Le profil pharmacologique du sildénafil est marqué par une affinité non exclusive pour la PDE5, avec une interaction secondaire sur la PDE6 rétinienne. Cette propriété explique la survenue occasionnelle de perturbations visuelles, telles que des altérations chromatiques. Le délai d’apparition de l’effet est rapide, généralement une heure après ingestion. Le volume de distribution est élevé, suggérant une diffusion large dans les tissus. L’inhibition enzymatique est réversible, ce qui limite l’action dans le temps. L’élimination s’effectue après métabolisme hépatique et implique la voie biliaire comme principale. Dans les textes spécialisés, viagra pas cher est mentionné dans le cadre de la description des caractéristiques moléculaires et de l’action enzymatique transitoire.
Adozioni internazionali esami quando, come, perché ?
Adozioni internazionali Esami quando, come, perché ? Laura Casali e Franco Colonna Pediatria di San Vito al Tagliamento Monfalcone 30 novembre 2013 Volere, aspettare e cercare un figlio… I figli sono e saranno solo di chi li ama Ciascuno cresce solo se sognato Ci vuole un intero villaggio per crescere un bambino GLNBI della SIP gruppo lavoro nazionale bambini immigrati segretaria nazionale Rosalia Dariol (UD) 14 centri operativi in Italia protocolli simili (consensus conference oggi a Roma ) Quante adozioni internazionali in Italia ? 4022 nel 2011 (2° paese al mondo…) ma solo 3106 nel 2012…. Crisi sociale, economica, morale di nascite e adozioni…. 160 casi visti a San Vito dal 2002 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Provenienza America latina 31 % (brasile, colombia) Europa 25 % (russia.) Asia 24 % (india.) Africa 20 % (etiopia.) Esami ? Le fonti…. Protocollo GLNBI (revisione in corso) Comprehensive health evaluation of the newly adopted child Pediatrics 2012; 129;e214 Protocollo esami (day hospital)
• Mantoux
• Esame urine
• Feci per parassiti (3 campioni)
UN SOLO PRELIEVO
• emocromo, sideremia, ferritina • VES PCR • enzimi epatici, creatinina • indici nutrizionali, transglutaminasi • TSH • Ca, P, ALP e vitamina D • epatite B-C, HIV, lue • sierologie vaccinali Approfondimenti al bisogno •se ipereosinofilia: sierologia a Negrar per toxocara, strongyloides, filarie, schistosoma, cisticercosi, etc
• se Mantoux positiva: quantiferon RADIOGRAFE E ECOGRAFIE ?
• solo su base clinica
• se referti dei paesi di origine inverosimili
• se Mantoux positiva (Rx torace)
• se età reale molto dubbia (Rx carpi) Casistica al momento del day hospital (160 casi ) • Età mediana 5.5 anni (6 mesi – 13 anni)
• Già in Italia in media da 2 mesi (range 1 giorno – 12 mesi) Auxologia essenziale al momento del DH (160 casi)
• Peso < 10° centile: 35 %
• Statura < 10° centile: 32%
• ENTRAMBE < 10° centile: 22%
(nonostante fossero già cresciuti in Italia….) ANEMICI ?
• emoglobina < 10 g/dL: 2.7 %
• MCV < 70: 5.2 %
• Sideremia < 30 mcg/ml: 8.6%
• Ferritinemia < 10 ng/ml: 8.6 % (un trait thalassemico, uno falciforme) CONTAGIOSI ? Epatite B + : 4 su 119 (3.4 %) Epatite C 0 2 lattanti transitoriamente positivi per IgG anti HIV e lue, di origine materna
RACHITICI ? VITAMINA D DOSATA IN 56 CASI Normale > 30 ng/ml: 14 % Insufficiente 10 – 30 ng /ml: 77 % Carenza grave < 10 ng/ml 9 %
RACHITISMO FLORIDO IN ATTO: MAI MA NON RARI GLI ESITI Parassitosi intestinali ? 27% ! Feci positive in 35 casi su 126 : 27 % Positività multiple in 7 casi (5%) a) 8 Nematodi (6 trichiuris, 1 strongiloides, 2 anchilostoma) b) 8 Cestodi (tenie): hymenolepis nana c) 23 Protozoi (giardia), uniche “contagiose” Non contati 23 casi di entamoeba (mai forme patogene, histolitiche) e altri protozoi non sicuramente patogeni per uomo ad es blastocistis homins
Parassitosi intestinali: terapia Nematodi comuni mebendazolo (Vermox) o albendazolo (Zentel) Strongiloidiasi intestinale: albendazolo Tenie: niclosamide (Yomesan) o albendazolo Protozoi (giardia, amebe) tinidazolo (Trimonase) anche monodose Parassitosi viscerali ? 10 % ! parassitosi NON invasiva e solo intestinale NON provoca eosinofilia 16 eosinofilie > 1000 (range 1100 – 6000) 6 toxocara 5 strongiloides 2 schistosomia ancilostomiasi (anche sieropositività multiple) 7 casi di natura indeterminata Parassitosi viscerali: terapia Strongiloides: ive rmectina (Stromectol) Schistosomiasi: praziquantel (Biltricide) Toxocara: albendazolo (Zentel)
I primi due non in commercio in Italia…. VACCINATI BENE ? Complete 41 % Incomplete o assenti 59 % Dosiamo IgG anti tetano, difterite, rosolia, morbillo, epatite B NEFROPATIE E IPERTENSIONE ? ma una cicatrice e riscontro di nefrectomia per cause ignote…….
TBC ? Mantoux positive 16 % ! Mantoux range 10 – 25 mm in 25 su 151: 16 % Quantiferon dal 2010, ma positiva solo in 4 casi su 14 Corrispondenza mantoux e quantiferon: 28% Nessuna differenza diametro Mantoux tra casi con quantiferon positivi e negativi (in entrambi i casi mantoux medie di 15 mm) Forma attive (clinica, VES, Rx torace etc): 0
CHE FARE SE MANTOUX > 10 mm ? Isoniazide per 9 mesi ! (ogni giorno o 2 volte a settimana ?) Più rifampicina per almeno 3 mesi SE anche quantiferon positivo ?? (vedi Nelson e Red Book…)
Scoperta o conferma di patologie varie (escluse acute o minime: dermatiti, carie, ORL etc) Esiti rachitismo 2 Malformazioni ossee 1 Displasia anca 1 Epilessia 2 Idrocefalia 1 Emiparesi e subatrofia cerebrale post-traumatica 2 Cardiopatia congenita grave 1 Ipotiroidismo/gozzo 3 Celiachia 1 Cripo mono o bilaterale 2 Emofilia 1 Più scabbie, tinea, molluschi contagiosi, esiti ustioni, carie, strabismo etc
MA CHE ETA’ HA MIO FIGLIO ? Almeno 8 casi su 160 (5%) con evidente discordanza tra età anagrafica e reale, che di solito è maggiore sia clinicamente che con Rx carpi. Vivo “sconcerto” dei genitori Pubertà precoce o no ? Quali prospettive scolastiche, sociali, sportive etc ? E’ possibile ridefinire legalmente l’ età anagrafica !
gli adottati sono sani o no ? Pur escludendo dal computo malattie acute, problemi vaccinali, patologie transitorie, minime o specialistiche tipo ORL, carie, oculistiche, cutanee etc
Accertamenti tutti negativi solo nel 18 % Ha senso lo screening degli adottati ? I genitori dicono di si Si escludono malattie gravi, si eliminano ansie e retropensieri e “non ci si pensa più” Problemi solitamente modesti facilmente risolvibili (deficit ferro e vitamina D, parassitosi etc) ma non necessariamente banali Talora problemi potenzialmente seri e solitamente ignoti (tbc, epatite B, parassitosi viscerali etc)
FOLLOW-UP ? DAL CURANTE ! Non abbiamo quindi dati statistici riguardo esiti, crescita, sviluppo, inserimento etc
EVIDENCE-STATEMENT: OBESITY (Screening and Counseling) Why This Chapter is • Obesity is epidemic in the United States. Between 1976 to 1980 and 1999 to Important for 2002, the proportion of adults classified as obese doubled. During that period, Employers: the proportion of children (aged 6 to 11 years) classified as overweight doubled An Overview and the proportion of overweigh
Nicotine Nicotine is, of course, present in tobacco, in fact about 5 mg in each cigarette, although only between 0.2 and 3.5 mg are actually absorbed. Once in the body it quickly reaches the central nervous system where it has several effects including a reduction in urine output (no, really!) and a lowering of reflex times. The knee jerk reaction is significantly slower in smokers. Long