8453-05_tvg22_p.1610-1619

Tijdschr. voor Geneeskunde, 61, nr. 2, 2005
D E P R A K T I J K
DE BEHANDELING VAN DEPRESSIEVE STOORNIS BIJ KINDEREN
EN ADOLESCENTEN: EEN OVERZICHT
Inleiding
Samenvatting
Epidemiologische studies wijzen op een pre- valentie van depressie van 0,4 tot 2,5% bij kin- deren en na de puberteit bij adolescenten van 0,4 tot 8,3% (1). Deze toename tijdens de ado- stoornis met een belangrijke impact op het lescentie is te wijten aan biologische verande- ringen (seksuele maturatie), omgevingsfactoren noodzakelijk en relatief werkzaam. Op basis van recente onderzoekgegevens wordt de rol sociaal functioneren en studie, hogere kans om blootgesteld te worden aan negatieve levens- combinatie met andere therapeutische inter- ervaringen) en psychologische invloeden (toe- venties besproken met inbegrip van indica- genomen autonomie en meer abstracte denk- tiestelling, bijwerkingen, veiligheid en werk- processen). De verhouding tussen de prevalentie van depressie bij meisjes en jongens bedraagt op en ondersteunende begeleiding van ouders, kinderleeftijd 1:1 en tijdens de adolescentie 2:1.
kind en omgeving wordt toegelicht. De ver- Genetische factoren, het vaker voorkomen van schillende psychotherapeutische interventies angststoornissen bij meisjes, biologische veran- deringen tijdens de puberteit, cognitieve voor- interventie en interpersoonlijke therapie) en beschiktheid en socioculturele invloeden spelen hierbij een rol. De „life-time” prevalentie van Deze gegevens worden samengevat in een depressie bij kinderen en adolescenten bedraagt stroomdiagram met richtlijnen voor de behan- ongeveer 15 tot 20%, wat vergelijkbaar is met deling van depressie bij kinderen en adolescen- deze bij volwassenen hetgeen aangeeft dat ten in de dagelijkse klinische praktijk.
depressie bij volwassenen vaak reeds in de ado-lescentie begint (1).
Auteurs zoals Birmaher et al. geven aan dat de prevalentie toeneemt en dat depressie vroegerop de kinderleeftijd zou beginnen (2). Mogelijk De klinische presentatie en bijgevolg ook de spelen een vroegere detectie en diagnose hierin diagnostiek van depressieve stoornissen bij kin- deren en adolescenten verschillen in belangrijkemate van het beeld bij volwassenen (3).
depressieve stoornis gekenmerkt door een com- Orthopedagogische Groep Limburg, OBS Bethanië en binatie van problemen zowel op affectief-emo- tioneel niveau (verlaagde stemming, gevoelens Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg Passant, Leu- van boosheid en irritatie) als op cognitief gebied Correspondentieadres: dr. K. Vandenbosch, Orthopeda- (negatief zelfbeeld, concentratiemoeilijkheden, gogische Groep Limburg, OBC Bethanië en MPI Tuime- schuldgevoelens) en op motivationele aspecten laar, Smeilstraat 74, 3600 Genk of Centrum voor Geeste- van het functioneren (sociaal teruggetrokken lijke Gezondheidszorg Passant, Sint Geertrui Abdij 6, 3000 gedrag, verminderde schoolprestaties, suïcidale gedachten) (3). Het „visitekaartje” waarmee een depressieve episoden de onderhoudsbehandeling depressie zich aandient, is afhankelijk van de op lange termijn dient volgehouden te worden.
ontwikkelingsfase waarin het kind zich bevindt,en dit zal mede de behandelstrategie bepalen.
Bij het kind in de lagere school zien we dat een Overzicht van de behandelvormen
depressie vaak tot uiting komt met spannings-gebonden lichamelijke klachten, vermoeidheid, Psycho-educatie van ouders, kind en omge- slaapproblemen, psychomotorische agitatie en ving, individuele therapie, interventies op gezins- mogelijk ook stemmingscongruente hallucina- niveau en medicamenteuze ondersteuning wor- ties. Verlies van interesse en motivatie komen den toegepast in de behandeling van depressie vooral voor bij adolescenten, samen met gevoe- bij kinderen en adolescenten. Aangezien een kind lens van hopeloosheid en het zich terugtrekken of adolescent met een depressie problemen kan uit sociale activiteiten. Een „gemaskeerde” ervaren op verschillende ontwikkelingsdomeinen, depressie komt tot uiting door gedragsproble- is een combinatie van verschillende interventies men („acting-out”) en/of middelengebruik. In de vaak noodzakelijk. Deze worden samengebracht klinische presentatie zijn duidelijke geslachtsver- in een behandelplan dat op maat van het indivi- schillen te onderscheiden. Voor meer uitgebreide duele kind is gemaakt. Dit plan dient afgestemd gegevens omtrent onderzoek en de diagnostiek te worden op het ontwikkelingsniveau, de ernst van depressie bij kinderen en adolescenten ver- van de symptomen, de comorbide aandoeningen wijzen we naar het handboek Kinder- en Jeugd- en omgevingsfactoren. Ieder uitgewerkt behan- psychiatrie van F.C. Verhulst et al. (3).
delplan dient daarenboven rekening te houden met de inschatting van de risico’s van zelfmoord kinderen en adolescenten met een depressie en zelfverwondend gedrag. Een beleid bij acute lijdt aan een comorbide kinder- en jeugdpsychia- crisissituaties dient uitgestippeld te worden (6).
trische stoornis. De meest voorkomende comor- In eerste instantie zullen we de verschillende bide diagnosen zijn angststoornis en dysthymie behandelvormen afzonderlijk belichten om nadien (beide tussen 30 en 80%). De comorbiditeit te komen tot een integratie van deze benaderingen.
met antisociale gedragsstoornis bedraagt 15 tot30%, 10 tot 30% voor obsessieve compulsievestoornis en 20 tot 30% voor middelenmisbruik Psychofarmacologische behandeling
Vroege en actieve behandeling is noodzake- Onmiddellijk en alleen starten met psycho- lijk vanwege de belangrijke negatieve invloed farmaca als behandeling voor depressie kan van depressie op het psychosociaal functioneren, beschouwd worden als een kunstfout. Medica- het voorkomen en ontwikkelen van comorbide tie mag in geen enkel geval het enige behandel- stoornissen en het verhoogd risico van zelfmoord aanbod uitmaken en dient steeds gecombineerd te worden met psycho-educatie en psychothera- Uit naturalistisch onderzoek van Kovacs et al. blijkt dat bij het natuurlijk verloop na een In België zijn selectieve serotonineheropna- eerste depressieve episode twee jaar later bij 86% meremmers (SSRI’s) niet geregistreerd voor de van de kinderen en adolescenten een herstel is behandeling van depressie bij kinderen en ado- lescenten. Ze worden echter wel vaak „off label” Depressie bij kinderen en adolescenten is gebruikt, dus buiten de in de bijsluiter vermelde echter een terugkerende stoornis. Longitudinale studies wijzen op een herval van 50 tot 70% bin- nen de drie tot vijf jaar (5). Bij langere follow- gesteld dat de combinatie van een psychothera- up loopt de kans op herval op tot meer dan peutische behandeling en het opstarten van een 90%. Na een tweede depressie blijkt de recidief- SSRI als een invoegstrategie op termijn dient kans zelfs 100% te bedragen. Uit deze bevin- overwogen te worden bij matige vormen van dingen leiden we af dat na herstel van de eerste depressie indien er onvoldoende effect is van depressieve episode de verderzetting van de wekelijkse psychotherapeutische sessies of om behandeling dient gericht te zijn op het voor- de toegankelijkheid voor psychotherapie te komen van recidief en dat na twee of meer verhogen wanneer depressieve symptomen deze interventies verhinderen (8). Indien er 6 of 7 nen verminderd worden door op te starten aan symptomen aanwezig zijn volgens DSM-IV-cri- een lage dosis of de medicatie te geven tijdens teria, wordt dit als een matige vorm van depres- de maaltijd. Rusteloosheid of akathisie kunnen sie beschouwd. In de praktijk bestaan er geen ervaren worden bij het begin van de opstart en eenvoudige screeningslijsten die toelaten in te kunnen verminderd worden door aan een lagere schatten of de start van medicamenteuze behan- dosis te starten. Een andere belangrijke bijwer- king is seksuele disfunctie, wat bij tieners vaak De volgende factoren voorspellen een minder niet onderkend en/of onderschat wordt. Uitleg gunstig effect van psychotherapeutische inter- en informatie hierover vormen een aandachts- venties alleen: jonge leeftijd bij het begin van de punt. Daarenboven kunnen alle antidepressiva eerste depressieve episode, ernst van de depres- een hypomane of manische opstoot opwekken.
sieve symptomen, aanwezigheid van comorbide Bij patiënten behandeld met hoge dosissen van psychiatrische stoornissen, gebrek aan sociale een SSRI, vooral in associatie met andere sero- steun, aanwezigheid van psychopathologie bij toninerge geneesmiddelen, bestaat het risico van één van de ouders, familiale conflicten, blootstel- het ernstige serotoninesyndroom dat gekenmerkt ling aan stresserende life-events, lage socio-eco- wordt door o.a. koorts, agitatie, myoclonieën en, nomisch status en geringe motivatie.
meer zeldzaam, convulsies, ventriculaire aritmie Deze voorspellende factoren kunnen helpen en uitgesproken hyperthermie, met soms fatale de ernst van de depressie te bepalen en maken dat er voor een combinatie van medicatie en psycho- Bij het snel stoppen van de behandeling met therapie geopteerd zal worden. Comorbiditeit van SSRI’s met een korte halfwaardetijd worden bij angststoornissen of dysthymie voorspellen een ongeveer een op vijf van de patiënten „onttrek- mindere goede respons en vormen van bij het kingsverschijnselen” waargenomen (9). De meest begin een aandachtspunt in de behandeling (1).
voorkomende hierbij zijn duizeligheid, hoofd- pijn, lethargie en nausea. Andere beschreven SSRI is van bij het begin aangewezen bij ern- symptomen zijn angstgevoelens, paresthesieën, stige vormen van depressie, met name indien er evenwichtsproblemen, zweten, slapeloosheid, 8 of meer symptomen volgens de DSM-IV-cri- nachtmerries, agitatie of tremor (10). Deze symptomen kunnen optreden tot 8 weken na het Voor lichte vormen van depressie wordt enkel beëindigen van de behandeling. Bij het stoppen het starten van psychotherapeutische behande- van de behandeling dienen de SSRI’s langzaam ling aanbevolen. Het starten van psychofarmaca afgebouwd te worden over een periode van zes gebeurt liefst in overleg met de kinder- en jeugd- SSRI’s remmen ook in verschillende mate Het placebo-effect van medicatie bij kinderen de metabolisatie van andere medicatie die afhan- en adolescenten met een depressie bedraagt in kelijk is van het cytochroom-P450-iso-enzym.
verschillende studies ongeveer 35% .
het gebruik van SSRI’s vanuit zowel de Food andDrug Administration (FDA) in de Verenigde Sta- Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s)
ten als vanuit het Committee on Safety of Medi-cines (CSM) in Groot-Brittannië en het Belgisch Bijwerkingen, veiligheid en werkzaamheid Centrum voor Farmacotherapeutische Informa- Onderzoeksgegevens geven enkel informatie omtrent het gebruik van SSRI’s op korte ter- In een recent onderzoek gepubliceerd in The mijn, maar verdere studies zijn noodzakelijk om Lancet werd een meta-analyse uitgevoerd van het effect op lange termijn, de farmacokinetiek, gerandomiseerde gecontroleerde studies over het de mogelijke invloed op de hersenontwikkeling gebruik van de verschillende SSRI’s voor de en de veiligheid te onderzoeken (8).
behandeling van depressie bij kinderen en ado- Bijwerkingen komen voor bij 10 tot 20% van lescenten (12). Hierbij werden zowel gepubli- de patiënten: de meest voorkomende zijn gas- ceerde als niet-gepubliceerde gegevens in acht tro-intestinale last, hoofdpijn, duizeligheid en genomen om meer zicht te krijgen op de risico’s inslaapproblemen. Gastro-intestinale bijwerkin- en gunstige effecten die mogelijk verbonden gen (nausea, diarree, eetlustvermindering) kun- zijn aan het gebruik van SSRI’s. De volgende parameters werden nagegaan: herstel, effect van drag altijd met de nodige voorzichtigheid, onder de behandeling, scores op gestandaardiseerde continue begeleiding en evaluatie alsook in com- depressievragenlijsten, bijwerkingen en zelf- binatie met andere intensieve psychotherapeu- moordgedrag. Herstel werd gedefinieerd als een score van minder dan 29 op de Children’s Depres- Er dient een grotere openheid en transparan- sion Rating Scale, Revised (CDRS-R). Wanneer tie met betrekking tot klinische studies gerespec- de depressieve symptomen op dezelfde schaal teerd te worden om een „publicatie-bias”, het met meer dan de helft verminderden, werd dit onderschatten van ongewenste effecten en het overschatten van gunstige effecten te vermijden.
gunstig risico effectprofiel, maar wanneer de niet-gepubliceerde gegevens hieraan worden toe- gevoegd, zien we dat de balans omslaat en dat de risico’s van deze medicatie het gunstig effect het kind of de adolescent. Fluoxetine is op dit ervan overtreffen (met uitzondering van fluoxe- moment de enige SSRI die geregistreerd werd bij tine). Bovendien toont deze analyse aan dat de FDA voor het gebruik bij de behandeling van paroxetine en venlafaxine (een serotonine- en depressie bij kinderen en adolescenten. De vraag noradrenalineheropnrameremmer(SNRI)) niet blijft echter of de werking van fluoxetine uniek is in vergelijking met de andere SSRI’s. De lange halfwaardetijd van fluoxetine onderscheidt zich criteria bedoeld: zelfmoord, zelfmoordplannen, van de andere SSRI’s, wat mogelijk een lagere inname van een niet-accidentele overdosis als- incidentie van onttrekkingsverschijnselen bij het ook het denken aan zelfbeschadigend gedrag.
staken van de behandeling inhoudt. Aangezien Er wordt een lichte toename van zelfmoordge- de actieve metabolieten in het lichaam aanwezig drag vermeld. Een analyse door de FDA van blijven tot 3 à 5 weken na stoppen van de behan- alle gerandomiseerde studies over antidepressiva deling, betekent dit echter ook dat er een moge- met inbegrip van de SSRI’s bij kinderen en ado- lijk risico blijft bestaan van medicatie-interacties lescenten toont een tweemaal hoger risico (4% en het serotoninesyndroom tot enkele weken ten opzichte van 2%) van suïcidaliteit bij diege- nadat fluoxetine werd gestopt. Uit onderzoek bij nen die een antidepressivum innamen (wegens volwassenen komt als hypothese naar voren dat depressie of een andere kinder- en jeugdpsy- paroxetine een meer sedatief effect heeft en zin- chiatrische aandoening) dan bij kinderen die een vol kan zijn bij ernstige angstgevoelens, alsook placebo kregen toegediend (13, 14). Het beoor- dat fluoxetine meer activerend werkt en verkies- delen van een oorzakelijk verband tussen een baar is wanneer er sprake is van uitgesproken ver- behandeling met SSRI’s en de toename van zelf- moeidheid of lethargie (9). Venlafaxine (SNRI) moordgedrag blijft echter om allerlei redenen en mirtazepine kunnen een rol spelen bij patiën- erg moeilijk. Het is bekend dat SSRI’s, zeker in ten met ernstige slaapstoornissen of gebruikt het begin van de behandeling, ongewenste effec- worden als tweedelijnsbehandeling indien belang- ten kunnen uitlokken, zoals toename van agita- rijke bijwerkingen optreden bij het gebruik van de tie, angst, slapeloosheid en agressief gedrag (14).
andere SSRI’s. Mirtazepine heeft meer een seda- Dit zou volgens sommige auteurs een toename tief effect en kan leiden tot gewichtstoename (15). van zelfmoordgedrag kunnen uitlokken. Eenandere mogelijke verklaring bestaat erin dat eentoename van zelfmoordgedachten eerder een Tricyclische antidepressiva (TCA’s)
indirect effect zou zijn van de behandeling metSSRI’s: de verbetering van de depressie kan tot gevolg hebben dat het kind of de adolescent de therapeutische dosis voor de behandeling van hopeloosheid of de herbeleving na een psycho- depressie bij volwassenen als relatief veilig werd trauma nog intenser ervaart en beleeft (14).
beschouwd, zijn bij kinderen en adolescenten verschillende gevallen beschreven van plotse met een verhoogd risico van zelfmoord, dient in dood vermoedelijk door hartritmestoornis- elk geval het gebruik van medicatie die mogelijk sen op basis van QTc-verlenging (16). Dit geldt een verhoogd risico inhoudt van zelfmoordge- dan ook als een dramatisch voorbeeld van hoe onderzoeksgegevens over het gebruik van medi- met het begrijpelijk informatie geven over het catie bij volwassenen niet kunnen geëxtrapoleerd thema depressie aan kinderen vanaf 10 jaar, worden naar het gebruik bij kinderen en ado- verwijzen we graag naar het recente jeugdboek lescenten onder de achttien jaar. Daarnaast bestaat ook het risico van cardiotoxiciteit bij De „stress” vanuit de omgeving kan ook dui- delijk verminderd worden door middel van over- In de beperkte studies met TCA’s is er geen leg met ouders en schoolomgeving (leerkracht duidelijk verschil tussen het effect van medica- en Centrum voor Leerlingen Begeleiding). Hier- tie en dat van een placebo. De bestaande studies bij ligt de nadruk op hoe kan omgegaan worden zijn onvoldoende betrouwbaar vanwege te kleine met bijvoorbeeld verhoogde prikkelbaarheid of onderzoeksgroepen en andere methodologische sociaal teruggetrokken gedrag en wordt het problemen (1, 16). Deze producten zijn dan ook belang van positieve bekrachtiging in de verf gezet. Indien nodig dienen maatregelen voorge- depressie wegens problemen met de veiligheid, steld te worden om de algemene draaglast of het gebrek aan duidelijk bewezen werkzaamheid prestatiedruk te verlagen. Het is echter van groot en het ongunstige bijwerkingsprofiel (16). Enkel belang om kinderen en adolescenten met depres- binnen een residentiële kinder- en jeugdpsychia- sie aan te moedigen en te ondersteunen om trische setting kan het gebruik van een TCA naar school te blijven gaan, zodat het contact onder voortdurende waakzaamheid en zorgvul- met leeftijdsgenoten en de schoolse omgeving dige monitoring gerechtvaardigd worden voor behouden kan blijven. Het blijven deelnemen de behandeling van depressie bij kinderen en aan dagelijkse activiteiten oefent een heil- adolescenten, bijvoorbeeld wanneer sprake is van zaam effect uit. Het schrijven van een ziekte- bepaalde comorbide psychiatrische stoornissen.
attest is dan ook in de meeste gevallen niet aan-gewezen.
Psycho-educatie en ondersteunende begeleiding
van ouders, kind en omgeving
Psychotherapeutische interventies
Er bestaat een groeiende overtuiging dat in en ondersteunende begeleiding van ouders, kind de klinische praktijk de combinatie van elemen- en omgeving treedt een herstel van de depressie ten van cognitieve gedragstherapie, interper- op bij 30% van de kinderen en adolescenten (8).
soonlijke therapie, psychodynamische interventie en andere kortetermijntherapieën samengebracht omgeving vormen de hoekstenen waarop ieder behandelplan is gebouwd. Psycho-educatie speelt een belangrijke rol in de motivatie voor behan- heid van de verschillende therapievormen dienen deling van ouders, kind en omgeving en verhoogt voorzichtig geïnterpreteerd te worden omdat de therapietrouw. De inhoud van deze sessies er een belangrijk verschil bestaat tussen de klini- dient afgestemd te worden op de ontwikkelings- sche praktijk en de studies ontworpen om de fase van het kind of de adolescent. Thema’s die effectiviteit van een behandeling te meten.
hierbij aan bod dienen te komen zijn: tekens ensymptomen van depressie, depressie als ziekte-begrip (depressie is geen teken van zwakte, maar Cognitieve gedragstherapie (CGT)
een ziekte), bio-psycho-sociale factoren die eenrol spelen in het ontstaan van depressie en het Een systematische review van verschillende studies toont aan dat herstel optreedt bij 62% van de patiënten na een behandeling met CGT relaties binnen het gezin en op het schools func- gedurende 8 tot 12 weken. Dit effect is signifi- tioneren dient besproken worden samen met de cant hoger bij de patiënten in de controlegroep, noodzaak van ondersteuning hierbij. De rol en die een minder „actieve” vorm van begeleiding het doel van de behandeling met inbegrip van kregen (8). CGT neemt een belangrijke plaats – indien aangewezen – medicamenteuze onder- in bij de behandeling van lichte en matige vor- steuning, dient uitgelegd te worden. In verband men van depressie, maar kan als monotherapie voorlopig niet aanbevolen worden voor meer nodig – een gepaste verwijzing naar hulpverle- ernstige vormen van depressie (6, 18).
CGT is gebaseerd op de veronderstelling dat depressie veroorzaakt of onderhouden wordtdoor een teveel aan negatieve gedachtenpatro- Interpersoonlijke therapie
nen en een tekort aan actieve en positiefbekrachtigende gedragspatronen. In individuele Interpersoonlijke therapie lijkt veelbelovend sessies wordt onder meer actief gewerkt rond het voor de ambulante behandeling van lichte en emotioneel herstructureren en verwerken van matige vormen van depressie bij adolescenten, factoren die „stress” veroorzaken. Volgende the- maar verder onderzoek omtrent de werkzaam- ma’s komen aan bod: herkennen van negatieve heid is nodig. In een recente studie, uitgevoerd stemming en gevoelens, verbinden van emoties in „school-based health clinics”, is een significante aan gebeurtenissen, bekrachtiging van positieve verbetering merkbaar in vergelijking met „tre- copingstrategieën waarbij het kind of de ado- atment as usual” (vooral bestaande uit onder- lescent wordt aangemoedigd om zelf actief te steunende begeleiding en andere vormen van zoeken naar adequate copingstrategieën, aanle- individuele psychotherapie) zowel op de depres- ren van sociale vaardigheden en verbeteren van sieve symptomatologie als op het globale en het algemeen probleemoplossend vermogen.
sociale functioneren. Afhankelijk van de gebruiktedepressievragenlijsten varieert het herstel van50 tot 74% na een periode van 12 tot 16 weken Systemische interventie
behandeling. Er bestaan echter geen gegevensomtrent de behandeling van meer ernstige vor- In gerandomiseerde en gecontroleerde stu- dies waarin gezinstherapie als enige vorm van Interpersoonlijke therapie is een individuele therapie vergeleken wordt met individuele vor- vorm van psychotherapie waarbij de nadruk men van therapie, blijkt gezinstherapie min- ligt op interpersonele problemen in de „peer der werkzaam dan CGT (6, 8). Er is bijgevolg groep” van adolescenten die geassocieerd zijn onvoldoende evidentie om enkel gezinstherapie met depressie. Deze behandelvorm vindt zijn aan te bevelen voor de eerstelijnsbehandeling basis in het idee dat depressie voorkomt binnen van depressie. Therapeutische interventies op een netwerk van interpersoonlijke relaties en gezinsniveau worden in de klinische praktijk wordt ondersteund door het sterke verband echter wel als erg zinvol ervaren en zijn bij- tussen problemen in interpersoonlijke relaties en voorbeeld gericht op het verminderen van nega- het voorkomen van depressie. Zonder te ver- tieve kritiek en/of hoge graad van „expressed onderstellen dat interpersoonlijke problemen emotions” (19). Gezinstherapie heeft zeker en depressie zouden veroorzaken, wordt ervan uit- vast haar plaats wanneer er een comorbiditeit gegaan dat ze depressieve symptomen kunnen bestaat van depressie met een gedragsstoornis.
onderhouden los van de biologische kwetsbaar- Onderzoek in gezinnen van adolescenten met heid van het kind of de adolescent. Tijdens de een depressie toont aan dat de interacties binnen sessies wordt de focus gelegd op algemene ado- deze gezinnen worden gekenmerkt door meer lescente ontwikkelingsthema’s, zoals het opbou- communicatieproblemen en conflicten en dat er wen van relaties, het „loskomen” van ouders en in het algemeen minder onderlinge emotionele conflicten, de eerste ervaring van verlies van ondersteuning aanwezig is (20). Omgekeerd kan een familielid of vriend, de zoektocht naar de de ouderrol ook bemoeilijkt worden door de eigen identiteit binnen de peer-groep; tegelijk interactie met een depressieve adolescent.
worden vaardigheden ontwikkeld om hiermee Er bestaat een duidelijk verband (56%) tus- sen problemen binnen het gezinssysteem (rela-tionele moeilijkheden, het voorkomen van psy-chiatrische stoornissen bij één of beide ouders) Individuele psychodynamische therapie
enerzijds en het optreden van depressie bij kin-deren en adolescenten anderzijds (21). Psychi- Psychodynamische psychotherapie is een min- sche problemen bij één of beide ouders vormen der gestructureerde vorm van individuele thera- een aandachtspunt van zorg waarvoor – indien pie waarvan het effect nog niet in gecontroleerde studies werd onderzocht. Vele therapeuten nisch significante zelfmoordgedachten op in beschouwen psychodynamische principes terecht de loop van de behandeling, met een bijkomend wel als erg waardevol en helpend bij de behan- „beschermend” effect voor de groep die CGT kreeg. In de twee patiëntengroepen onder behan-deling met fluoxetine werd een verhoogd risicovan zelfbeschadigend gedrag teruggevonden. Dit Combinatie van cognitieve gedragstherapie en
geeft aan dat een mogelijke toename van acti- SSRI’s in de behandeling
vatie en/of prikkelbaarheid of een verminderingvan gedragsremming geassocieerd aan de behan- Omtrent het relatieve effect en het effect van deling met SSRI’s zeker en vast zorgvuldige de combinatie van psychotherapeutische inter- venties met SSRI’s zijn weinig onderzoekgege- vens bekend. Bij kinderen en adolescenten is voren dat de behandeling van een zorgvuldig hierover slechts één grote studie uitgevoerd waar- gediagnosticeerde matige tot ernstige depressie van de resultaten recent werden gepubliceerd bij adolescenten effectief kan zijn binnen de (23). Het gaat hier over een gecontroleerde, twaalf weken, zelfs voor patiënten met belang- gerandomiseerde studie die werd uitgevoerd bij rijke comorbiditeit, zoals angststoornis, gedrags- 439 patiënten tussen 12 en 17 jaar met een majeure depressieve stoornis volgens de DSM-IV-criteria.
deze ongeveer de helft van de onderzoeksgroep Patiënten hadden een matige of hoge score op uitmaakten. Patiënten met een bipolaire stoornis, antisociale gedragsstoornis, verslavingsproble- twaalf weken behandeling in vier verschillende matiek of psychose werden niet in de studiegroep opgenomen aangezien hiervoor een andere behan- – enkel met fluoxetine aan een dosis van 10 tot Een andere bevinding die in de lijn ligt van – enkel met CGT (wat ook een vorm van gezins- studies omtrent de behandeling van depressie bij volwassenen, is dat de combinatie van CGT – de combinatie van CGT en fluoxetine 10 tot en fluoxetine het meest effectief blijkt.
Belangrijk hierbij te vermelden is dat enkel de behandelgroepen onder placebo enerzijds en enkel fluoxetine anderzijds als „dubbelblind” fluoxetine bleek significant doeltreffender in ver- kunnen beschouwd worden, aangezien diegenen gelijking met placebo, cognitieve gedragsthera- die cognitieve gedragstherapie kregen natuurlijk pie of fluoxetine alleen. Fluoxetine als enige op de hoogte waren van hun behandeling, en behandeling was in deze studie efficiënter dan CGT dat de positieve verwachtingen voortvloeiend als enige behandeling. De beoordeling gebeurde uit het „weten” dat een actieve medicatie wordt gegeven, de resultaten kan beïnvloeden.
Een andere open vraag is waarom het effect van CGT en fluoxetine, 60,6% bij alleen fluoxe- van CGT alleen hier lager is dan in eerdere stu- tine, 43,2 bij enkel CGT en 34,8 bij placebo.
dies; mogelijk heeft dit te maken met een hogere Klinische significante zelfmoordgedachten ernst van de depressieve stoornis in deze onder- (gemeten door een zelfbeoordelingsschaal) was zoeksgroep of met een lager gehalte aan posi- aanwezig bij 29% van de patiënten bij het begin tieve verwachtingen bij de groep die enkel met van de behandeling en verminderde duidelijk in CGT en zonder medicatie werd behandeld (25).
alle vier de behandelgroepen. De combinatievan CGT en fluoxetine vertoonde hierbij degrootste verbetering. 7 adolescenten (1,6% van Besluit: richtlijnen voor de behandeling
de patiënten) ondernamen een zelfmoordpogingzonder fatale gevolgen. Een hoog zelfmoordri- sico bij het begin van de behandeling gold als van depressie bij kinderen en adolescenten is voor- In de vier verschillende onderzoeksgroepen Algemene richtlijnen worden gebaseerd op de trad een geruststellende vermindering van kli- beschikbare onderzoeksgegevens en de globale – Psycho-educatie ouders, kind en omgeving Psychotherapeutische behandeling 8 tot 12 weken klinische ervaring in de praktijk (8). Deze richt- het vooropgestelde behandelplan, onder meer lijnen dienen voor elke individuele patiënt aan- gebaseerd op de ernst en de inschatting van de gepast en bijgestuurd te worden in functie van risico’s (bv. bij suïcidaliteit). Hierbij dient men er rekening mee te houden dat de behandelvorm Medicamenteuze ondersteuning met een selec- die door de patiënt zelf verkozen wordt, het tieve serotonineheropnameremmer is enkel aan- meest kans heeft doeltreffend te zijn.
gewezen indien ernstige symptomen van depressie Ernstige vormen van depressie vereisen een een psychotherapeutisch proces verhinderen of zorgvuldige diagnostische evaluatie met inbe- indien geen respons bestaat na een intensieve psy- grip van het inschatten van gevaarscriteria en chotherapeutische behandeling. Medicatie alleen het uitstippelen van een beleid bij crisissituaties; mag echter nooit de enige vorm van behandeling dit alles wordt gevolgd door een combinatie van uitmaken en kan in overleg met de kinder- en psychotherapeutische begeleiding voor kind en jeugdpsychiater voorgeschreven worden.
ouders enerzijds en medicamenteuze ondersteu- Wanneer er een herstel bekomen wordt, dient de behandeling voortgezet te worden voor 3 tot 6 De behandeling van lichte en matige vormen maanden, aangezien binnen deze periode het risico van depressie begint in eerste instantie met psy- van herval erg groot is. Bij herval is een kinder- en cho-educatie van kind, ouders en omgeving en jeugdpsychiatrisch consult zeker en vast aange- met individuele ondersteunende begeleiding.
wezen. Een onderhoudsbehandeling van 1 tot 2 Belangrijk hierbij is dat het kind naar school jaar wordt gestart bij patiënten die reeds twee of kan blijven gaan en dat sociale contacten met meer depressieve episoden hebben doorgemaakt.
leeftijdsgenoten behouden blijven. Na vierweken blijkt dat ongeveer bij 30% van de kin-deren en adolescenten een duidelijke respons Dankbetuiging
merkbaar is op deze kortdurende begeleiding.
Zelfs wanneer sprake is van een herstel, blijft Met dank aan prof. dr. P. Adriaenssens voor de inspi- het aangewezen de behandeling voort te zetten voor een periode van 3 tot 6 maanden metmaandelijkse sessies.
Bij de grootste groep (70%) echter is een Abstract
meer actieve psychotherapeutische behandelingnoodzakelijk die bestaat uit een combinatie Review of the treatment of major depressive
van de bovenbeschreven behandelvormen. Cog- disorder in childhood and adolescence
nitieve gedragstherapie (CGT) is de meest onder-zochte behandelvorm waarvan de werkzaam- Depression in childhood and adolescence is heid duidelijk werd aangetoond. Na 8 weken a frequent and recurrent disorder with a major CGT van de lichte en matige vormen van depres- impact on general functioning. An active treat- sie vertoont 55% van de kinderen en adolescen- ment is necessary and relatively effective.
ten een goede respons en nog eens 15% een par- Based on recent research, we discuss the role of a psychopharmacological treatment in com- Wanneer comorbide problemen aanwezig bination with other therapeutical interventions zijn, dienen hierop bijkomende interventies including indication, side effects, risk-benefit gericht te worden. Een maandelijkse evaluatie profile and effectiveness. The importance of psy- van de behandeling is aangewezen. Wanneer choeducation and supportive counseling of onvoldoende resultaat van de ingestelde behan- child, parents and (school) environment is pro- deling of een toename van de depressie blijkt, nounced. Different psychotherapeutic interven- dient een combinatie van psychotherapie met tions (cognitive behavioural therapy, family inter- medicatie overwogen te worden. Bij de patiënten ventions and interpersonal therapy) as well as die helemaal geen respons vertonen, zullen de oorzaken hiervoor verder onderzocht worden en These findings are presented in a flowchart dient overgeschakeld te worden naar andere vor- with guidelines for the management of depression men van psychotherapie, eventueel in combina- in childhood and adolescence in daily clinical 1. BIRMAHER B, RYAN ND, WILLIAMSON DE, et al. Child- centen met depressie: een stand van zaken. Folia Phar- hood and adolescent depression. A review of the past 10 macotherapeutica 2004; 31: 100-103.
years. Part I. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 14. U.S. Food and Drug Administration. Suicidality in chil- dren and adolescents being treated with antidepressant 2. BIRMAHER B, BRENT DA, BENSON RS. Summary of the medications. FDA Public Health Advisory 2004 Oct 15.
practice parameters for the assessment and treatment of 15. MCCONVILLE BJ, CHANEY RO, BROWNE KL, FRIEDMAN L, children and adolescents with depressive disorders. Amer- COTTINGHAM E, NELSON D. Newer antidepressants.
ican Academy of Child and Adolescent Psychiatry. J Am Beyond SSRI antidepressants. Pediatr Clin North Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37: 1234-1238 3. REICHART CG. Stemmingsstoornissen. In: Verhulst FC, 16. GELLER B, REISING D, LEONARD HL, RIDDLE MA, Verheij F. Kinder- en jeugdpsychiatrie, Onderzoek en WALSH BT. Critical review of tricyclic antidepressant diagnostiek. Assen: Van Gorcum, 2000: 311-328.
use in children and adolescents. J Am Acad Child Ado- 4. KOVACS M, OBROSKY D, GATSONIS C, RICHARDS C.
lesc Psychiatry 1999; 38: 513-516.
First-episode major depressive and dysthymic disorder 17. DIELTIENS K. Ik ben nummer dertien. Hasselt: Clavis, 2004.
in childhood: clinical and sociodemographic factors in 18. JAYSON D, WOOD A, KROLL L, FRASER J, HARRINGTON R.
recovery. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; Which depressed patients respond to cognitive-behavioral treatment? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 5. KOVACS M. Presentation and course of major depres- sive disorder during childhood and later years of the 19. TAMPLIN A, GOODYER IM, HERBERT. Family functioning life span. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: and parental general health in families of adolescents with major depressive disorders. J Affect Disord 1998; 48: 1-13.
6. HARRINGTON R, WHITTAKER J, SHOEBRIDGE P. Psyho- 20. BEARDSLEE WR, WRIGHT E, ROTHBERG P, SALT P, VER- logical treatment of depression in children and adoles- SAGE E. Response of families to two preventive interven- cents. A review of treatment research. Br J Psychiatry tion strategies: long-term differences in behavior and attitude change. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 7. KUTCHER S. Practitioner review: the pharmacotherapy of adolescent depression. J Child Psychol Psychiatry 21. GOODYER IM, HERBERT J, TAMPLIN A, SECHER SM, PEARSON J. Short-term outcome of major depression. II.
8. PARK RJ, GOODYER IM. Clinical guidelines for depressive Life events, family dysfunction, and friendschip difficul- disorders in childhood. Eur Child Adolesc Psychiatry ties as predictors of persistent disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 474-480.
9. Withdrawing patients from antidepressants. Drug Ther 22. MUFSON L, DORTA KP, WICKRAMARATNE P, NOMURA Y, OLFSON M, WEISSMAN MM. A randomized effective- 10. NUTT D, BELL C, POTOKAR J. Depression, anxiety and ness trial of interpersonal psychotherapy for depressed the mixed conditions. London: Martin Dunitz Ltd, 1997.
adolescents. Arch Gen Psychiatry 2004; 61: 577-584.
11. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Infor- 23. MARCH J, SILVA S, PETRYCKI S, et al. Fluoxetine, cogni- matie. Waarschuwing in verband met antidepressiva bij tive-behavioral therapy, and their combination for ado- kinderen. Folia Pharmacotherapeutica 2004; 31: 7-8.
lescents with depression. Treatment for adolescents with 12. WHITTINGTON CJ, KENDALL T, FONAGY P, CORTRELL D, depression study (TADS) randomized controlled trial.
COTGROVE A, BODDINGTON E. Selective serotonin reup- take inhibitors in childhood depression: systematic review 24. HAMILTON MS, OPLER LA. Akathisia, suicidality, and of published versus unpublished data. Lancet 2004; 363: fluoxetine. J Clin Psychiatry 1992; 53: 401-406.
25. GLASS RM. Treatment of adolescents with major depres- 13. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informa- sion: contributions of a major trial. JAMA 2004; 292: tie. Gebruik van antidepressiva bij kinderen en adoles-

Source: http://www.bethanie.be/sites/default/files/pdfs/Behandeling%20van%20depressieve%20stoornis-Vandenbosch.pdf