Adjuvants en anesthésie régionale

Adjuvants en anesthésie régionale Dr Emmanuel BoselliHôpital Édouard Herriot, HCLUCBL, Université de Lyon La raison principale de l’utilisation d’adjuvants aux anesthésiques locaux est de prolonger la durée de l’analgésie peropératoire et postopératoire tout en diminuant les doses d’anesthésiques locaux pour en limiter les effets indésirables. L’adrénaline a été utilisée comme adjuvant aux anesthésiques locaux depuis plus d’un siècle, à la fois pour les blocs centraux et périphériques.1 L’adrénaline a démontré son efficacité et sa sécurité d’emploi, en particulier concernant le risque d’ischémie médullaire avec son utilisation intrathécale ou péridurale largement réfuté dans une revue de la littérature.2 Utilisée comme adjuvant en anesthésie régionale périphérique, l’adrénaline retarde la résorption de l’anesthésique local et prolonge ainsi son effet. Toutefois, sur la base de données animales, il est prudent de diminuer les concentrations d’adrénaline voire de l’éviter chez les patients à risque d’ischémie myocardique ou de neuropathie diabétique et dans toute forme de pathologie neurologique, De nombreux autres adjuvants ont été testés en anesthésie régionale. L’objectif de cette mise au point est de décrire les effets bénéfiques et indésirables des adjuvants utilisés en rachianesthésie et en anesthésie régionale périphérique.
1. Rachianesthésie
1.1. Opiacés
Les opiacés sont utilisés comme adjuvants pour les blocs centraux depuis près de 30 ans. Ils présentent l’avantage d’une bonne efficacité analgésique associée à une relativement peu d’effets indésirables cliniquement significatifs. Une méta-analyse a récemment été menée pour déterminer les bénéfices et les risques des opiacés utilisés comme adjuvants des anesthésiques locaux chez des patients opérés (hormis césarienne) sous rachianesthésie en injection unique.3 Au total, 65 études publiées entre 1983 et 2010 ont été incluses soit 3338 patients dont 1932 ont reçu des opiacés intrathécaux. La morphine (50-200 µg) et le fentanyl (10-50 µg) associés à la bupivacaïne étaient le plus fréquemment testés. L’analgésie postopératoire était significativement prolongée avec la morphine (différence de moyenne pondérée (DMP) = 503 min ; intervalle de confiance à 95 % (IC 95 %) = 315 à 641) et le fentanyl (DMP = 114 min   ; IC 95 % = 60 à 168). L’utilisation de morphine intrathécale a permis une réduction de consommation de morphine postopératoire à 24 h (DMP = -12 mg ; IC 95 % = -18 à -5) et une réduction de la douleur mesurée par échelle visuelle analogique (EVA) de 0 à 10 jusqu’à la 12e Adjuvants en anesthésie régionale – E. Boselli heure postopératoire mais sans effet à 24 h (DMP = -0,3 ; IC 95 % = -1,2 à 0,7). La morphine intrathécale augmentait le risque de nausées (nombre nécessaire pour nuire (NNN) = 9,9), vomissements (NNN = 10), rétention urinaire (NNN = 6,5) et prurit (NNN = 4,4). Le fentanyl augmentait seulement le risque de prurit (NNN = 3,3). Avec 50 à 500 µg de morphine intrathécale, le NNN pour la dépression respiratoire variait de 38 à 59 selon la définition choisie (SpO2 comprise entre 85 % et 90 % ou fréquence respiratoire <12/min, respectivement). Avec 10 à 40 µg de fentanyl intrathécal, le risque de dépression respiratoire n’était pas significativement augmenté. Pour aucun de ces effets, bénéfiques ou indésirables, il n’a été mis en évidence une relation avec la dose, c’est pourquoi les doses minimales efficaces de morphine ou de fentanyl doivent être préférées. Il n’existait pas suffisamment de données concernant les autres opiacés (sufentanil, tramadol, buprénorphine…) pour permettre des conclusions probantes.
1.2. Clonidine
Une méta-analyse a récemment été menée pour déterminer les effets bénéfiques et indésirables de la clonidine intrathécale utilisée comme adjuvant aux anesthésiques locaux pour la chirurgie.4 Au total, 22 essais randomisés (1445 patients) comparant diverses posologies de clonidine associées à la bupivacaïne, la mépivacaïne, la prilocaïne ou la tétracaïne ont été inclus. Les résultats montrent que des posologies de 50 à 150 µg de clonidine prolongent de manière linéaire et dose-dépendante le temps de régression de deux dermatomes (médiane = 36 min   ; fourchette = 14 à 75) et le temps de régression à L2 (médiane = 51 min ; fourchette = 11 à 128). La durée de première demande analgésique (médiane = 101 min ; fourchette 35 à 310) et de bloc moteur (médiane = 47 min ; fourchette = 6-131) était allongée sans lien apparent avec la dose utilisée. Le délai d’installation d’un bloc sensitivomoteur complet et l’extension céphalique du bloc étaient inchangés. Le nombre d’épisodes de douleur peropératoire étaient diminués avec la clonidine (risque relatif (RR) = 0,24 ; IC 95 % = 0,09 à 0,64 ; nombre nécessaire à traiter (NNT) = 13) mais le nombre d’épisodes d’hypotension artérielle était augmenté (RR = 1,81 ; IC 95 % = 1,44 à 2,28 ; NNN = 8) sans lien évident avec la dose. Le risque de bradycardie était inchangé avec la clonidine intrathécale. Les résultats de cette méta-analyse ne permettent cependant pas de conclure sur la dose optimale de clonidine comme adjuvant des anesthésiques locaux en rachianesthésie.
1.3. Néostigmine
Une méta-analyse publiée en 2005 a évalué l’intérêt de l’adjonction de néostigmine en rachianesthésie.5 Dans celle-ci, 19 études ont pu être analysées soit 1017 patients, avec des doses de néostigmine variant de 1 à 500 µg. L’adjonction de néostigmine intrathécale augmentaient le risque de nausées et vomissements Adjuvants en anesthésie régionale – E. Boselli (rapport des cotes (RC) = 5,0 ; IC 95 % = 3,4 à 7,3), de bradycardie nécessitant l’administration d’atropine intraveineuse (RC = 2,7   ; IC 95 % = 1,4 à 5,4) et d’anxiété ou d’agitation (RC = 10,3 ; IC 95 % = 3,7 à 28,9). Les scores EVA étaient significativement réduits (DMP = -1,4 ; IC 95 % = -1,7 à -1,2), de même que le nombre total d’injections d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens en complément analgésique dans les 24 premières heures (DMP = -0,8 ; IC 95 % = -1,1 à -0,4). Le délai de première demande analgésique était significativement allongé (DMP = 168 min ; IC 95 % = 125 à 211). La durée du bloc moteur (DMP = 3,5 min ; IC 95 % = -1,5 à 8,6) et la quantité totale d’éphédrine utilisée (DMP = -0,4 mg ; IC 95 % = -1,5 à 0,7) n’étaient pas modifiées. L’adjonction de néostigmine intrathécale ne produit donc qu’un gain analgésique mineur au prix de très nombreux effets indésirables, ce qui limite son utilisation en pratique quotidienne.
1.4. Antagonistes des récepteurs NMDA
1.4.1.Kétamine
Une étude prospective randomisée a comparé l’effet de l’adjonction intrathécale de kétamine (sans conservateur pour limiter le risque de toxicité)6 à la bupivacaïne en chirurgie gynécologique.7 Les patientes recevaient soit 10 mg du bupivacaïne, soit 7,5 mg de bupivacaïne associée à 25 mg de kétamine. Le délai d’installation du bloc sensitif et moteur était similaire dans les deux groupes. La durée moyenne ± déviation standard (DS) du bloc moteur était significativement plus courte (116 ± 23 min vs. 133 ± 21 min, p<0,05) et l’expansion volémique significativement moindre (980 ± 231 mL vs. 1120 ± 278 mL) dans le groupe kétamine, toutefois la dose de bupivacaïne était moindre dans ce même groupe ce qui limite l’interprétation de ces résultats. La fréquence des effets indésirables tels que sédation, vertiges, nystagmus, «   sensation bizarre   » et nausées et vomissements postopératoires étaient significativement plus fréquents dans le groupe kétamine (87 % vs. 27 %, p<0,05), ce qui a motivé l’arrêt de l’étude après l’inclusion de seulement 30 patientes. L’analgésie et les besoins en antalgiques postopératoires étaient similaires entre les groupes.
Une autre étude prospective randomisée a comparé l’effet de l’adjonction de 0,05   mg/kg de S(+) kétamine à 10 mg de bupivacaïne en rachianesthésie pour césarienne.8 Le délai moyen ± DS d’installation du bloc sensitif (2,8 ± 0,9 min vs. 3,6 ± 1,1 min, p<0,05) et du bloc moteur (3,7 ± 1,2 min vs. 6,9 ± 2,4 min, p<0,05) était significativement diminué dans le groupe kétamine par rapport au groupe contrôle, de même que le temps pour atteindre le niveau sensitif maximal (5,0 ± 1,6 min vs. 6,6 ± 1,4 min). La durée de rachianesthésie était similaire entre les groupes (102 ± 21 min vs. 100 ± 21 min, NS). Dans cette étude également, les effets indésirables (nausées et vomissements, hypotension…) étaient significativement plus fréquents dans le groupe kétamine (57   % vs. 37   %, p<0,05). Par ailleurs, plusieurs études expérimentales retrouvent une neurotoxicité de la kétamine Adjuvants en anesthésie régionale – E. Boselli intrathécale, limitant ainsi probablement son intérêt comme adjuvant en rachianesthésie.
1.4.2.Magnésium
Le sulfate de magnésium a démontré ses effets antinociceptifs et neuroprotecteurs en inhibant l’entrée de calcium dans la cellule ainsi que par l’antagonisme non compétitif des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA).11 L’adjonction de 100 mg de MgSO4 à 15 mg de bupivacaïne intrathécale a été étudiée en chirurgie orthopédique du membre inférieur.12 Le délai moyen ± DS d’installation du bloc sensitif était significativement allongé dans le groupe MgSO4 par rapport au groupe contrôle (13,3 ± 4,0 min vs. 11,6 ± 3,5 min, p<0,05). La durée moyenne ± DS du bloc sensitif était significativement augmentée dans le groupe MgSO4 (106,5 ± 22,0 min vs. 85,5 ± min, p<0,05). La consommation moyenne ± DS de tramadol postopératoire était significativement diminuée dans le groupe MgSO4 (96,8 ± 33,4 mg vs.138,5 ± 51,2 mg, p<0,05). La durée du bloc moteur, la durée de rachianesthésie et les effets indésirables étaient similaires entre les groupes.
Dans une autre étude comparant l’effet de l’adjonction de 0,5 mL de MgSO4 à 10 % à 15 mg de bupivacaïne intrathécale pour chirurgie du fémur, le délai moyen ± DS d’installation du bloc sensitif (5,9 ± 1,3 min vs. 2,7 ± 0,7 min, p<0,05) et du bloc moteur (8,1 ± 1,9 min vs. 3,7 ± 0,8 min, p<0,05) étaient significativement allongés par rapport au groupe contrôle.13 Les durées de bloc sensitif et moteur et la durée de rachianesthésie ainsi que le délai de première demande analgésique et la quantité d’éphédrine étaient similaires entre les groupes. La consommation moyenne ± DS d’opiacés (méthadone) était significativement diminuée à la 12e heure postopératoire (5,0 ± 0 mg vs. 5,7 ± 1,7 mg, p<0,05) dans le groupe MgSO4.
L’adjonction de 50 mg de MgSO4 à 15 mg de bupivacaïne intrathécale pour chirurgie abdominale ou orthopédique a montré un allongement du délai moyen ± DS d’installation du bloc sensitif (6,5 ± 1,3 min vs. 4,1 ± 1,1 min, p<0,05) et du bloc moteur (7,2 ± 1,4 min vs. 4,8 ± 1,0 min, p<0,05) par rapport au groupe contrôle.14 Les durées moyennes ± DS de bloc sensitif (265 ± 65 min vs. 194 ± 55 min, p<0,05) et moteur (251 ± 51 min vs. 140 ± 34 min, p<0,05) étaient significativement augmentées par rapport au groupe contrôle. Toutefois, cet effet n’a pas été observé lors de césariennes réalisées avec 10 mg de bupivacaïne et 50 mg de MgSO4, pour lesquelles ni le délai d’installation du bloc sensitivomoteur, ni la durée de rachianesthésie n’étaient augmentés par rapport au groupe contrôle.15 Un effet modeste du magnésium intrathécal a été observé lorsqu’il était associé au fentanyl comme adjuvant la bupivacaïne. Dans cette étude, réalisée en chirurgie orthopédique, l’effet de l’adjonction de 50 mg de MgSO4 a été comparé à un mélange comportant 10 mg de bupivacaïne et 25 µg de fentanyl.16 Une fois encore, le délai moyen ± DS d’installation du bloc sensitif était significativement augmenté dans le groupe MgSO4 par rapport au groupe contrôle (16,5 ± 2,4 min vs. Adjuvants en anesthésie régionale – E. Boselli 12,5 ± 3,8 min, p<0,05). La durée de rachianesthésie était significativement augmentée dans le groupe MgSO4 (173,6 ± 19,7 min vs. 160,7 ± 19,5 min, p<0,05). Les durées de bloc sensitif et moteur ainsi que la fréquence des effets indésirables étaient similaires entre les groupes. L’utilisation du magnésium intrathécal semble sûre. Une mise au point récente rapporte que sur 8 études animales, 7 n’ont pas démontré de neurotoxicité directe du magnésium intrathécal et que pour l’une d’entre elle, une possible atteinte neurologique serait associée au magnésium.11 D’autres études sont cependant nécessaires avec de recommander l’utilisation de magnésium intrathécal en pratique quotidienne.
1.5. Midazolam
Le midazolam possède des propriétés analgésiques centrales en agissant sur les récepteurs GABAA de la moelle épinière.18 Une méta-analyse a été conduite, incluant 13 essais randomisés contrôlés soit 672 patients, afin de déterminer l’efficacité et les effets indésirables du midazolam intrathécal en périopératoire ou en péripartum.18 Les doses de midazolam utilisées variaient de 1 à 2,5 mg. L’utilisation de midazolam comme adjuvant aux anesthésiques locaux en rachianesthésie a permis une réduction significative de l’incidence des nausées et vomissements (RC = 0,50 ; IC 95 % = 0,27 à 0,90) et un allongement significatif du délai de première demande analgésique (DMP = 98,7 min ; IC 95 % = 76,1 à 121,4) par rapport au groupe contrôle. La durée de bloc moteur n’était pas significativement différente du groupe contrôle (25,1 min ; IC 95 % = -7,6 à 57,8). L’incidence des symptômes neurologiques était faible après midazolam intrathécal (1,8 %) et n’était pas significativement différente du groupe contrôle (RC = 1,20 ; IC 95 % = 0,22 à 6,68). Aucun cas de dépression respiratoire n’a été observé parmi les patients recevant du midazolam intrathécal. Les auteurs concluent, en fonction de ces données limitées, que le midazolam intrathécal améliore l’analgésie périopératoire et réduit l’incidence des nausées et vomissement après césarienne, mais qu’un vaste essai randomisé contrôlé incluant une longue période de suivi est nécessaire pour confirmer la sécurité clinique du midazolam intrathécal. Une étude expérimentale a en effet suggéré un risque de neurotoxicité du midazolam intrathécal 24 h à 6 j après son administration.19 1.6. Autres adjuvants
Un certain nombre d’adjuvants a été testé en rachianesthésie, bien que les données de toxicité soient très peu nombreuses.20 L’adjonction de 8 mg de dexaméthasone à 15 mg de bupivacaïne intrathécale en chirurgie orthopédique a permis une augmentation significative de la durée moyenne ± DS du bloc sensitif Adjuvants en anesthésie régionale – E. Boselli (119 ± 11 min vs. 89 ± 8 min) et de la durée d’analgésie (402 ± 73 min vs. 204 ± 44 min) sans augmenter le délai d’installation du bloc ni l’incidence des effets indésirables par rapport au groupe contrôle.21 L’adjonction de nalbuphine intrathécale à 12,5 mg de bupivacaïne a permis une augmentation significative (p<0,05) du temps moyen ± DS de régression de deux dermatomes avec 200 µg (134 ± 7 min) et 400 µg (142 ± 6 min) par rapport au groupe contrôle (118 ± 7 min).22 De même, la durée moyenne ± DS d’analgésie était significativement augmentée (p<0,05) avec 200 µg (214 ± 7 min) et 400 µg (237 ± 6 min) par rapport au groupe contrôle (170 ± 6 min).22 Enfin, l’adjonction de 20 mg de tramadol intrathécal à 15 mg de bupivacaïne a permis une augmentation significative de la durée moyenne ± DS d’anesthésie (380 ± 12 min vs. 210 ± 10 min, p<0,05) sans augmentation de l’incidence d’hypotension ou de diminution de la fréquence respiratoire.23 D’autres études sont cependant nécessaires avant de recommander l’utilisation de ces adjuvants en pratique clinique quotidienne.
2. Blocs nerveux périphériques

2.1. Opiacés
L’évaluation de l’utilisation des opiacés comme adjuvants en anesthésie régionale périphérique est difficile car la majorité des études ont été réalisées sans groupe contrôle. Lorsqu’un groupe contrôle était présent, il n’existait en général pas de différence entre les groupes concernant l’analgésie postopératoire.24 Dans une revue systématique de la littérature consacrée à ce sujet, les auteurs concluent que les preuves d’un bénéfice de l’utilisation des opiacés comme adjuvants des blocs nerveux périphériques sont faibles.25 2.2. Clonidine
Une revue systématique de la littérature et une méta-analyse ont été réalisées pour déterminer l’effet de l’adjonction de clonidine aux anesthésiques locaux pour les blocs nerveux périphériques. Au total, 20 études furent incluses dans la méta-analyse soit 1054 patients. Les doses de clonidine variaient de 30 à 300 µg, une majorité de patients recevant 150 µg. Les résultats de cette méta-analyse montraient que l’adjonction de clonidine en anesthésie régionale périphérique réduit significativement le délai d’installation du bloc (DMP = -2,2 min ; IC 95 = -4,1 à -0,4) et augmente significativement la durée du bloc sensitif (DMP = 74 min ; IC 95 % = 37 à 111), la durée du bloc moteur (DMP = 141 min ; IC 95 % = 82 à 199) et la durée d’analgésie (DMP = 122 min ; IC 95 % = 74 à 169), que ce soit avec un anesthésique local de durée d’action intermédiaire (lidocaïne, mépivacaïne) ou de Adjuvants en anesthésie régionale – E. Boselli longue durée d’action (bupivacaïne, lévobupivacaïne, ropivacaïne). La clonidine augmentait le risque d’hypotension artérielle (RC = 3,61 ; IC 95 %= 1,52 à 8,55, NNN = 11), d’hypotension orthostatique (RC = 5,07 ; IC 95 % = 1,20 à 21,4, NNN = 10), de bradycardie (RC = 3,09 ; IC 95 % = 1,10 à 8,64, NNN = 13) et de sédation (RC = 2,28 ; IC 95 % = 1,15 à 4,51, NNN = 5). Il était difficile de mettre en évidence un lien entre la dose et les effets bénéfiques comme indésirables.
2.3. Dexaméthasone
Plusieurs études récentes ont évalué l’intérêt de la dexaméthasone comme adjuvant en anesthésie régionale périphérique. L’adjonction de 8 mg de dexaméthasone lors de blocs axillaires réalisés avec 34 mL de lidocaïne à 0,15 % a permis d’augmenter significativement la durée moyenne ± DS du bloc sensitif (242 ± 76 min vs. 98 min ± 33 min, p<0,05) et du bloc moteur (310 ± 81 min vs. 130 ± 31 min, p<0,05) par rapport au groupe contrôle.28 Des résultats similaires ont été retrouvés avec l’adjonction de 8 mg de dexaméthasone à 20 mL de bupivacaïne adrénalinée associée à 75 µg de clonidine pour arthroscopie d’épaule.29 Dans cette étude, une augmentation significative de la durée médiane [écart interquartile (IQR)] du bloc sensitif (1457 min [1324-1910]) vs. 833 min [726-1086], p<0,05) et du bloc moteur (1374 min [1155-1559] vs. 827 min [727-1049], p<0,05) ainsi qu’une diminution des scores EVA médians [IQR] à la 24e heure postopératoire (3,0 [0,3-5,0] vs. 6,0 [4,0-7,4], p<0,05) ont été observées par rapport au groupe contrôle. Un allongement significatif de la durée médiane [IQR] d’analgésie (332 min [225-258] vs. 228 min [207-263], p<0,05] a été observé avec l’adjonction de 8 mg de dexaméthasone à 30 mL de mépivacaïne à 1,5 % lors de blocs supraclaviculaires pour chirurgie du membre supérieur.30 Enfin, une étude a montré un allongement significatif (p<0,05) de la durée moyenne ± DS d’analgésie avec 4 mg de dexaméthasone (21,6 ± 2,4 h) et 8 mg (25,2 ± 1,9 h) par rapport au groupe contrôle (13,3 ± 1,0 h) sans lien avec la dose lors de blocs interscaléniques pour chirurgie de l’épaule.31 De même, la durée moyenne ± DS du bloc moteur était significativement allongée (p<0,05) avec 4 mg (36,7 ± 4,1 h) et 8 mg (39,2 ± 3,9 h) par rapport au groupe contrôle (24,6 ± 3,3 h) sans lien avec la dose. Aucun effet indésirable n’était observé sur une période de suivi de quatre semaines.
Une méta-analyse incluant 10 essais randomisés soit 734 patients a été récemment présentée sous forme de résumé au congrès de la SFAR 2012.32 Dans celle-ci, le délai de première demande d’antalgique était prolongé de façon statistiquement significative par la dexaméthasone (DMP = 367 min ; IC 95 % = 285 à 449). Le délai d’installation du bloc sensitif était significativement diminué (DMP = -78 s ; IC 95 % = -91 à -66). La dexaméthasone prolongeait aussi la durée du bloc moteur (DMP = 365 min ; IC 95 % = 89 à 641) et raccourcissait le délai d’installation du bloc moteur (DMP = -71 s ; IC 95 % = -105 à 37) mais n’avait pas d’effet sur les nausées et vomissements postopératoires.
Adjuvants en anesthésie régionale – E. Boselli Toutes les études semblent donc montrer un effet bénéfique de la dexaméthasone comme adjuvant en anesthésie régionale périphérique sur l’allongement de la durée du bloc sensitivomoteur ou de l’analgésie. Cependant, il convient de rester prudent avant de recommander son usage en pratique quotidienne car les données concernant la neurotoxicité de la dexaméthasone dans cette indication sont quasi inexistantes.
2.4. Tramadol
Plusieurs études ont évalué l’intérêt du tramadol comme adjuvant en anesthésie régionale périphérique, avec des résultats variables en fonction de la durée d’action de l’anesthésique local. L’adjonction de 100 mg de tramadol à 40 mL de mépivacaïne lors de blocs axillaires a permis un allongement significatif de la durée moyenne ± DS du bloc sensitif (299 ± 84 min vs. 194 ± 35 min, p<0,05) et du bloc moteur (259 ± 76 min vs. 181 ± 24 min, p<0,05) par rapport au groupe contrôle, sans différence sur le délai d’installation du bloc.33 Une autre étude retrouve une augmentation dose-dépendante de la durée d’analgésie avec des doses de tramadol variant de 40 à 200 mg en adjuvant de la mépivacaïne à 1,5 % lors de blocs axillaires, avec plus de nausées/vomissements et sédation par rapport au groupe contrôle mais sans différence entre les groupes.34 Plus récemment, l’adjonction de 200 mg de tramadol lors de blocs axillaires réalisés avec de la lidocaïne à 1,5 % adrénalinée a permis un allongement de la durée moyenne ± DS du bloc sensitif par rapport à un groupe recevant 100 mg et au groupe contrôle (265 ± 119 min vs. 190 ± 87 min vs. 126 ± 48 min, p<0,05).35 Cependant, un allongement significatif du délai moyen ± DE d’installation du bloc était également observé avec 200 mg de tramadol par rapport au groupe contrôle (16 ± 7 min vs. 9± 3 min, p<0,05).
Concernant les anesthésiques locaux à longue durée d’action, les résultats des études sont plus modestes. Une étude ne retrouvait pas d’allongement de la durée du bloc avec 100 mg de tramadol comme adjuvant de la lévobupivacaïne lors de blocs axillaires mais un allongement significatif du délai d’installation du bloc.36 Une autre étude retrouvait précisément l’inverse, avec un allongement significatif de la durée du bloc avec 1,5 mg/kg de tramadol comme adjuvant à la lévobupivacaïne lors de blocs interscaléniques pour arthroscopie d’épaule mais sans allongement du délai d’installation du bloc.37 L’incidence des effets indésirables étaient similaires entre les groupes. Enfin, une étude ne retrouvait ni augmentation du délai d’installation du bloc, ni augmentation de la durée du bloc avec 100   mg de tramadol utilisé comme adjuvant de la ropivacaïne lors de blocs axillaires pour chirurgie du membre supérieur.37 Ainsi, l’intérêt du tramadol semble limité pour les blocs nerveux périphériques, en particulier comme adjuvants des anesthésiques locaux à longue durée d’action.
Adjuvants en anesthésie régionale – E. Boselli 2.5. Midazolam
Deux études ont évalué l’intérêt du midazolam comme adjuvant en anesthésie régionale périphériquDans la première, l’adjonction de 50 µg/kg de midazolam comme adjuvant de la bupivacaïne à 0,5 % lors de blocs supraclaviculaires pour chirurgie du membre supérieur a raccourci le délai d’installation moyen ± DS du bloc sensitif (12 ± 2,9 min vs. 20,0 ± 3,8 min, p<0,05) et moteur (9,2 ± 2,4 min vs. 17,1 ± 3,8 min, p<0,05) par rapport au groupe contrôle, sans allongement de la durée du bloc.38 Les scores de douleurs étaient significativement plus bas de la 2e à la 24e heure postopératoire (p<0,05) avec des besoins analgésiques significativement plus bas (p<0,05) dans le groupe midazolam. Les scores de sédation et les paramètres hémodynamiques étaient similaires entre les groupes sans effet indésirable observé. Dans la deuxième, l’adjonction de 50 µg/kg de midazolam à 30 mL de bupivacaïne à 0,5 % raccourcissait le délai d’installation et prolongeait la durée du bloc sensitivomoteur lors de blocs axillaires pour chirurgie du membre supérieur. L’analgésie postopératoire était améliorée sans effets indésirables par rapport au groupe contrôle.39 Malgré ces résultats, certaines études expérimentales suggèrent une neurotoxicité du midazolam et la prudence doit rester de mise quant à son utilisation en pratique quotidienne 2.6. Magnésium
Trois études ont évalué l’intérêt du magnésium comme adjuvants lors de blocs nerveux périphériques.40-42 Dans la première, réalisée lors de bloc axillaires pour chirurgie du membre supérieur, l’adjonction de magnésium à la prilocaïne à 2 % a permis une augmentation significative (p<0,05) de la durée moyenne ± DS du bloc moteur à la posologie de 150 mg (250 ± 19 min) par rapport à une dose de 100 mg (180 ± 20 min), au groupe contrôle (177 ± 17 min) ou à une dose de 100 mg intraveineuse. La durée moyenne ± DS du bloc sensitif était significativement supérieure (p<0,05) avec 150 mg (304 ± 30 min) qu’avec 100 mg (253 ± 23 min), toutes deux supérieures au groupe contrôle ou intraveineux. Les effets indésirables étaient similaires entre les groupes.
Dans la deuxième, réalisée lors de blocs interscaléniques pour réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs, l’adjonction de 2 mL de MgSO4 à 10 % à 20 mL de bupivacaïne adrénalinée a permis un allongement significatif de la durée moyenne ± DS d’analgésie (664 ± 188 min vs. 553 ± 155 min, p<0,05) par rapport au groupe contrôle, sans différence significative concernant le délai d’installation ou la durée du bloc ni l’incidence d’effets indésirables.40 Dans la troisième étude, l’adjonction d’1 mL de MgSO4 à 15 % à 19 mL de lévobupivacaïne à 0,25 % lors de blocs fémoraux combinés à une anesthésie générale pour ligamentoplastie de genou a permis une réduction significative du délai moyen ± DS d’installation du bloc (5,8 ± 3,0 min vs. 8,7 ± 5,8 min, p<0,05), des scores de douleur jusqu’à la 24e Adjuvants en anesthésie régionale – E. Boselli heure postopératoire et des besoins analgésiques postopératoires significativement plus bas, sans différence significative concernant les effets indésirables par rapport au groupe contrôle.41 Le magnésium semble ainsi intéressant en adjuvant des anesthésiques locaux pour l’anesthésie régionale périphérique mais les données de toxicité sont encore une fois peu nombreuses et font inciter à la prudence quant à son utilisation en pratique quotidienne.
2.7. Naloxone
La naloxone associée à la lidocaïne 1,5 % a permis à la posologie de 100 µg d’allonger significativement la durée moyenne ± DS du bloc sensitif (92 ± 10 min vs. 68 ± 7 min, p<0,05) et du bloc moteur (115 ± 10 min vs. 89 ± 11 min, p<0,05) ainsi que du délai d’installation du bloc sensitif (15 ± 3 min vs. 10 ± 3 min, p<0,05) et du bloc moteur (21 ± 4 min vs. 15 ± 5 min, p<0,05) par rapport au groupe contrôle.43 Le taux d’effets indésirables (nausées, prurit) était similaire entre les groupes. Une fois encore, même si les données animales de neurotoxicité de la naloxone semblent rassurantes,43 d’autres données sont toutefois nécessaires avant de recommander l’utilisation de la naloxone comme adjuvant en anesthésie régionale périphérique.
Conclusion
De très nombreux adjuvants autres que l’adrénaline ont été évalués dans la littérature. Parmi ceux-ci, ceux utilisables en pratique quotidienne sont les opiacés intrathécaux et la clonidine intrathécale ou périnerveuse, avec une efficacité documentée et quelques effets indésirables à connaître sans toxicité documentée. La kétamine et la néostigmine ne doivent pas être utilisées en rachianesthésie en raison de leurs effets indésirables. La dexaméthasone semble intéressante, en particulier en anesthésie régionale périphérique, mais l’absence de neurotoxicité reste à démontrer avant d’en recommander l’emploi. Le magnésium semble être intéressant en analgésie régionale centrale comme périphérique mais les données de toxicité doivent être mieux connues, en particulier au niveau périphérique. Le midazolam a un effet à la fois en anesthésie régionale centrale et périphérique mais semble présenter un risque de neurotoxicité. Le tramadol est peu évalué en rachianesthésie et son intérêt semble être uniquement limité aux anesthésiques locaux à durée d’action intermédiaire (lidocaïne, mépivacaïne) en anesthésie régionale périphérique. Les données concernant la nalbuphine et la naloxone sont insuffisantes pour en recommander l’emploi.
Adjuvants en anesthésie régionale – E. Boselli Références
Niemi G: Advantages and disadvantages of adrenaline in regional anaesthesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005; 19: 229-45 Neal JM: Effects of epinephrine in local anesthetics on the central and peripheral nervous systems: Neurotoxicity and neural blood flow. Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 124-34 Pöpping DM, Elia N, Marret E, Wenk M, Tramèr MR: Opioids added to local anesthetics for single-shot intrathecal anesthesia in patients undergoing minor surgery: a meta-analysis of randomized trials. Pain 2012; 153: 784-93 Elia N, Culebras X, Mazza C, Schiffer E, Tramèr MR: Clonidine as an adjuvant to intrathecal local anesthetics for surgery: systematic review of randomized trials. Reg Anesth Pain Med 2008; 33: 159-67 Ho KM, Ismail H, Lee KC, Branch R: Use of intrathecal neostigmine as an adjunct to other spinal medications in perioperative and peripartum analgesia: a meta-analysis. Anaesth Intensive Care 2005; 33: 41-53 Malinovsky JM, Pinaud M: Neurotoxicité des agents administrés par voie intrathécale. Ann Fr Anesth Réanim 1996; 15: 647-58 Kathirvel S, Sadhasivam S, Saxena A, Kannan TR, Ganjoo P: Effects of intrathecal ketamine added to bupivacaine for spinal anaesthesia. Anaesthesia 2000; 55: 899-904 Unlugenc H, Ozalevli M, Gunes Y, Olguner S, Evruke C, Ozcengiz D, Akman H: A double-blind comparison of intrathecal S(+) ketamine and fentanyl combined with bupivacaine 0.5% for Caesarean delivery. Eur J Anaesthesiol 2006; 23: 1018-24 Vranken JH, Troost D, de Haan P, Pennings FA, van der Vegt MH, Dijkgraaf MG, Hollmann MW: Severe toxic damage to the rabbit spinal cord after intrathecal administration of preservative-free S(+)-ketamine. Anesthesiology 2006; 105: 813-8 Walker SM, Westin BD, Deumens R, Grafe M, Yaksh TL: Effects of intrathecal ketamine in the neonatal rat: evaluation of apoptosis and long-term functional outcome. Anesthesiology 2010; 113: 147-59 Mebazaa MS, Ouerghi S, Frikha N, Moncer K, Mestiri T, James MF, Ben Ammar MS: Is magnesium sulfate by the intrathecal route efficient and safe? Ann Fr Anesth Réanim 2011; 30: 47-50 Khalili G, Janghorbani M, Sajedi P, Ahmadi G: Effects of adjunct intrathecal magnesium sulfate to bupivacaine for spinal anesthesia: a randomized, double-blind trial in patients undergoing lower extremity surgery. J Anesth 2011; 25: 892-7 Khezri MB, Yaghobi S, Hajikhani M, Asefzadeh S: Comparison of postoperative analgesic effect of intrathecal magnesium and fentanyl added to bupivacaine in Adjuvants en anesthésie régionale – E. Boselli patients undergoing lower limb orthopedic surgery. Acta Anaesthesiol Taiwan 2012; 50: 19-24 Shukla D, Verma A, Agarwal A, Pandey HD, Tyagi C: Comparative study of intrathecal dexmedetomidine with intrathecal magnesium sulfate used as adjuvants to bupivacaine. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2011; 27: 495-9 Unlugenc H, Ozalevli M, Gunduz M, Gunasti S, Urunsak IF, Guler T, Isik G: Comparison of intrathecal magnesium, fentanyl, or placebo combined with bupivacaine 0.5% for parturients undergoing elective cesarean delivery. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 346-53 Özalevli M, Cetin TO, Unlugenc H, Guler T, Isik G: The effect of adding intrathecal magnesium sulphate to bupivacaine-fentanyl spinal anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1514-9 Ouerghi S, Fnaeich F, Frikha N, Mestiri T, Merghli A, Mebazaa MS, Kilani T, Ben Ammar MS: The effect of adding intrathecal magnesium sulphate to morphine-fentanyl spinal analgesia after thoracic surgery. A prospective, double-blind, placebo-controlled research study. Ann Fr Anesth Réanim 2011; 30: 25-30 Ho KM, Ismail H: Use of intrathecal midazolam to improve perioperative analgesia: a meta-analysis. Anaesth Intensive Care 2008; 36: 365-73 Ugur B, Basaloglu K, Yurtseven T, Ates U, Aydin ON, Ozenc D, Yurtseven M, Gurel A: Neurotoxicity with single dose intrathecal midazolam administration. Eur J Anaesthesiol 2005; 22: 907-12 Williams BA, Hough KA, Tsui BY, Ibinson JW, Gold MS, Gebhart GF: Neurotoxicity of adjuvants used in perineural anesthesia and analgesia in comparison with ropivacaine. Reg Anesth Pain Med 2011; 36: 225-30 Bani-Hashem N, Hassan-Nasab B, Pour EA, Maleh PA, Nabavi A, Jabbari A: Addition of intrathecal dexamethasone to bupivacaine for spinal anesthesia in orthopedic surgery. Saudi J Anaesth 2011; 5: 382-6 Tiwari AK, Tomar GS, Agrawal J: Intrathecal bupivacaine in comparison with a combination of nalbuphine and bupivacaine for subarachnoid block: A randomized prospective double-blind clinical study. Am J Ther 2011 Chakraborty S, Chakrabarti J, Bhattacharya D: Intrathecal tramadol added to bupivacaine as spinal anesthetic increases analgesic effect of the spinal blockade after major gynecological surgeries. Indian J Pharmacol 2008; 40: 180-2 Axelsson K, Gupta A: Local anaesthetic adjuvants: neuraxial versus peripheral nerve block. Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22: 649-54 Murphy DB, McCartney CJ, Chan VW: Novel analgesic adjuncts for brachial plexus block: a systematic review. Anesth Analg 2000; 90: 1122-8 McCartney CJ, Duggan E, Apatu E: Should we add clonidine to local anesthetic for peripheral nerve blockade? A qualitative systematic review of the literature. Reg Anesth Pain Med 2007; 32: 330-8 Adjuvants en anesthésie régionale – E. Boselli Pöpping DM, Elia N, Marret E, Wenk M, Tramèr MR: Clonidine as an adjuvant to local anesthetics for peripheral nerve and plexus blocks: a meta-analysis of randomized trials. Anesthesiology 2009; 111: 406-15 Movafegh A, Razazian M, Hajimaohamadi F, Meysamie A: Dexamethasone added to lidocaine prolongs axillary brachial plexus blockade. Anesth Analg 2006; 102: 263-7 Vieira PA, Pulai I, Tsao GC, Manikantan P, Keller B, Connelly NR: Dexamethasone with bupivacaine increases duration of analgesia in ultrasound-guided interscalene brachial plexus blockade. Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 285-8 Parrington SJ, O'Donnell D, Chan VW, Brown-Shreves D, Subramanyam R, Qu M, Brull R: Dexamethasone added to mepivacaine prolongs the duration of analgesia after supraclavicular brachial plexus blockade. Reg Anesth Pain Med 2010; 35: 422-6 Tandoc MN, Fan L, Kolesnikov S, Kruglov A, Nader ND: Adjuvant dexamethasone with bupivacaine prolongs the duration of interscalene block: a prospective randomized trial. J Anesth 2011; 25: 704-9 Mum Huynh T, Marret E, Bonnet F: Dexaméthasone et bloc nerveux périphérique : Méta-analyse d’essais randomisés. Résumé R01, SFAR, Paris, 2012 Kapral S, Gollmann G, Waltl B, Likar R, Sladen RN, Weinstabl C, Lehofer F: Tramadol added to mepivacaine prolongs the duration of an axillary brachial plexus blockade. Anesth Analg 1999; 88: 853-6 Robaux S, Blunt C, Viel E, Cuvillon P, Nouguier P, Dautel G, Boileau S, Girard F, Bouaziz H: Tramadol added to 1.5% mepivacaine for axillary brachial plexus block improves postoperative analgesia dose-dependently. Anesth Analg 2004; 98: 1172-7, table of contents Kaabachi O, Ouezini R, Koubaa W, Ghrab B, Zargouni A, Ben Abdelaziz A: Tramadol as an adjuvant to lidocaine for axillary brachial plexus block. Anesth Analg 2009; 108: 367-70 Sarsu S, Mizrak A, Karakurum G: Tramadol use for axillary brachial plexus Alemanno F, Ghisi D, Fanelli A, Faliva A, Pergolotti B, Bizzarri F, Fanelli G: Tramadol and 0.5% levobupivacaine for single-shot interscalene block: effects on postoperative analgesia in patients undergoing shoulder arthroplasty. Minerva Anestesiol 2012; 78: 291-6 Jarbo K, Batra YK, Panda NB: Brachial plexus block with midazolam and bupivacaine improves analgesia. Can J Anaesth 2005; 52: 822-6 Laiq N, Khan MN, Arif M, Khan S: Midazolam with bupivacaine for improving analgesia quality in brachial plexus block for upper limb surgeries. J Coll Physicians Surg Pak 2008; 18: 674-8 Adjuvants en anesthésie régionale – E. Boselli Lee AR, Yi HW, Chung IS, Ko JS, Ahn HJ, Gwak MS, Choi DH, Choi SJ: Magnesium added to bupivacaine prolongs the duration of analgesia after interscalene nerve block. Can J Anaesth 2012; 59: 21-7 Ekmekci P, Bengisun ZK, Akan B, Kazbek BK, Ozkan KS, Suer AH: The effect of magnesium added to levobupivacaine for femoral nerve block on postoperative analgesia in patients undergoing ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012 (sous presse) Gunduz A, Bilir A, Gulec S: Magnesium added to prilocaine prolongs the duration of axillary plexus block. Reg Anesth Pain Med 2006; 31: 233-6 Movafegh A, Nouralishahi B, Sadeghi M, Nabavian O: An ultra-low dose of naloxone added to lidocaine or lidocaine-fentanyl mixture prolongs axillary brachial plexus blockade. Anesth Analg 2009; 109: 1679-83

Source: http://www.icarweb.fr/IMG/pdf/28-adjuvants_en_anesthesie_regionale.pdf