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“Scoagulare o non scoagulare” questo è il problema!

A cura di Antonino Campisi e Aurelio Lembo

“To be or not to be: this is the question”
Come il principe Amleto, nella tragedia di Shakespeariana memoria, all’inizio della prima
scena del terzo atto si pone l’interrogativo esistenziale (il famoso dubbio amletico) del vivere
(essere) o morire (non essere) che è alla radice dell’indecisione che gli impedisce di agire, così
spesso il medico si trova nella delicata condizione se suggerire o meno (specie se il paziente è
anziano) una terapia anticoagulante. Nel caso di pericolo di trombosi (o embolia) imminente, il
tipo di ipocoagulabilità nonché l'assunzione per via orale sono elementi a favore dell’uso dei
derivati del dicumarolo nelle cure anticoagulanti di durata anche molto lunga. E’ anche vero, però,
che, durante il trattamento, si possono verificare degli inconvenienti e disagi come il rischio di
evenienze emorragiche e la necessità, per il paziente, dei frequenti controlli dei parametri della
coagulazione.

Gli anticoagulanti orali agiscono interferendo con il metabolismo della vitamina K. Il pieno effetto
si raggiunge dopo 3-4 giorni e termina dopo 2-3 giorni dalla sospensione. Se è richiesto un effetto
immediato si dovrebbe somministrare contemporaneamente eparina perché, oltre all’effetto
anticoagulante (per l’inibizione dei fattori II, VII, IX, X), si produce, nelle prime 48 ore, anche un
potenziale effetto trombogeno per l’ostacolo della sintesi di inibitori naturali della coagulazione
(proteine C e S).
I farmaci anticoagulanti orali, attualmente disponibili in Italia, sono il COUMADIN (warfarin) che
si trova in compresse da 5mg e il SINTROM (acenocumarolo) che è commercializzato in compresse
da 4 mg e da 1 mg. Si ricorda che una compressa da 5 mg di coumadin ha la stessa potenza
anticoagulante di 2,5 mg di Sintrom.
L’assunzione va effettuata in unica somministrazione, meglio se lontano dai pasti e nelle ore
centrali del pomeriggio, in orario che consenta di modificare il dosaggio quando viene comunicato
il risultato del controllo dell’INR del giorno stesso e senza rimandare al giorno successivo eventuali
variazioni posologiche.
L’importanza della terapia con anticoagulanti orali trova conferma nei pazienti con protesi valvolari
cardiache, con fibrillazione atriale e in quelli con recenti episodi tromboembolici; ma il problema
maggiore è che essa è efficace solo se correttamente eseguita. Trattamenti che non garantiscono
un INR (International Normalized Ratio) di almeno 2,5 sono inefficaci ma valori troppo
elevati espongono a rischio emorragico.
Bisogna istruire il paziente e i familiari e chiarire lo scopo della terapia consigliata, la
necessità di monitorare l’effetto anticoagulante, il riconoscimento delle complicanze
emorragiche e le possibili interazioni dietetiche e farmacologiche.

E’ utile fornire al paziente una lista degli alimenti, delle sostanze e dei farmaci (anche della
medicina alternativa) che interferiscono con il metabolismo dell’anticoagulante e ne modificano le
concentrazioni plasmatiche, alterando così il valore dell’INR.
Le verdure (come il cavolfiore, i piselli, gli spinaci) contengono molta vitamina K e contrastano
l’effetto dell’anticoagulante ma possono essere utilizzate tranquillamente evitando variazioni
importanti nella quantità che viene assunta. Durante la terapia con anticoagulanti si può anche fare
“SCOAGULARE O NON SCOAGULARE” QUESTO È IL PROBLEMA!

uso moderato di alcool. Il “Gingko biloba” aumenta il rischio di emorragie; Il “Ginseng”,
invece, riduce l’INR.
Alcuni farmaci modificano l’assorbimento, il legame con le proteine o il metabolismo determinando
una variazione nella concentrazione plasmatica degli AO (interazione di tipo farmacocinetico). In
questo caso è possibile controbilanciarne l’effetto variando opportunamente la dose
dell’anticoagulante.
Altri farmaci agiscono in modo sinergico o agonista con gli AO senza modificarne la
concentrazione plasmatica (interazione di tipo farmacodinamico). In questo secondo caso i
farmaci interferenti (come l’aspirina e la ticlopidina) vanno usati, in associazione con gli AO, con
estrema cautela e solo in situazioni nelle quali sia stata dimostrata la loro reale efficacia con un
aumento trascurabile del rischio emorragico.
Tabella 1
Farmaci che aumentano l'effetto anticoagulante
Sostanze che diminuiscono l'effetto anticoagulante
• metronidazolo,fluconazolo, ketoconazolo • Simvastatina, lovastatina, atorvatatina Alcuni farmaci riportano in scheda tecnica l’assenza d’interazione con gli anticoagulanti orali, o,
comunque, un profilo di sicurezza migliore rispetto alle altre molecole dello stesso gruppo
terapeutico (tabella 2).
Le controindicazioni per l’uso degli anticoagulanti orali raramente sono assolute e includono:
ipertensione grave non controllata, ictus non tromboembolici, ulcera peptica, epatopatia e nefropatia
gravi, difetti emostatici preesistenti, non aderenza da parte del paziente.
Tabella 2
Antibibiotici amoxicillina,bacampicillina,levofloxacina Antidolorifici metamizolo Antileucotrienici montelucast Β- bloccanti “Scoagulare o non scoagulare” questo è il problema! “SCOAGULARE O NON SCOAGULARE” QUESTO È IL PROBLEMA!

Le responsabilità legali
Il controllo della TAO rappresenta un atto medico che, se non correttamente gestito, può arrecare al paziente danni transitori o permanenti. In generale, ciascun medico dovrebbe mettersi nelle condizioni di poter dimostrare che il controllo della TAO viene eseguito sulla base delle conoscenze derivanti dalla letteratura medica e dalle raccomandazioni delle autorità scientifiche e sanitarie.Ogni paziente deve avere una cartella clinica individuale in cui vengono registrati i dati dell’esame clinico iniziale, i successivi controlli clinici e di laboratorio con le prescrizioni della terapia e le convocazioni per i controlli successivi. Il medico deve informare il soggetto sui possibili rischi del trattamento e richiedere, all’inizio del trattamento, il consenso informato. Nonostante tutti gli sforzi possibili rimarrà comunque una percentuale, non bassa, di soggetti “destinati” all’insorgenza dell’evento emorragico o tromboembolico, anche se la terapia anticoagulante viene condotta correttamente. “ ταυτα ζεών εν γουνασι κειται” (ogni cosa giace nel grembo degli Dei), scriveva “Omero”,
come a voler significare che gli Dei assegnano all’uomo un destino che non può essere modificato. Concezione fatalista della vita, quella del grande poeta greco, che un medico, che lotta con impegno e diligenza per impedire il sopravvento della malattia sulla salute e della morte sulla vita, non può e non deve accettare! In conclusione, sembra proprio che questa encomiabile tenacia dei medici nel voler offrire a questi
malati, dal futuro spesso incerto, il massimo della moderna terapia medica non possa evitare lo
Scilla della coagulazione senza rischiare di spostarsi sul Cariddi dell’emorragia. Forse la soluzione
migliore sarà quella di individuare con una certa sicurezza i pazienti che potranno beneficiare del
maggior risultato con il minor rischio.
“Scoagulare o non scoagulare” questo è il problema!

Source: http://www.omceo.me.it/news/files/541/articolo.pdf