Recommandations pour l’initiation d’un traitement de substitution

GROUPE DE TRAVAIL « RESEAU DE PRISE EN CHARGE DES DEPENDANCES »

Recommandations pour l’initiation d’un traitement de substitution
Ces recommandations ne sont pas des directives. Elles se veulent avant tout une aide pour le
praticien et sont à adapter en fonction de chaque situation particulière, selon le jugement
clinique.
Etablir l’indication
Avant tout début de traitement de substitution il faut:
• Avoir documenté dans le dossier l’indication et donc la dépendance aux opiacés selon les exigences de l’annexe 1, chapitre 8 de l’OPAS (voir chap. I.4 du classeur MedRoTox). • Avoir fait un examen d’urine et obtenu un résultat positif aux opiacés (NB : s’il s’est écoulé plus de 72 heures depuis la dernière consommation, le test peut être négatif, mais dans ce cas le manque doit être manifeste cliniquement). Il est conseillé de ne pas se limiter aux opiacés et d’inclure aussi un dépistage d’autres substances (cocaïne, amphétamines, benzodiazépines, méthaqualone, méthadone, etc.) Cet examen permettra en effet de dépister d’autres problèmes de substance qui n’auraient pas été mis en évidence par l’anamnèse ainsi que la prise de méthadone au noir (ou déjà prescrite par un autre médecin !) • Avoir obtenu l’autorisation du médecin cantonal, au moins par téléphone en cas de situation urgente (mais dans ce dernier cas la demande écrite doit être faite dans les 24 heures). • Avoir établi un contrat oral ou écrit avec le patient. Si le traitement doit être commencé rapidement, le contrat spécifiera au minimum les objectifs à court terme et les conditions de son interruption. Un contrat plus complet sera établi dans un deuxième temps. Un contrat est un instrument thérapeutique dynamique qui pourra donc ensuite être adapté en fonction de l’évolution. Points à considérer dans le contrat : - Les objectifs thérapeutiques (à court et à long terme) - Modalités et exigences du traitement (rythme des entretiens, contrôles d’urine, conditions de remise du produit, prises sous supervision) - Conséquences en cas de non-respect du contrat, conditions pouvant amener • En cas de doutes sur l’indication, n’hésitez pas à contacter une personne de référence du groupe « MedRoTox-Jura » : - le médecin de Trans-AT, téléphone 032 466 87 66 ou 032 - le Dr J-L Baierlé 032 420 51 33, courriel [email protected] - le Dr F. Fiori, 032 422 58 07, courriel [email protected] - le Dr J-J Junod, 032 471 13 24, courriel [email protected]
Phase initiale du traitement
Elle comprend le temps nécessaire jusqu’à la stabilisation du produit de substitution à un dosage
confortable pour le patient. Elle dure entre 1 et 4 semaines suivant les situations.
Il est recommandé de commencer le traitement en début de semaine. Le patient est vu tous les
jours de façon à adapter le dosage. Cette adaptation se fera en fonction des indications du patient.
La prise du produit se fait toujours sous supervision au début du traitement.
Buts dans cette première phase:
• Etablir une relation thérapeutique. • Introduire le produit de substitution sans risque de provoquer une surdose (cf. tabl. 1) • Trouver progressivement le dosage suffisant pour supprimer les symptômes de manque et réduire / supprimer le besoin de consommer. • Compléter l’évaluation et le bilan de santé, proposer un dépistage (hépatites, HIV, Mantoux), mise à jour des vaccinations (hépatites A et B, tetanos), vérifier la contraception (NB : l’héroïne et les modes de vie associés à sa consommation entraînent souvent des règles irrégulières ou une aménorrhée; le début du traitement de substitution, par la stabilisation générale qu’il provoque, amène à une régularisation des cycles et augmente donc considérablement le risque de grossesse). • Evaluer la présence de co-morbidités psychiatriques, si nécessaire planifier une évaluation • Evaluer le besoin de soutien psycho-éducatif et/ou social (contact avec la Fondation • Promouvoir une continuité des soins par un suivi conjoint avec la Fondation dépendances Risque de surdosage augmenté
- Polytoxicomanie - Augmentation trop rapide des doses - Peu de tolérance aux opiacés (patient peu dépendant) - Métabolisme lent ou interactions médicamenteuses (Tabl. 3)
Méthadone
• Dose initiale: entre 20 et 40 mg. Si après 4 heures les symptômes de manque persistent de façon marquée, ajouter 10 ou 20 mg. Le premier jour la dose totale ne devrait pas dépasser 40 mg, (très exceptionnellement 50 mg). (Tabl. 2) • Les jours suivants : augmenter de 10 mg / jour au maximum, ne pas dépasser 70 mg la première semaine. Cette prudence est recommandée en raison de la tolérance incertaine en début de traitement ainsi que de la possibilité d’interactions avec d’autres produits sédatifs (alcool, benzodiazépines) non dépistés dans l’anamnèse. (Tabl. 1) • Semaines suivantes : dès qu’une dose plus ou moins confortable est trouvée, garder le même dosage pendant quelques jours pour permettre une stabilisation du taux de méthadone dans l’organisme. On ne devrait en principe pas augmenter de plus de 20 à 30 mg par semaine. • Si la dose devait atteindre ou dépasser 120 mg par jour, il est recommandé de faire un dosage sanguin (méthadonémie) ainsi qu’un ECG (risque d’arythmies graves type torsades de pointes en cas d’allongement de l’intervalle QT). Le contrôle ECG est indiqué même pour des dosages plus bas en cas d’association avec d’autres médicaments susceptibles de provoquer un allongement QT (par exemple Melleril, Haldol, Motilium, Erythromycine, etc. ; pour une liste plus • Les doses seront augmentées autant qu’il le faudra pour qu’il se sente bien, mais que la vitesse de cette augmentation sera prudente. • En début de traitement l’effet d’une même dose quotidienne peut être plus fort après deux à trois jours (effet cumulatif). Si après une certaine dose il ne se sent pas encore tout à fait assez couvert, il peut espérer aller mieux après quelques jours même sans augmenter la dose. • Il peut attendre trois effets du traitement de substitution avec l’accroissement progressif 1. Disparition des manifestations de manque 2. Diminution de l’appétence pour l’héroïne 3. Disparition des effets subjectifs de l’héroïne en cas de consommation parallèle • S’il ressent une fatigue inhabituelle ou une somnolence, notamment 4 heures après la prise de méthadone (effet pic de la méthadone après absorption orale), c’est que le dosage est probablement trop élevé • Les risques d’overdose sont importants en cas de consommation abusive concomitante de Initiation du traitement de substitution à la méthadone
20 - 40 mg; si nec dose supplémentaire 4 h plus tard. Ne pas dépasser 50 mg le premier jour. Jour 2 - 3 max 60 mg/j Jour 4 - 7 max 70 mg/j NB : Ces dosages sont des dosages maximaux, nécessaires seulement si les symptômes de manque sont très marqués. Habituellement le dosage à la fin de la première semaine ne dépasse pas 60 mg Interactions médicamenteuses
Le métabolisme de la méthadone dépend pour l’essentiel de la chaîne des cytochromes, en particulier du CYP3A4. Certains médicaments peuvent induire au contraire inhiber cet enzyme avec pour conséquence une baisse (signes de manque) respectivement une hausse (surdosage) des taux sanguins de méthadone. Exemples Inducteurs
Inhibiteurs

Méthaqualone
Pour une information plus détaillée sur les interactions : Buprénorphine (Subutex)
Rappel: le Subutex est peu indiqué si
• Polytoxicomanie ou dépendance à l’alcool • Traitement de substitution au long cours Les principes généraux sont les mêmes que pour la méthadone avec cependant deux particularités liées au fait que la buprénorphine est un agoniste partiel des récepteurs opioïdes mu (alors que la méthadone, comme l’héroïne, est un agoniste pur): 1. La première dose doit être donnée à un intervalle d’au moins 6 heures après la dernière dose d’héroïne (après une prise de méthadone cet intervalle doit être d’au moins 24 heures). C’est le temps nécessaire pour libérer les récepteurs. Sinon la buprénorphine, qui a une grande affinité pour les récepteurs opiacés mais une activité intrinsèque modérée, déplace l’héroïne de ces récepteurs mais les stimule beaucoup moins. Le résultat en sera une diminution globale de l’activité des récepteurs et donc un état de manque aigu. En cas de doute il est préférable d’attendre l’apparition de signes de sevrage manifeste avant de donner la première dose de buprénorphine. 2. En raison de son effet plafond (= à partir d’une dose supérieure à 24 mg environ des augmentations supplémentaires du dosage n’entraînent plus d’augmentation bien marquée de l’effet) le risque d’overdose, du moins s’il n’y a pas de mélanges avec l’alcool ou d’autres psychotropes sédatifs, est réputé moindre qu’avec la méthadone. Par contre, en cas de surdose, l’efficacité de la naloxone (Narcan) est limitée et il peut être nécessaire d’utiliser de très hauts dosages de cet antagoniste. Initiation du traitement : • Dose initiale (Tabl. 4) : entre deux et 6 mg. Possibilité de compléter après 3 à 4 heures jusqu’à un maximum de 8 mg dans les premières 24 heures. • Ne pas dépasser 12 mg (évent 16 mg) la première semaine. Buprénorphine
(administration sublinguale)
Dose initiale

Attention : la première dose de buprénorphine peut provoquer un
sevrage aigu si elle est donnée alors qu’il n’y a pas d’état de
manque et que la personne est encore sous l’effet d’opiacés
(intervalle minimal : 6 heures après la dernière dose d’héroïne, 24
heures après la dernière dose de méthadone)
¾ Classeur MedRoTox BeJuNe (peut être obtenu gratuitement par le service du ¾ Site du Collège romand de médecine de l’addiction

Source: http://www.jura.ch/Htdocs/Files/Departements/DSA/SSA/Projets_de_prevention/Informations_detaillees/Dependances/Documents/Pdf/Recdebuttraitement.pdf?download=1