Questionnaire médical april - transplantation rénale

Questionnaire 15015 - transplantation rénale Questionnaire confidentiel à remplir par le médecin traitant et à retourner par l’assuré lui-même à l’attention du
Médecin Conseil d’APRIL Santé Prévoyance, 114 boulevard Marius Vivier Merle 69439 LYON Cedex 03.
N° Adhérent : ……………………………… M. Mme. Mlle.
NOM et PRENOM : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………Date de naissance : ……………………………………………………………… Dossier suivi par : Le service médical Les informations recueillies au moyen de ce document seront traitées avec la plus grande confidentialité et sont soumises
aux règles déontologiques relatives au respect du secret médical.
Toutes les questions sont à compléter par oui ou par non et à préciser en cas de réponse positive.
Diagnostic : .
.
Date de découverte : . Date de dernière consultation : .
Etiologie :
Maladie rénale primitive : laquelle : .
Maladie systémique : laquelle : .
Autre étiologie : laquelle : .
COMMENTAIRES
Transplantation allogénique :
Transplantation syngénique :
Dialyse avant la transplantation :
Dialyse depuis la transplantation :
Fonction actuelle du greffon :
Evolution de la fonction du greffon :
Rejet aigu au cours des deux
dernières années :
Signes de rejet chronique :
Questionnaire 15015 - transplantation rénale Nom : …………………………………………Prénom : .N° Adhérent : …………………………………… COMMENTAIRES
Sténose significative ou occlu-
sion de l’artère rénale :
Traitement immunodépresseur
chronique :
Effets secondaires du traitement
immunodépresseur :
Autre traitement au long court :
Maladies associées :
Dernières constatations :
- recherche d’une protéinurie :
Questionnaire 15015 - transplantation rénale Nom : …………………………………………Prénom : .N° Adhérent : …………………………………… COMMENTAIRES
Suivi régulier :
Arrêt de travail :
Le patient est-il en invalidité :
Remarques éventuelles (autres traitements, autres affections) : ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Taille : . Poids : ……………………… Tension artérielle : . /. IMPORTANT
Une copie des examens spéciaux avec leurs comptes rendus doit être transmise afin de permettre au service médical de se prononcer
en toute connaissance de cause.
Les honoraires du ou des questionnaires médicaux que vous venez de remplir sont remboursés sur la base :
d’une consultation (1c) pour un généraliste,
d’une consultation (1cs) pour un spécialiste.
Signature :
S.A. au capital de 500 000 € - RCS Lyon 428 702 419 Intermédiaire en assurances - immatriculée à l’ORIAS sous le n°07 002 609 (www.orias.fr) Autorité de Contrôle Prudentiel - 61 rue Taitbout - 75436 Paris cedex 09.
L’assurance n’est plus ce qu’elle était.

Source: http://www.april.fr/sites/default/files/questionnaire-medical-15015-transplantation-renale.pdf