den Umfang der für jeden einzelnen Patienten erfassten epidemiologischen und medizini-
schen Daten. Hier sollte ein standardisierter Satz wesentlicher Informationen zum Krankheitsgesche-
hen vorhanden sein. Beispielsweise sind klinische Auswertungen ohne die Verfügbarkeit elementarer
Daten, wie z. B. Tumorstadium, kaum durchführbar.
Ziel: Neben den demographischen Daten (Alter, Geschlecht) müssen erkrankungsspezifische Cha-
rakteristika (z.B. Tumorstadium, Lokalisation, Morphologie, Lateralität etc.) für jeden einzelnen gemel-
deten Tumorfall im Krebsregister verfügbar sein.

Flächendeckung

Gegenwärtig ähnelt die Situation bezüglich der Krebsregistrierung in der Bundesrepublik Deutschland
einem Flickenteppich. Hierdurch wird auf jeden Fall die Krebsursachenforschung behindert. Auf mögli-
che Nachteile für die Bevölkerung wurde oben bereits hingewiesen.
Ziel: In absehbarer Zeit sollte eine das gesamte Gebiet der Bundesrepublik Deutschland erfassende,
mit standardisierten Erhebungsinstrumenten arbeitende Krebsregistrierung aufgebaut werden. Diese
sollte einen für alle Regionen verpflichtenden minimalen Standarddatensatz umfassen.
Datenabgleich

Epidemiologische Langzeitstudien (‚Kohortenstudien‘) werden im allgemeinen mit einem großen per-
sonellen und finanziellen Aufwand durchgeführt, um wichtige Forschungsfragen bezüglich der Verur-
sachung von Krebserkrankungen zu untersuchen (z.B. berufliche Krebsrisiken oder Risiken im Zu-
sammenhang mit bestimmten Lebensweisen, etwa dem Ernährungsverhalten). Bei diesen Untersu-
chungen ist im allgemeinen kein persönlicher Zugang zu den einzelnen Tumorpatienten erforderlich,
aber ein personenbezogener Datenabgleich mit dem Krebsregister. Auch die Qualitätskontrolle von
Screening-Programmen verfährt z.T. nach diesem Schema. Die reibungslose Anwendung dieses
Verfahrens ist gegenwärtig in Deutschland infolge datenschutzrechtlicher Auflagen jedoch nicht si-
chergestellt.
Ziel: Der personenidentifizierende Abgleich zwischen Studienteilnehmern und den in den Krebsregis-
tern erfassten Tumorpatienten muss gewährleistet werden. Dies bezieht sich auch die Verfügbarkeit
eines bundesweiten, effizienten und hinreichend erprobten Record Linkage Verfahrens. Für den Ab-
gleich ist weiterhin erforderlich, dass die Register einen hohen Vollzähligkeitsgrad und die komplette
Flächendeckung in Deutschland erreichten (siehe oben).
Zugang zu Tumorpatienten

Die häufigste Forschungsmethode der Krebsepidemiologie ist die Fall-Kontroll-Studie. Bei diesem
Vorgehen ist es im Allgemeinen unvermeidlich, dass Tumorpatienten direkt kontaktiert werden. Die
gegenwärtige Konstruktion der Krebsregister wie auch die datenschutzrechtliche Situation macht dies
aber weitgehend unmöglich.
Ziel: Es müssen Wege gefunden werden, die es unter angemessener Berücksichtigung des Daten-
schutzes erlauben, Tumorpatienten im Rahmen von Forschungsprojekten zu kontaktieren. Dazu müs-
sen Krebsregister in der Lage sein, Informationen, welche die Patientenidentifikation ermöglichen, an
berechtigte Forscher weiterzugeben, wie es beispielsweise durch das Krebsregistergesetz in Schles-
wig-Holstein ermöglicht wird.
Referenzen

(1) Michaelis J. Bewertung der Umsetzung des Bundeskrebsregistergesetzes und seiner langfristigen
Folgen. Gesundheitswesen 2000; 62: 45-49.
(2) Richter E. Krebsregistrierung in Deutschland. Dt. Ärzteblatt 97,Heft 19,2000: C-987-9
(3) EVA-Studiengruppe (W. Ahrens, C. Baumgardt-Elms, I. Jahn, K.-H. Jöckel, C. Stegmaier, H. Zieg-
ler). Europäische Verbundstudie zu arbeitsplatzbedingten Risikofaktoren seltener Krebserkrankungen
(EVA) – Das Krebsregister Saarland bittet alle Ärztinnen und Ärzte um Mitarbeit bei der Fallerhebung.
Saarländisches Ärzteblatt 1996;7:42.
(4) Stegmaier C, Ziegler H, Ahrens W, Jöckel KH, Gotthardt S, Stang A, Baumgardt-Elms C, Jahn I.
Sind multizentrische bevölkerungs-bezogene Fall-Kontroll Studien unter Beteiligung von epidemiologi-
schen Krebsregistern in Deutschland überhaupt möglich? In: Muche R, Büchele G, Harder D, Gaus W
(Hrsg.) Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie GMDS 1997, Proceedingsband der Jah-
restagung der GMDS, MMV-Verlag 1998, München: 513-516
(5) Stegmaier C, Ziegler H, Ahrens W, Jöckel KH, Gotthardt S, Stang A, Baumgardt-Elms C, Jahn I.
Sind multizentrische bevölkerungsbezogene Fall-Kontroll-Studien unter Beteiligung von epidemiologi-
schen Krebsregistern in Deutschland überhaupt möglich? Diskussion der Probleme am Beispiel der
EVA-Studie (Europäische Verbundstudie zu arbeitsplatzbedingten Erkrankungen). Statistisches Mo-
natsheft Saarland 12/97: 15-18
Redaktionskomitee:

W. U. Batzler, N. Becker, M. Bergmann, J. Chang-Claude, D. Flesch-Janys, H. -W. Hense, A. Stang,
C. Stegmaier
Bevölkerungsbezogene Krebsregistrierung in Deutschland Krebsregister
Landesgesetz
Flächendeckung
Bezugsbev. Meldeverfahren
Patientenstatus
Struktur1
4.000.000 Pflicht, Recht für Informationspflicht 2) Regierungsbezirke Weser-Ems (ab 2000), Lüneburg (2001), Braunschweig (2002), Hannover (2003)

Source: http://www.enno-swart.de/epidemiologie/PositionspapierKrebsregister.pdf