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Internistische Therapievorschläge
H I N W E I S (Kompletter HAFTUNGSAUSCHLUSS am Ende des Dokumentes)
2013 Dr. med. Stefan Steidl
Die "Therapie-Vorschläge" sind lediglich eine Entscheidungshilfe bei häufig auftretende internistischen Erkrankungen und Problemen. Sie sind keineLeitlienien.Es müssen daher ALLE Angaben (z.B. Indikation;Applikation,Dosierung,unerwünschte W irkungen,.) durch den verordenden Arztsorgfältig überprüft werden. Medikamenten-Verordnungen erfolgen IMMER eigenverantwortlich! KEINE HAFTUNG DURCH DEN AUTOR ! Präperat (Wirkstoff)
Handelsname
Dosierung
Bemerkung
20 Tropfen = 1 ml
100 ml/Std = 33 Trpf./min
mbar = cmH2O = 0,75mmHg (näherungsweise)
0,2%=20mg/10ml // 1mg=1000ug
initial 3* RR,dann 2*tägl RR; tägl.Gew , Trinkmenge(Ein-/Ausfuhrprotokoll) , Diät (ggf. Ernährungsonde)
Labor , EKG , RÖ-Thorax; Konsile; Krankengymnastik
Blutkultur-Flasche aerob u. anaerob;1 Serum (LDH / Eiweiß / Cholesterin / Trigylceride)
1 Urin-Röhrchen Patho ;1 Serum (CEA/CA19-9/AFP/CA15-3); 1 EDTA-Röhrchen (Zellzahl)
Anti-HAV-IgG // Anti-HCV // HBs-Ag // Anti-HBc
(Begleithepatitis?: CMV,EBV,HSV) Screening
ds-DNS AMA ANCA ANA
mg/dl x 0,056=mmol/l // mmol/l x 18,02=mg/dl
Schock: 1ml Boli i.v/0,5mls.c.(0,5mg i.m.)
1 Tag vorher mittags Suppe, 15.00 Uhr Prepacol (4Tabl+30mlLsg). Am Tag der Untersuchung 2-3 Flschen Erlanger-Lösung 2* 500ml Ringer + 3*500ml G5 (beim Diabetiker 4 IE Alt-Insulin in 500ml G5) max. 1-2 Tage
( bei längren Phasen einer parenteralen Ernährung-> ZVK (s.u.)) 1500(1000)ml Fresubin plus Sonde + 2000(1500)ml Wasser (ggf. 4 * 1g NaCl (Salzbriefchen) od. NaCl-Kaps(500mg) 2-2-2) KATABOLIE=Mangelernährung; laborchem. CHOLINESTERASE niedrig und HARNSTOFF hoch ! bei V.a. Ileus abführende Maßnahmen nur von rektal,zB Colon-KE(wasserlösl.KM) oder Schwenkeinlauf
Frage Ileus ??? Movicol(Macrogol) Btl. 1-0-1 //Laxoberal(NaPicosulfat)15 Trpf //1Microclist//Schwenkeinlauf//Prepacol//Gastrographin p.o. 75ml
RÖ-Abdomen Leeraufnahme,dann 1Std u. 3Std nach Gastrographin(75ml) Rö-Abdomen zur Passage-Kontrolle falls Ileus-Symptom weiterbestehtULCUSPROPHYLAXE: Pantoprazol (Pantozol) 20mg 0-0-1 (z.B.:Cortisonther. od. NSAR; Pantoprazol einzige PPI OHNE Interaktion mit Clopidogrel) 15-25 Trpf / 50mg s.c. MST immer mit Laxans; z.B. CAVE: Ibuprofen
Bifi. Btl 3*1 od. 8 Trpf. Laxo z. Nacht Durogesicpflaster 25µg/50µg/75µg -Wechsel alle 3 Tage Morphinsulfat ret.
CAVE: nicht GI-Spasmen , dort Pethidin/Pentatozin Kolik & GI-Schmerz Butylscopalamin 2Amp in 500ml Ringer evtl. + 100mg Tramal in 500 Ringer 2,5g als Kurzinf. oder 1g dir. langsam i.v. (CAVE: Aggranulocytose möglich) ) immer Kombi Esomeprazol 20mg 1-0-0 po Domperidon (Motilium) 1ml=10mg 3x2-4ml oder Erythromycin 250mg iv.
Antidepr.-Dosis innerhalb 2-4 Wo. steigern, Wirkerfolg nach 4-8 Wo. Zu erwarten, dann ggf. psychatr/neurolog. Konsil oder 1/2-1 Amp. Inj.-Lsg. (25mg) iv 1/2-1 Amp. Im (Cave: bei iv-Gabe schwere HRST möglich) initial 0-0-2mg, dann nach 2 Tagen 0-0-4mg 100mg Fe(III+)-carboxymaltose Ferrinject 2ml-Amp 2 Amp tägl in 100 ml NaCl 0,9% langsam iv (Dauer: 3 Tage) EKs ab Hb<7,0-8,0 oder bei symptomatsicher Anämie (Dyspnoe; Angina pectoris; KHK,Tachycardie.) auch eher (1EK(400ml)=200mgFe) beachte: COPD-Pat. haben eine Bedarfs-Polyglobulie, so daß eine frühzeitige EK-Subs. notwendig sein kann.
Ursachen-Abklärung !!! (Hinweis: Drehschwindel oft vestibulär) (CCT oder MRT-Schädel // Neuro // HNO // Hypertonie ?// TU ?) Betahistin 12mg (Aquamen forte) 1-0-1 bis 1-1-1 oder Cinnarizin+Dimenhydrant (Arlevert) 1-1-1 oder Dimenhydrinat 150mg ret Vomex ret. Kps Lormetazepam (Noctamid) (eher nicht bei COPD) 1mg zur Nacht // bei COPD eher Promethazin (Atosil) 10 Trpf. auch als Komedikation bei Opiat-Übelkeit Ziel:
evtl. (!!!) Kombi-Ther. CSE-Hemmer und Fibrat: (CAVE:Rhabdomyolyse !!!!): CSE-Hemmer auch Plaquestabilisierung Arteriosklerose OHNE Hyperlipdiämie CAVE: Interaktion von CSE und Amiodaron und Verapamil (max. Dosis 20mg Simva.) (Wechselwirk. Fluvastatin u. Amiodaron auch möglich!!!)
HIT 2
HIT2= Thrombozytopenie unter Heparin-Ther.
od. Arixtra (Fondaparinux) 1x2,5mg tägl. s.c. als Thrombose-Prohpylaxe (erst 6 Std. post-OP beginnen)Therapeutische Dosis (also z.B. bei Lungenembolie oder nachgewiesener Thrombose): Arixtra 1x7,5 tägl. s.c.
bei Verdacht : HIT-Testung in Hämtologie anstreben ! (Thrombo-Kontrolle bei Heparin-Therapie am Tag 0 und Tag 5) 1-2mg Adrenalin + 2ml NaCl + >6L/O2 über Vernebler (Standard-Dosis: 1mg/10kg) (z.B. bei Anaphylaxie, Krupp, Asthma.) Internistische Therapievorschläge
Präperat (Wirkstoff)
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Dosierung
Bemerkung
CCT: BLUTUNG?->ggf. Neuro-Chir.;bei Ischämie-Zeit<4,5Std. evtl Lyse ->Stroke unit
Oberkörper 30 Grad erhöht lagern;RR sys. erst ab 180mmHG senken (Ziel ~ 165mmHG sys.), Puls und RR-Protokoll; O2 über Sonde (4-6L/min)
BZ-Stix (BZ normalisieren (Ziel ~120mg/dl) mit Alt-Insulin nach W ert); 500-1000mg Paracetamol supp. bei Temp>37,5, evtl Ernähr.-Sonde
wenn keine Blutung: ASS 100mg 0-1-0;Fragmin p 1x1 sc;auch VHF initial nur Thromboseprophylaxe u.ASS, dann ab>7Tag oral. Antikoag. mit
OAK(bzw überlapp. niedermol.Heparin(zB.Clexane)ohne ASS nach Körpergew.)bei cardioembol.TIA /kleinem Apo. Bei Kontraindikation gegen Vollantikoag.(INR 2,0-3,0) (z.B Sturzgefahr,Krampfleiden oä.) o. nicht-cardioembol.Genese ASS 100 0-1-0 weiter.
Simvastatin 40mg Zocor 40 0-0-1 (od. anderes -statin: Ziele LDL <100) Bei pAVK + Apoplex anstatt ASS eher Clopidgrel 75 (Plavix) 1-0-0 Evtl. Apoplex bei HochrisikoPat.(=3 Faktoren aus: RR/Diab/KHK/Z.n. Apopl/>65 Lj) erhalten 25mg ASS+200mg Dipyridamol (Aggrenox) 1-0-1
chron. KHK
niedermol. Heparin (zur Thrombose-Prophylaxe)
Fragmin p (Dalteparin-Na) 1-0-1 s.c.
0-1-0 (ggf. zusätzlich Plavix (s.u.)) ggf. kein Clopidogrel 5 Tage vor ACVB-OP Dauertherapie mit Nitraten nur nötig bei symptomatischer KHK (rez.AP)
oder: Pentaerythrityltetranitrat (Pentalong)80mg 1-0-1 (keine Nitratpause nötig !!!)
B = Beta-Blocker
C = CSE-Hemmer
ACE-Hemmer
später: Belok zok:Metoprololsuccinat47,5mg(mite) 1/2-0-0 bis Belok zok(95m) 2-0-0 akut KHK
Basis: ASS 250mg po od. iv (Aspisol) 1/2Amp; 5000 IE Heparin-iv-Bolus; NO-Spray (2 Hub); 2-4l Sauerstoff; Bettruhe 24Std Akutes-Koronar-
0-0-1 bis 0-0-2 zur Plaquestabilisierung auch als Dauermedikation Syndrom(AKS)
Metoprolol (Beloc) 1/2 Amp (2,5mg) langsam i.v. bei Tachy. MIT Hypertonie, im Verlauf Belok-Dauermedikation: vgl. chron.KHK Intensivstation: STEMI u. jede AP die nach Basismedikation nicht gebessert ist oder Trop posAKS (Trop-Kontrolle+EKG bei Aufnahme und nach 6h)
NSTEMI / STEMI:Clexane(Enoxaparin)100mg multi(mit10.000 Anti-Xa-Aktivität in 1ml)1mg/kgKG 2x tägl.(über 2-8Tage)dann Thrombose-Prophylaxe niedermol Heparin(vgl.chronKHK)
elektive PTCA: bis 48Std nach PTCA Heparin-Perfusor, dann niedermol. Heparin zur Thromboseprohylaxe (vgl. chron KHK)
ST-Hebungs-Infarkt (STEMI) Prasugrel 60mg loading, dann 10mg-0-0 für 12 Monate, ASS 100 Dauermdikation 0-1-0, Akut-Coro in <2Std sonst Lyse
Nicht-ST-Hebungs-
Ticagrelor 180mg loading, dann 90mg-0-90mg für 12 Monate, ASS 100 Dauermdikation 0-1-0, Infarkt (NSTEMI):
PTCA ohne Infarkt
1 Monat bei BARE METALL Stent (BMS) bzw 6-12Monate bei DRUG ELUTING Stent (DES) Alternative zu Prasu./Ticagr. ist Clopidogrel: LOADING bei STEMI: 300mg (>75Lj 75mg); bei NSTEMI mit PCI: 600mg bzw. bei NSTEMI konservativ:300mg
KHK+VHF+Stent:Clop.+OAK (INR 2-2,5)) // bei BMS:1Mon. bzw bei DES:6-12Mon., dannOAK (INR2-3) Dauer//(KEINE Triple-Ther!!!!) STEMI :ST-Hebung(>0,1mV in >1Extremitätenabl. od.>0,2mV in >1benachbarten Brustwandabl.)od.NEUER Linksschenkelblock(=akuter Infarkt)immer Intensiv/Akut-PTCA NSTEMI : Verdächtig sind ST-Senkungen >0,1mV mit typ. AP-Beschwerden; Trop-Kontrollen Zeitpkt 0 und nach 6 Std ACE-Hemmer bei KHK: ab ersten Tag beginnen (ggf. einschleichen)(Dosis s.u. bei Hypertonie)
Clopidogrel 75mg-0-0 für 12Mon bei konservativem AKS Hypertonie
Therapie je nach Begleiterkrankung (s.u.) mit: ACE-Hemmer o. AT3-Blocker o. ß-Blocker o. Ca.-Antag o. Diuretikum
ABCD-Regel: initial eher Captopril (kurze HWZ 2Std)
Ziel-RR <140/90, nach Risiko auch130/80 Jung: A=ACE/AT3-Antag. 12,5mg START
Alt: C=Ca.-Antago
insuff. Verschlechtern(+20% sind erlaubt) dannA+C u. evtl. +D(iuret.)steigern 25mg BEGLEIT-
ERKRANKUNG: ⇓ dann Umstellung auf langwirksamen ACE-Hemmer (z.B. Xanef 5 1-0-1)
bei älteren Pat. sollten die Enalapril (lange HWZ 15Std)
beachte: 100mg Captopril = 20mg Enalapril
Lisinopril (mittl.HWZ 12Std)
Bei der Ther der Art.Hypertonie ist eine weitere Dosissteigerung des ACE-Hemmers (wie bei der Herzinsuff) nicht wirksam !!! 1-0-0- bis 1-0-1 (bei diast. Fkt.-Störung aber mit normaler Links-Fkt.) Belok zok: Metoprololsuccinat 47,5mg(mite) 1/2-0-0 bis Belok zok (95m)g 2-0-0 keine ß-Blocker bei der isolierten Hypertonie als Initial-Therapie außer bei bek. KHK od. Rhythmusstörungen
ACE-Hemmer od. AT3-Antago. wie bei Hypertonie beschrieben.
AKUT RR erst Nitro-Spray
1X1 (evtl Tabl. in Wasser lösen und trinken) LUNGENSTAUUNG (hypertensiv/KHK)
Lungenödem
alle 2 Std. 2x0,5 mg Colchicin Colchicum Drg 0,5mg b. Bedarf auch Prednisolon 50mg 1-0-0 für 3 Tage Cave: im akuten Anfall KEIN Allopurinol !!!! nicht im akuten Gicht-Anfall !!! Keine Kombi mit Azathiop.
Internistische Therapievorschläge
Präperat (Wirkstoff)
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Dosierung
Bemerkung
Krangengymn. mit Atemtraining; Inahaltion mit Emser-Salz Messung: FEV1
bei hohem CO2-Spiegel ( ab >50-55 mmHg) in BGA wenig bzw. kein O2 !!!!, sonst O2 (z.B.1/2 Liter) , wenn O2-Sättigung < 90% chronisch
CAVE:ß-Blocker eher ggf. Clonidin/Catapressan oder Nebivolol/Nebilet 5mg 12/-0-0 bis 1-0-0
bis zu 3*2 Hub (oder: 3x8Trpf. Lsg. zur Inhalation mit Vernebler) Budecort-DA / Pulmicort-Turbohaler 2*2Hub nach 12 Wo. Spiro-Kontrolle: Wenn FEV1 um 15% und 200ml gebessert, dann inhal. Cortison-Therapie fortführen 3*1 Beutel / 1*1Tbl(abends) und/oder Ambroxol-Saft 3*20ml tägl.
(Cave Theophyllin: Tachycardie; die abendliche Dosis sollte höher als die Morgendosis sein) 15mg-0-5mg / 10mg-0-5mg / 5mg-0-5mg / 7,5mg-0-0 / dann > akut
1 Amp mit 200 mg iv (beim Erw.) // Cave: Tachycardie evtl. Theophylin600mg in 500ml NaCl(Tropfenzähler(20Trpf/min))bei schwerer Dyspnoe Atrovent Lsg (1ml=250ug Ipratropium).: 10 Hub (1Hub=1ml) Berodual Lsg.:(Ipatropiumbromid+Fomoterol) 2 Hub ggf. Antibiotika: z.b. Clarythromycin 250mg (Klacid 250) ggf. bei Dauer-Cortison-Ther. auch an Pilzinfektion denken: Fluconazol 200mg (Diflucan 200) 1-0-0 bei pulm. Art. Drucksteigerung (Echo).: Langzeitsauerstoff (s.u.) und orale Antikoag. mit Phenprocoumon Berodual b.Bed -> + Fomoterol-Inhal-Pulver / Tiotropium-Inhal-Pulver-> +Pulmicort-Inhal-Pulver -> (+ Theophyllin) -> STUFENTHERAPIE .->(oral Predni.)-> 02-Langzeit-Ther.(falls 3x in 3Wo pO2<55(-60)mmHg od. Hkt>55) >16 h(zB.Nachts)mit 0,5-2l/h(Ziel PO2>60) (Herzinsuff.-Marker: BNP (b-type natriur.Peptid) >100pg/ml bei Dyspnoe i.R. einer Herzinsuff.)(Echo: Ejektionsfraktion <30-50%) ACE-HEMMER bei eingeschr. Pumpfkt (NACHLASTSENKUNG) und ß-Blocker langsam steigernd bis Zieldosis ggf. zusätzlich Diuretika bei
Ödemen/akuter Dyspnoe. (Betablocker-Zieldosisb(Herzfrequenz sollte um 10% sinken): Carvedilol 2x25mg, Bisoprolol 10mg, Metoprolol zok 200mg)
chronisch
tägliche Gewichtskontrolle;max. Trinkmenge 1,5 Liter;nicht zu rasche Gewichtsabnahme (chron.Herzinsuff.=langsame Therapie)niedermol. Heparin Diuretika NIE zur Mono-Ther. einer Herzinsuff.; Nitrate nur langsam
möglichst ß-Blocker (KHK od. >NYHA II):Metoprololsucc. 25 1-0-1 bis 95mg Metoprolosuccinat 1-0-1 (zur Zieldosis VORSICHTIG steigern!!!)
Aldosteron-Antagonist immer nach Myocardinfarkt oder ab NYHA II bzw. wenn im Echo EF<35%
1-0-0 bis 2-0-0 (Crea muß<2,5mg/dl und Kalium muß <5 sein) bei Ödemen od. ab NYHA III: Furosemid (LASIX 40) 1-0-0 bis 1-1-0 u./o. Xipmaid (Aquaphor20) 1-0-0 (im Verlauf reduz. auf mögl. kleine Dosis)
Bei Fe-Mangel>NYHAII(Se-Ferritin<100ug/l od.<300ug/l u.Transferrinsättigung<20%)z.B.200mg Fe iv.wöchentl. für 4Wo.,dann monatl.für 4Mo. od. p.o.
ggf. Digitalis bei Vorhofflimmern od. NYHA III und NYHA IV erwägen akut
Furosemid 20 mg-60mg (1-3Amp i.v.); Ziel: 1L Diurese in 4h (bei Tachyarr. als Ursache) nicht bei COPD oder nierdermol Heparin s.c. (Fragmin p) 1-0-1 s.c.
3 Trpf/min (nach RR) Tropfenzähler (bei V.a. hypertens. Entgleisung als Ursache); RR beachten falls RR<90=low cardiac output = ISIV
ACE-Hemmer+ASS+Diuretikum (Lasix/Aquaphor) wie oben angegeben Therapie s.u.
Thorax im Stehen(Luft unter Zwerchfell?) Abdomen im Stehen od. Linksseitenlage(Luftspiegel, freie Luft) CHIR. Kons.
ggf. Kolon-KE mit wasserlösl. KE (bei V.a. Ileus); Sono (Ileus/ Cholecystitis/Nierenstau-steine/Pankreatitis/freie Flüßigkeit) Nierenwerte/Lipase/Cholestase/Gerinnung/Laktat/Blutgruppe (prä-op/Blutung);EKG(Abs-Arrh -> evtl art. mesent. Embolie)
D-Dimer (erhöht bei art. Mesent. Embolie)
paralytischer Ilues ggf Neostigmin 2g als Bolus in 5min (Cave:MONITOR)
V.a. Ileus Chir- Notfall-Konsil (Vor-OPs bekannt ?), ggf. Ablaufsonde Pantozol 40 iv 1-0-1 kurzzeitig, dann 1-0-0 (s.u. Akutes Ulcus) Chir. /OP !! Erst evtl Versuch Abführen über Schwenkeinlauf (ZUVOR aber Kolon-KE mit wasserl. KM -> Perforation?)
(evtl. Sonde mit Wasser anspülen), ggf. Notfall-Gastro
Pantozol 40mg iv (1Amp in 100ml NaCl 1-0-0); frühzeitig po umstellen Pantozol40 1-0-0 für 2Wo (bei schwerem Befund 8Wo) 400mg Metronidazol (Clont400) 1-0-1 + Clarithromycin 250 1-0-1 + Omeprazol 20 1-0-1 für 6 Wo. 40mg, dann tägl. 20mg (bei fehlenden Erosionen bei Bed.) Akut-Gastro, Rektoskopie, evtl. Colon-KE mit wasserlösl. KM; dann nach 1 bis 2Tagen Colo Cave: Atemdepression. Sauerstoff über Sonde (ca. 4l/min) Antago: Flumazenil (Anexate) 0,2mg iv bis zu 3 mal Tag 1: 2x300 / Tag 2-3: 500-0-300 / ab Tag 4 2x500 p.o. dann Spiegel 2x1/2 Amp langsam i.v. bei Status epilepticus (Intensivstation) Status epilepticus Valproinat 400mg (Ergenyl 1 Amp.) oder Thiopental (Trapanal 1mg/kgKG) langsam iv. (Intensivstation) Internistische Therapievorschläge
Präperat (Wirkstoff)
Handelsname
Dosierung
Bemerkung
HERZRHTHMUSSTÖRUNG ( instab. Pat. immer auf Intensivstation zur Monitorüberwachung)
CAVE: SOTALOL macht torsade-de-point Arrh. und sollte daher nicht mehr angewendet werden
CAVE: AMIODARON kann Lungenfibrose u. Hornhauttrübungen auslösen; SCHILDDRÜSEN-WERTE (alle 4 Monate); nicht beginnen bei Hyperthyr.
unter einer Antiarrh. Therapie mit AMIODARON immer RUHE-EKG mit REL. QT-ZEIT (sollte <110% sein) Ventr. Tachy (QRS-Komplexe breit) FRAGE: INTENSIVSTATION zur iv-Aufsättigung mit Amiodaron
1 Tabl.Amiodaron=75mgJod // (20mg Jod in 1kg Jodsalz) VES Lown 4b (Salven/VT); VES Lown 4a (Couplets) werden, wenn diese asymptom. sind nicht unbedingt therapiert
Belok zok: Metoprololsuccinat 47,5mg(mite) 1/2-0-0 bis Belok zok (95m)g 2-0-0
und ggf. Amiodaron200(Cordarex): 2-2-2 für 7 Tage od. 1-1-1 für 10 Tage(Sättigung ~6-10g),1-0-0 Erhaltung(ggf.Sa/So Pause)(SPIEGEL) supraventr. Tachy (QRS-Komplexe schmal)
(HFQ: > 140 auf Intesiv wg. möglicher cardialer Dekomp. unter Tachycardie) AV-Knoten(nodal,junktionale)-Tachy
Versuch Konversion:Carotis-Druck(EKG-Monitor), ggf. elektr. Cardioversion Versuch aufsteigende Dosis: 3mg,6mg,9mg,12mg/nicht bei Asthma Rezidiv-Prophylxe ß-Blocker (z.B. Metoprolol/Belok zok mite 1-0-0) oder Ca-Antagonist (z.B. Verapamil/Isoptin 80 1-1-1) (auf RR achten)
WPW-Syndrom (Delta-Welle im EKG bei anfallsfreien Intervall) Ajmalin (Gilurytmal 50mg) unter EKG iv
Abs.Arrhythmie bei VHF
akut (Tachyarr.)
ZIEL: Frequenzökonomisierung oder Cardioversion
ggf.bei Lungenstau20-40mgLasix i.v. // RR-Senkung mit Nitro CAVE: Nie Cardioversion ohne ausreichende Antikoag.!
1-1-1- (KEINE ß-Blocker Kombi !)
oder oral Belok zok: Metoprololsuccinat 47,5mg(mite) 1/2-0-0 bis Belok zok (95m)g 2-0-0 VHF:paroxsysmal(meist<48h-7Tage)//persitierend(>7 Tage od.Notwendigkeit Cardioversion)-> ZIEL: Erhalt SR
Akut-Maßnahme (intravenös) VHF
VHF bei hypertens Herzkrankh.od.ohne Strukturschaden:Dronedaron(Multaq)400mg1-0-1//bei KHK:Sotalol80mg1-0-1// SR-Erhalt immer möglich mit Amiodaron (od. Versuch ß-Blocker) Akute-Maßnahme
evtl. 300mg Amiodaron in 100mlG5% als loading-dose (~5mg/kgKG) in 30 min i.v.
Digoxin:0,5mg iv od. evtl. Amiodaron (s.u.) (i.v.) bei VHF
Unter Akut-Ther. mit Amiodaron kann es leicht zur Cardioversion kommen ohne das bereits eine ausreichende Antikoag. vorliegt im Notfall ist es aber auch zur Frequenzsenkung zugelassen (ggf. TEE machen) !!!! medik.Cardioversion
2-2-2 für 8 Tage (Aufsättigung bei ~6-10g),dann 1-0-0 Erhaltung(SPIEGEL;QT-Zeit<110%) (iv s.u.) oder Rhythmonorm/Propafenon:Bolus 1mg/KG in 10min u. 2Amp(=140mg=40ml) G5%-Perfusor mit 15-30mg/h (1ml=3,5mg) elektr. Cardioversion
bis Conversion; Tageshöchst-Dosis 560mg Propafenon Amiodaron,Propafenon,eletr. führt fast immer zu Cardioversion
Besteht die NEUE Abs.Arrh < als 48h, dann ohne Antikoag. Cardiversio erlaubt (besser TEE); sonst erst 4 Wochen Antikoag. vorab und Frequenzökonom. (oder TEE),dann 3 Monate nach Cardioversion fortführen, anschließend ASS oder Clopidogrel Abs.Arrhythmie bei VHF
chron. = permanent
ZIEL: Frequenzökonomiesirung
Antikoagulation mit niedermol. Heparin (Clexane nach Gewicht s.c.), dann OAK (zB.Phenprocoumon INR 2,0-3,5 s.u.) ( bei COPD: Clonidin 0,150mg (Catapressan 150) 3x1/2 od. Digitalis) (ggf. ASS 300 falls Kontraind.(z.B.Sturzgefahr/Krampfleiden)gegen OAK Digitalis:
Erhaltungsther. (SPIEGEL?):
ß-Acetyldigoxin (Novodigal)0,25mg Dauer p.o. (bei Frauen Dosis eher reduz.) oder: Digitoxin (Lanicor) 0,07-0-0mg p.o. (bei Frauen eher Dosis reduz.) KEIN Digi. bei hypertens.erzerkr. mit Myocardhypertrophie
Digi. macht im Bel.-EKG ST-Strecken-Veränderungen !!!
Vorhofflattern / atriale Tachy.
wie VHF: ß-Blocker oder/und Digitalis (aber niedrigeres Embolie-Risiko) UNKLARE tachycarde Rhythmus-Störung:
bei vitaler Bedrohung: Versuch mit Ajmalin (Gilurytmal) 50mg unter EKG iv
VERSCHLUß-Ikterus: ERCP, ggf Antibiose mit Rocephin (1*2g tägl iv; bei anhaltendem Verschluß 1*1g) bei Entz-Zeichen; nüchtern lassen 1 Btl, ab 3 Tag 2 Btl. max. 3 Btl täglich bei Juckreiz: Dimetiden 2,5mg ret. Fenistil ret.
und/oder Ursodexoxycholsäure (Usrofalk) 15mg/kgKG nüchtern lassen;ggf. iv-Ernährung; Chir-Notfall-Konsil (OP?) / Rocephin 1x2g (od. Augmentan od. Claforan) Pethidin 50mg (Dolantin) 1/2-1 Amp. iv/s.c. ggf. Butylscopalamin (Buscupan 20mg) 1-2 Amp. in 100 NaCl 0,9% Kurzinf.
25.000 Einheiten Heparin in 50 NaCl 0,9% . Erst auf 2ml/h ; dann Dosis nach PTT (verlängert auf 1,5-2,5 fache der Norm) Es gilt ca.400 E/kgKG/24Std i.v. ALTERNATIV: 17500 IE alle 12Std. s.c. bzw.3x10.000IE s.c. und dann immer nach PTT
Enoxaparin 100mg/ml Clexane 0,1ml pro kgKörpergwicht 2 mal tägl s.c.
keine Bettruhe, wenn niedermol. Heparin begonnen. Rasche OAK-Therapie !!!! ; Bein wickeln+hochlagern beim Liegen für ~2 Jahre Dauer Kompressionsstrumpf Klasse 2 (~30mmHg Knöcheldruck) für U-Schenkel / mit Hüfthalter (bei OberschenkelvenenThrombose) INR 2,0-3,0: 3Mon. (transientes Risiko), 6-12 Mon. (idiopath. Genese / einfache Thrombophilie), >12 Mon. komb. Thrombophilie; Lebenslang bei rez. Embolien und TUPhenprocoumon Quick > 40 Fragmin p 1-0-0 Qiuck < 40 Fragmin ENDE
ab Quick > 50% (INR <1,7); PTT <41sec; Thrombos>50.000 mechan. Klappe: AoK 2,0-3,5 // MiK(+AoK) 3,0-4,5 2 Tag und 3 Tage jeweils 2 Tabl.
4 Tag PAUSE
Quick dann Dosis nach Quick (Ziel~30) / INR 2,0-2,5
Konakion Lösung (p.o./i.v./i.m.) 1Amp=1ml=10mg leichte Blutung:1-5 Trpf Konakion (1-5 mg) = 0,5ml Lsg mittlere Blutung 1-2 Amp Konakion in 250ml NaCl i.v.
PPSB:schwere Blutung:BeriplexP/N500=500IE PPSB; 1IE/kg hebt Quick um1%;Initial-Bolus 20IE/kg langsam i.v.,engmaschig INR;INTENSIV TVT mit/ohne LE: initial 15mg 1-0-1 für 21 Tage, dann 20mg 1-0-0 Cave: Dosis-Reduktion bei Niereninsuff. beachten VHF: Dabigratan (Pradaxa) 150mg 1-0-1 // ab 80Lj (oder Verapamil-Ther).: 110mg 1-0-1; Cave: Dosis-Reduktion bei Niereninsuff. Beachten Umstellung OAK-Dabigatran/Rivaroxaban: OAK Pause bis INR <2,0, dann nach o.g. Dosis Internistische Therapievorschläge
Präperat (Wirkstoff)
Handelsname
Dosierung
Bemerkung
Carbimazol 10mg 1-0-0 bis 1-1-1 (TSH-Kontrolle) immer Colon-KE mit Gastrografin (ohne Schwenkeinlauf davor !) Frage: Perfoartion - dann OP !immer CHIR-Notfall-Konsil Cave : (keine?) COLO (Perforationsgefahr) / Nahrungskarenz / parenterale iv- Ernährung Antibiose: 2 g Cefotiam (Spizef 2g) 1-0-1 oder Cefuroxim (Elobact) 1,5g 1-1-1 und 500 mg Metronidazol (Clont) 1-1-1 täglich
Analgesie mit Pethidin 25-50mg (1/2-1 Amp) Dolantin möglich
orale Antibiose: Ofloxacin 200mg (Tarivid 200) 1-0-1 und Metronidazol 400mg (Clont 400) 1-0-1 bei leichter Form möglich
2-3 x 50mg Diclofenac Cave: NIERE; KHK/Herzinsuff Sulfasalazin (Azulfidine) wochenweise steigern 500mg bis 2000mg tägl. auf 3-4 TagesdosenMethothrexat (MTX) 7,5mg bis 15mg 1mal wöchentlich oral (langsam steigern) initial nüchtern lassen, MAGEN-ABLAUFSONDE >>>>> großer Flüssigkeitbedarf !!! 500 ml NaCl + 500 ml G5 im W echsel (bis ca. 4-8 Liter pro Tag/Diurese beachten) ggf.komplette iv-Ernährung/ZVKOmeprazol 40mg iv bei Bedarf 1/2-1 Amp iv/sc (evtl in 100 ml NaCl als Kurzinfusion) Frühzeitiger VORSICHTIGER Kostaufbau (ggf. über Sonde mit eher "fettarmer" Sondennahrung)CAVE: Calcium-Spiegel im Serum beachten !!!! Bei Ca-Abfalkl schwerer Verlauf anzunehmen; Sono; ggf. CT-Abdomen akut 40 ml iv, dann 40ml in 500mlRinger-Infus. (ggf. Traubenzucker-Lsg. / Apfelsaft /trinken lassen) beachte: kurzfrisig enstandene Hyperglykämie mit Alt-Insulin senken (s.o. BZ-Wert/40=Alt-Insulin-Dosis)
ABER: Wenn BZ > 400-500 bereits länger bestehend hyperosmolares od. Ketaoacidose- Koma möglich
Bestimung: Blutgase (Azidose ?); Elyte (Kalium !!! und Natrium) -> Intensiv-Station ! ZVK !
LANGSAME BZ-Senkung, wiederholte (jede1-2Std) KLEINE Alt-Insulin-Gaben (4-6 IE),nicht < 300 senken in ersten 12Std
Ständige Kontrolle Kalium (sinkt bei BZ-Senkung durch Insulin, ggf. Substitution) BZ und Blutgase (evtl. jede Std)
ca. 3 Liter Flüssigkeit iv (Ringer oder NaCl 0,9 %) oder mehr
Ein- und Ausfuhr beachten; CAVE.cardiale Dekomp. bei Flüssigkeitsüberschuß
Gelegenheitszucker: >200-220mg/dl (sicherer Diabetes) OGT(75g Glucose in 300ml W asser) im 2 Std.-Wert >140-200 (Prädiabetes) oder >200mg/dl (sicherer Diabetes)
CAVE: Bei NULL-Diät keine oralen Antidiabetika 1mg-0-0 bis 3mg-0-0 (bei Normalgewicht BMI <25) 0-0-1 bis 1-0-1 (gut bei Aidpositas(BMI>25), PAUSE: KM-Untersuchungen) kein Metformin: ab Herzinsuff NYHA III u./o. Crea >1,2 bzw. Crea-Cl. <60ml/min u./o. +/-2 Tage vor KM-Gabe nach weiteren 3 Monaten HbaAc>7 oarle Kombinationstherapie (Metformin+Amaryl) für 3 Monate, falls HbA1c weiter >7 dann Insulin+orale Antidiab.
beachte:
1 BE = 12g Kohelhydrate; 3000kcal = 15 BE BE = 1/2 x (kcal:100)
1 g Kohlehydrat = 4,1 kcal = 17,2 kj // 1kcal=4,2kJoule 1 Broteinheit = 12 g Kohlehydrat = 49,2 kcal = 206 kj Beste Ergebnisse sind mit einer intensivierten Therapie zu erreichen.
Gute Pat.-Mitarbeit nötig. Ist diese unsicher kann eine tägl. Langzeit-Insulin-Gabe (mit weiterführen der oarlen Antidiab.) oder 2malige Gabe eines Kombinationsinsulins ausreichend sein. Evtl. isz auch eine Ther. mit Verzögerungsinsulin 2mal tägl und ALT-Insulin zu den Mahlzeiten möglich (Basis-Bolus-Prinzip) initial weiterführen der oralen Antidiab.
ALt-Insulin nach WERT (zum AKUTEN Nachspritzen bei erhöhtem BZ)
Ausgangswert/40=Insulindosis (Bsp.: 240mg/dl mit 6IE) NACHTS: Alt-Insulin ab BZ > 250-300, aber 2 IE weniger als Tags Langzeitinsulin/Basalinsulin (+ orale Antidiabetika)
Kombinierte Ther
Insulin+oral
Insulin glargin (Lantus-Insulin)3,64mg in 1ml (= 100 IE) 0-0-10IE (ggf. steigern: +2IE je 20mg>120BZ) Kombinationsinsulin
(Verhältnis morgens:abends = 2:1) ggf. Alt-Insulin mittags nach Wert Konevntionelle
nach BZ-Werten im Tagersprofil steigern:+3IE je 30mg>120BZ Therapie
nach BZ-Werten im Tagersprofil steigern:+3IE je 30mg>120BZ Basis+prandiale ALT-Insulin-Ther. (Insulin-Dosis-Verhältnis morgens:mittags:abends = 3:1:2) für bspw. 1800 kcal
Intensivierte
Therapie
Basalinsulin
Korrektur-Faktor anhand BZ-Selbstmessung vor Mahlzeit: pro 30mg/dl BZ über Normal(= 80-140 mg/dl) 1 IE Alt-Ins. mehr Diab.Neuropathie A-Liponsäure (Thiotacid) 300mg iv in 250NaCl über 30min(Lichtschutz; 2Wo.) und Thioctacid 600HR Tabl 1-0-0 (fragl. wirksam) 0-0-1 für 2 Tage, dann bis auf 2-2-2 langsam alle 2 Tage steigern Jeder Diabetes Pat. erhält immer: ASS 100 / Statin (Zeil-LDL<100 und Ziel-Chol. <175) / ACE-Hemmer (Zeil-RR <130/80)
Diabetes-Ziel-Werte: HbA1c <6,5%, BZ nüchtern < 110mg/dl bzw. BZ postprandial < 145mg/dl; NEU: HbA1c:20-42mmol/mol /// 6,5%=48mmol/mol
ANTIBIOTIKA-ASS.
ggf. p.o.Vancomycin 4x125mg(1te Wo);3x125(2te Wo);2x125(3te Wo);1x125(4te Wo) 1000E Vit D3 (Vigantoletten 1000 1-0-0) und 1000mg Ca2+ (CalciumBrause 500mg 1-0-1) ggf. Alendronsäure(Bisphosphonat) Fosamax 70mg 1xpro Woche (Cave: nach Einnahme muß Pat. 30min STEHEN !!!!) Indik. Fosamax für m/w Pat. ab 60/70Lj bei T-Score <-2,5 und peripher Fraktur // immer ab 70J/80J und T-Score<-2,5 // immer bei Wirbel-FrakturCAVE: bei Niereninsuff. Ca-Dosis reduzieren Therapiedauer Fosamax ist 3y,dann jährl.Kontrolle Knochnedichte; bei Rückgang Fosamax weiter CAVE: bei Niereninsuff. Ca-Dosis reduzieren Therapiedauer Fosamax ist 3y,dann jährl.Kontrolle Knochnedichte; bei Rückgang Fosamax weiter Internistische Therapievorschläge
Präperat (Wirkstoff)
Handelsname
Dosierung
Bemerkung
Pat. isolieren; Meldung an das Gesundheitsamt; Nachweis von Tuberkelbakt. in Magennüchternsaft / Bronchialsekret 6-Monats-Therapie: (4-fach Kombi (INH+Rifa+Pyra+EMB) 2 Monate dann 2-fach Kombi. (INH+Rifa) 4 Monate)
alle Tabletten
bei 3 mal fehlendem Nachweis von TBC im Magennüchternsaft ist der Pat. nicht mehr "offen" (d.h. Isolierung aufheben) ! INH (Isoniazid + Pyridoxin (Isozid comp)) einnehmen
<50 kg Körpergwicht max. 450mg>50 kg Körpergwicht max. 600mg <50 kg Körpergwicht max 1,5g50-75 kg Körpergewicht max 2g >75 kg Körpergwicht max 2,5g beachte: bei Tuberkulostatika-Ther. (vor; während und nach der Ther.) HNO und Augen-Konsil wg. evtl. Ther. Nebenwirk.
Beendigung einer Cortison-Ther.:
Prednisolon (z.B Decortin H)
wenn Cortison über eine Dauer von >7 Tage kürzere Cortison-Tehr. oder eine Stoß-Tehr (z.B 100-250mg einmalig) alle 4 Tage um 2,5mg reduz. bis Ther.-Ende Prednisolon 40-0-20mg für 14 Tage p.o., dann über 5 Tage ausschleichen HAES 6% 250ml 1-0-1 Pentoxifylin (Trental iv-Amp) 300mg in 500 NaCl 1-0-0 für 10 Tage / ggf.Cortison (s.o. Hörsturz) Neuropathia vestibularis: HAES 6% 250ml 1-0-1 und Vomex-Amp. (62mg Dimenhydrinat) 1-0-1 tägl. Gewicht, max 1-1,5l Trinkmenge tägl., Bauchumfang , 60g Eiweiß-reduz.+ Na.-arme Kost/ Ammonik-Bestimmung Nur bei nachgewiesenen Ösophagus-Varizen: (W enn im Aszites-Pkt Albumin<2,0g/dl besteht ein portaler Aszites) lipophil (Ziel ist Herfrequnezsenkung um ca. 20%) Elyte ! Falls 200mg Spironol. nicht reichen CAVE: Bei Diuretika-Ther. hepatorenales Syndrom möglich; Nierenwerte beachten. Max. Gew.-Verlust: 500-1000g tägl.
vermindert Amoniak-Bildung der Darmbakt. bei GI-Blutung
max 7 Tage;zur Darmsetrilisation bei gleichzeitiger GI-Blutung !!
(schwerresorb. Antibiotikum soll Ammoniak-Bildung aus Eiweiß durch Darmbakt.vermindern) Omeprazol 20mg Antra mups 1-0-0 (jeden 2ten Tag)
spontanbakt. Peritonitis: Aszites-Punktion (Cave: Quick-Wert) anstreben, wenn im Aszites neutrophile Granulo. >250/µl
Ceftriaxon 2g (Rocephin iv)
Entlastungspkt.Aszites:ab5Liter:je1Liter Aszites6-10g Albumin(50ml Albumin human-Lsg 20%(=10g) dir. iv.)od.8g/l HAES;Aszites komplett entfernenHepat. Enzephalopatie: 30ml Lactulose 3xtägl; 6000mg L-Ornithin-Aspartat (Hepa-Merz) Erst stat. Entgifgtung, dann psychat. Entwöhnung 2-2-2-2-. 2-1-1-2-. 1-1-1-2. 1-1-0-2. 1-1-0-1. 1-0-0-1. 0-0-0-1. 0-0-0-0.
bei ausgeprägten Entzugserscheinungen ggf. alle 2 Std. 1 Kps bis Pat ruhiger wirdClonidin 0,150mg im Verlauf reduz.: 1/2-1/2-1/2-1/2 .1/2-1/2-0-1/2 .1/2-0-0-1/2.0-0-0-1/2.
bis ca. 300mg/Tag fraktioniert (a 25-50mg) i.v s.o. Alk.-Entzug, Intensivstation, 100mg B1 (Betabion) / Tag (Wernicke-Enceph.-Prophylaxe) langsam iv/BZ-Kontrolle 2-3*500ml Ringer iv; Kreislaufüberwachung; BZ-Stix (Hypoglycämie möglich); ggf. O2-Sonde 2-3 Liter/min Sauerstoff Aciclovir 5mg/kg Körpergewicht iv alle 8 Std.
(06.00 / 10.00 / 14.00 / 18.00 / 22.00 Uhr) Cave: immer Neuro-Kons; bei V.a. Augenbeteiligung auch Augen-Konsil ! Prednisolon (Decortin H p.o. oder iv) 40-0-20mg alle 4 Tage um 5mg reduz. ab 10-0-5; nicht zur Remissions-Erhaltung akut
Mesalazin 500mg (verkapselt) Salofalk 500 Tabl Wirkung > Ileocoecal nur Kombi-Partner/in Remision unwiksam CORTISON WICHTIGER ALS 5ASA
1-0-0 zur Remissionserhaltung 1-0-0 (mind. 4 Jahre) Mesalazin 500mg (verkapselt) Salofalk 500 Tabl Wirkung > Ileocoecal auch Remissionserhaltung 2-0-1 (2Jahre) Wirksam ab Coecum, auch Remissionserhaltung 2-0-1 (2Jahre) akut
Prednisolon (Decortin H p.o. oder iv) 40-0-20mg alle 4 Tage um 5mg reduz. ab 10-0-5; nicht zur Remissions-Erhaltung 5ASA WICHTIGER ALS CORTISON
1-0-0 (mind. 4 Jahre) wenn 5ASA für Remission nicht ausreicht 1-0-0 für 9-12Monaten Cave: Finasterid kann PSA senken, so Oxybutinin (Dridase) 5mg 1/2-0-1/2 bis 1-1-1 Trospium (Spasmex) 15mg 1-0-1 (CAVE: KEIN Restharn) Duloxetin 20(-40)mg (Yentreve) (Antidepress. Typ Serotonin-/Noradrenalin-Wiederaufn.-Hemmer) 1-0-1 Internistische Therapievorschläge
Präperat (Wirkstoff)
Handelsname
Dosierung
Bemerkung
ab 40 mVal über 6h Tropfenzähler (z.B.: 20 mval KCl in 500 ml Nacl über 5 Std (33 Trpf/min) Polysulfonsäure 20g (=1 Meßlöffel) Sorbisterit-Pulver (vgl. akute Dialyse !)
(Verlagerung des K über ph-Anhebung (H-Senkung) nach intrazell, ph beachten, es wird mehr CO2 abgeatmet) dauerhafter Schmerz:Amitryptilin50mg(Saroten/Amineurin) 0-0-0,5 bis1,5//einschießender Schmerz Clonazepam 0,5-1g 0-0-0-1 L-Dopa100mg+Benserazid25mg(MadoparT100/25mg) 0-0-1 bis 0-0-2 //evtl. zusätzlich Pramipexol(Sifrol)0,18mg 0-0-1 Tag der Untesuchung (vor der Untersuchung) Irenat (=Perchlorat) Trpf 30-30-30 noch für 4 TageCarbimazol 10mg 1-1-1 für 4Tagedann Kontrolle Schilddrüsenwerte (1x500ml NaCl 0,9% + 1x500ml G5) mit 1ml/kgKG/h für 12Std. vor u. nach KM;(z.B. 70kg=70ml/Std über 12Std) CAVE: Metformin
vor MRT-Untersuchung (Kontrasmittel=Gadolinium) sind diese Vorbereitungen nicht nötig, aber auch CAVE bei Niereninsuff.
HYPOTHYREOSE
L-Thyroxin(=T4)25ug vor Frühstück(langsam steigern) Lat.HypoThyr.:Subs. wenn TSH>5uU/ml;TPO-AK pos u.Symptome keine Dauer-Ther ! NOTFALL-Spray
Budecort-200ug DA / Pulmicort-200ug-Turbohaler 1-0-1 Hub im Verlauf ggf. bis 2-0-2 Hub Asthma = reversible Obstruktion
Broncholyse-Test pos.
ggf. Theophyllin ret. 250 1-0-1p.o. u./od. Prednisolon p.o. (20-0-10mg ausschleichend) AKUT:
1 Amp mit 200 mg in 15min iv (beim Erw.) // Cave: Tachycardie Sauerstoff, bei Infekt Antibiose(s.u.), ACC, Flüssigkeitzufuhr, Atemgynastik, ggf. Atosil zur Sedation / vgl. COLD > 80% intermittierend / >=80 persistierend / 60-80% / <=60% Nüchtern: 2* 500ml Ringer + 3*500ml G5 (beim Diabetiker 4 IE Alt-Insulin in 500ml G5) 1-2 Tage
2*500ml Ringer+2*500ml G10%+100ml Lipovenös 20% (od. 500ml Lipovenös 10%)+ 500ml Aminoplasmal 10% 2-3 Tage
Dauer
Fette=Energieträger; G40= Energieträger; G5=freies Wasser ; tägl. ca. 2-2,5 Liter ges. Flüssigkeit-Ausscheidung beachten KATABOLIE=Mangelernährung; laborchem. CHOLINESTERASE niedrig und HARNSTOFF hoch ! Infusions-
CAVE: bei Nieren- od. Leberinsuff. Aminoplasmal (Eiweiß) durch Nephrotect od. Aminohepar ersetzen
Schemata: s.u.
kcal: 500ml Aminoplasmal 10% (200 kcal) / 500ml G40% (800kcal) / 100ml Lipovenös 20%(200 kcal)
Katecholamine:(0,1mg=100ug) Ca. Flußdosis-Angabe in Gamma (=ug/min/kg): (aktueller ml/h-Fluß x 5 x Perfusordosisfaktor):100
(10mg/50ml=200ug/ml; 250mg/50ml=5000ug/ml)
/// gilt für Pat. mit 70/kg: (Perfusordosis-Faktor: 10mg Wirkstoff in 50ml-Perfusorspritze = Faktor 1
bei 20mg Faktor 2; bei 5mg Wirkstoffmenge in 50ml = Faktor 0,5 usw.)
Genauer Berrechnung: siehe Abschnitt "Intensivmedizin"
Standard-Perfusoren Intensivstation
als Start-Dosierung der u.g. Perfusoren gilt meist 2ml/h
Medikament
Dosis
Lsg.
Besonderheit
150mg Dormicum = 10Amp / 1,0 Fenta = 2Amp auch 3x15mg Dormicum auf 50ml; 4-10ml/h (= nur Sedierung!!!) 1200mg = 8 Amp. In 500 G5% über ZVK (24h-48h) gleichzeitig oral Amiodaron 200 1-1-1 für 6-8Tage, dann 1-0-0 Internistische Therapievorschläge
Antibiotikum
Indikationsbsp.
Keime Bsp.
bei Allergie z.B. Cef. möglich
N:15M/12M/10M
N:3g/1,5g/0,75g
3x1,5g / 2x500mg p.o. bronch.pulm Inf./Harnwege N:4,5g/3g/0,75g
N:3g/2g/1g
3x2g N 3g/1,5/0,5
immer Kombi. für Staph. (z.B. Sobelin/Refobacin) dazu
Kombi. mit Clont bei intraabd.Inf/Abszeß
N:4g/3g/2g
N:9g bzw. 10g
Enterobakt/Häm.inf/Staph/Strepto u. gram(-) Rocephin (RESERVE)
3x2g // N:6g/4g/2g
Zienam (RESERVE)
N:2g/1,5g/1g
N:250mg bzw.1g
Azithormycin(Zithromax)200mg/5ml für Kinder Dosis: 10mg/kgKG für 1-0-0 (3 Tage); s.o. Clarithromycin für Indikation und Keime N:1800/1800/900
N:800/800/400mg
N:250/125/125mg
Kombi. mit Spizef bei intraabd.Inf/Abszeß
N:1500/1500/1000
2x1g (Spiegel) (max. Geschw. 500mg in 60min)
N:2g/1g/(1g in 7d)
Refobacin (RESERVE)
1x7mg/kg/KG N(Spie) Komb.für versch. Antibiosen
NIE Mono.-Ther./Kombi. mit allen Antibiosen möglich
(z.B. Ceftriaxon od. Cibroflox. Od. imipenem) z.B. bei Sepsis N = Richtwerte für 24h-Dosis bei Niereninsuff. : leicht (GFR 50ml/min) / mittel (25ml/min) / schwer (10ml/min); vgl Packungsbeilage !!!
Schwangere erlaubt: PenG; Cef; Erythromycin
Info: signifikante Bakteriurie = mehr als 100.000 Keime Pneumonie
ambul.:2x750 Ampi+Sulba (ggf.+Erythromycin) Problemkeim (Pseudomonas)(auch unter Beatmung): Pipril-Combactam Amoxi;Cefuroxim<Augmentan<Ofloxacin<Zienam od. Pipril-Combactam Pyelonephr.
10 Tage: Cibrofloxacin (Cave: ZNS NW) oder Unacid p.o. initial Ther. Cystitis
Cotrimoxacol 960 (Cotrim forte)1-0-1 für 2 Tage/Cave Niereninsuff. u. OAK !!! Schwangerschaft(ß-laktam) und vor uro.OP system.Pilz
/ über Sonde Saft 40ml=200mg / Cave: Leberwerte oral Pilz
Borreliose/Erythema migrans
Doxycyclin 200mg/Tag für 14-30 Tage (bei Gelenkbeteiligung: 4-6 Wochen) oder Ceftriaxon 2g/d Spondylodiscitis
Osteomyelitis
Weichteilinf./Phlegmon: Clinda
Infekt bei diab. Fuß: Augmentan od. Ciprobay od. Cefuroxim +Clinda
akut Endokardit.
ungezielt: Ampicillin 2x5g (od. 2x15mg Vanco/kgKG od. 3x0,5 Imipenem) + 3x1mg/kgKG Genta ; 14d Dauer: initial Intensiv Erysipel PenV 3x1,2Mio (leicht) oral bis 3x 10 Mio iv (+Extremität hochlagern;Chinosol-Umschläge),bei Pen-Allergie Erythromycin 3x1g iv(10-14d)
Peritonitis
pseudomenbranöse Colitis
siehe oben: Antibiotika-assozierte Colitis Cholecystitis
Divertikulitis
Sepsis allg.
Pipril/Sulbactam (3x4g) od. Imipenem (4x1g) (ggf.+ Genta 7mg/kgKG 1xtägl für 3-5d) und Intensivstation bakt.Menigitis
Antibiose schon VOR Liquorpkt.(Prophylaxe:2x600mg/d Rifampicin 3 Tage) Isol./Meldung/Intens.
ESBL: nur Carbapeneme (zB Imipenem)
Pankreatitis
nekrotisierend od. billiär: Ciprofloxacin od. Zienam + Metronidazol CAVE: Kein Pipril+Combactam da in vivo "unsaubere" Eingriffe: Unacid 1x3g iv; "saubere" Eingriffe: Cefuroxim 1x1,5g MRSA-Wundinfektion: lokale Sanierung, wenn systemisch nötig dann
Fosfomycin 5g 1-(1)-1 + Vanco 1g 1-0-1 i.v.
Influenza:
Oseltamivir (Tamiflu) 75mg 1-0-1 für 5d (als Prophylaxe 1-0-0 für 10d oder mehr); Tamiflu-Suspension: Kps-Inhalt in 5ml Wasser auflösen (2min Rühren): 2ml=30mg (<15kgKG);3ml=45mg(15-23kgKG);4ml=60mg(23-40kgKG) Doxicyclin 100mg 1-0-1 oder Ciprofloxacin 500mg 1-0-1 Keimnachweis versuchen: Blutkultur und Urin-Kultur; ggf. Punktion Liquor; Aszites .
2,5g Amp. in 100ml NaCL 0,9% als Kurzinfusion oder 1g dir. iv Internistische Therapievorschläge
Präperat (Wirkstoff)
Handelsname
Dosierung
Bemerkung
anfangs 0-0-1/2 ; steigern bis 1-0-1 ; dann 1/2-0-1/2 Erhaltung clacliumreiche und phosphatarme KostEiweißreduziert nur ohne Dialyse ab Crea.-Clearance <15-20ml/h (Normal: 100ml/h bis 30 Lebensjahr, dann pro Alters-Dekade -10ml/h) Indik. zur chron. Dialyseeiweiß- und phosphatarme Kost, max Trinkmenge 2 Literrenale Osteopathie=sek. HyperparathyreodismusNiereninsuff.->natürliche Calcitriolbildung (aktiviertes D3) sinkt -> Serum-Ca sinkt->Parathormon steigt->Knochenabau steigtNiereninsuff-> Phosphat-Ausscheidung sinkt -> Serum-Phosphat steigt -> Parathormon steigt -> Knochenabbau steigtCalciumacetat 475mg Renale Osteopathie (Labor: "PTH intakt" erhöht,"Alkalische Phosphatase" erhöht "Phosphat" erhöht, Retentionswerte hoch)darf erst dann mit Calcitriol behandelt werden, wenn Phosphatbinder einegsetzt sind, sonst Gefahr extraossärrer Verkalkungenda Ca+Phophat Verkalkungen bilden.
Ca-haltige Phosphatbinder und Calcitriol in Kombination können zur Hyper-Ca. führenBei Restauscheidung:Furosemid 500 1/4-1/4-0 bis 1/2-1/2-0 Cave: kein Xipamid (Aquaphor) renale AnämieBei Niereninsuff. Verminderte Bildung von Erythropoetin->normochrome, normocytäre Anämieab Hb < 10g/dlErythropoetin 1000-4000 IE 75 IE/kg Körpergewicht s.c. 1xpro Woche bis Hb 10-12 g/dldann Dosis-Redkuktion Hyperkaliämie > 7 oder Harnstoff > 200 oder Retentionsanstieg in 24h: Hst+100 od. Crea+1,0 oder Anurie >12 Std oder nicht therapierbares Lungenödem bei Überwässerung Dialyseregime-Daten:
durchschnittlicher EntzugHeparin-BolusHeparin-Fluß / hDialysat (z.B.: Bikarbonat) ANURIE(NIERNVERSAGEN): Frage: Exsikkose ? (Vena cava schmal <10mm?) RR ausreichend hoch ? Herz-Pumpfunktion ? Postrenal ? 1500 ml NaCl 0,9% i.v zur Volumenbelastung Es muß Ausfuhr = Einfuhr , Gewicht muß const. bleiben ! u. 250mg Furosemid in 4Std od. 750mg in 24Std.
Minus-Bilanz = mehr Ausscheidung als Einfuhr CAVE:bei akuten Niereninsuff: kein Allopurinol/Xipamid/ACE ggf. 30 min.vor Lasix 500 mg Azetazolamid ggf. 250 mg DOPAMIN auf 50 ml NaCl (Perfusor; 2ml/h) (FRAGL. WIRKUNG)
STUDIEN ZEIGEN FÜR EIN AKUTES NIERENVERSAGEN EIN SCHLECHTERES ERGEBNIS UNTER DIURETIKA-THER.
ggf.: Furosemid (z.B.Lasix): 40-80mg iv,evtl.125mg als Einzeldosis evtl. Azetazolamid 500mg(1 Amp.Diamox)30min. vor Lasix Studendiurese >250ml (ggf. Mannitol 20% : 25-50ml/Std bis 1500ml/Tag) und alkalischer Harn-ph > 6,5 (ggf. NaBik 8,4% (1ml=1mmol) 50ml alle 2 Std. bis max. 300ml)CK ab >5-10x der Norm (>~400-800) V.a. Rhabdomyolyse; CK>~15.000 führt bei ~60% der Pat. zu akutem Nierenversagen Geschlechtsfaktor:
ENDOKARDITISPROPHYLAXE:
Hochrisiko:
Klappenprothesen (kunst und bio), Rekonstruktionen mit Fremdmaterial 6Mon. Post-OP, Z.n. bakt. Endokarditis erhöhtes Risiko
angeb. Herzfehler (ASD,VSD,bikusp. Aortenklappe, PDA), erworbene Klappenfehler, hypertroph Cardiomyopathie Mitralprolaps mit Insuff.
-> keine Prophylaxe
Z.n. Bypass-OP/Coronarstent, Z.n. Schrittmacher/Defi.-Implantation, Mitralklappenproplaps ohne Insuff. -> keine Prophylaxe
Eingriffe mit Risiko: Zahnextraktion,Zahnsteinentfernung, Tonsillektomie, alle Eingriffe mit evtl. Schleimhautverletzung bei aktiver Infektion
im Gebiet; Ösophagusvarizenverödung,PEG, starre Broncho, Gallenweg-Lithotipsie, Cystoskopie Coloskopie/Gastro. (mit Biopsie), evtl. ERCP, TEE,flexible Broncho, Geburt,, Blasenkatheter (Prophylaxe nur bei aktiver Infektion
im manipulierten Bereich bei HochrisikoPat.);nie bei: orale Intubation, Coro (+Stent), SM-Implantation/Defi-Implantation
iv-Zugänge / Viggo / ZVK: ohne Endokarditis-Risiko.
Pat. mit erhöhtem Risiko und Hochrisiko-Patient:
Orophrynx & Zahn
Amoxicillin 2g p.o. od. Ampicillin 2g i.v. 30-60min vor Eingriff bei Allergie: Clinda. 600mg p.o./i.v. 30-60min vor Eingriff Amoxicillin 2g p.o. od. Ampicillin 2g i.v. 30-60min vor Eingriff bei Allergie: Clinda. 600mg p.o./i.v. 30-60min vor Eingriff CAVE: Amoxi/Ampi sind nicht Staphylokokken-stabil: ALTERNATIVE: Unacid od. Augmentan (s.o.) Einmaldosisoder z.B. Cefuroxim 500mmg p.o. od.Clindamycin (s.o.) Amoxicillin 2g p.o. od. Ampicillin 2g i.v. 30-60min vor Eingriff bei Allergie: Clinda. 600mg p.o./i.v. 30-60min vor Eingriff Amoxicillin 2g p.o. od. Ampicillin 2g i.v. 30-60min vor Eingriff bei Allergie: Clinda. 600mg p.o./i.v. 30-60min vor Eingriff CAVE: Amoxi/Ampi sind nicht Staphylokokken-stabil: ALTERNATIVE: Unacid od. Augmentan (s.o.) Einmaldosisoder z.B. Cefuroxim 500mmg p.o. od.Clindamycin (s.o.) Spülen mit mind 10ml NaCl 0,9%; Heparin-Block mit 500IE Heparin auf 5ml NaCl 0,9; Port-Nadel-Wechsel alle 7 Tage Internistische Therapievorschläge
Präperat (Wirkstoff)
Handelsname
Dosierung
Bemerkung
Stadium:
ASS 100mg / Clopidogrel 75mg ASS 100 / Plavix s.o.Stad. I und Gehtraining/Naftidrofuryl200mg(Dusodril forte) s.o.Stad. I und Gehtraining/Naftidrofuryl200mg(Dusodril forte) PTA / lokale Lyse / Stent /Bypass-OP /ggf. Alprostadil (Prostaglandin E) PTA / lokale Lyse / Stent /Bypass-OP /ggf. Alprostadil (Prostaglandin E) chron. Stad. III und IV evtl. Prostaglandin i.v. unter engmschiger RR-Kontrolle
CAVE: nicht bei (schwerer)KHK; Herzinsuff.;
20ug in 200NaCl über 2h initial 1-0-0, im Verlauf steigern 40ug in 200ml über 2h 1-0-1 i.v. Akuter art. peripherer Gefäßverschluß (beachte: meist embolische Gense) 1 Amp. Aspisol (ASS 500mg) i.v. nach Rücksprache mit Gefäß-Chir.
ASS 100 0-0-1 nach Thrombarteriektomie u./o. bei Arteriosklerose CAVE: bei akuten Verschluß kein Alprostadil (Prostavasin) Schmerz (Pain) / Blässe (Paleness) / Pulslosigkiet s.o und Bewegungsstörung=motor. Störung ( Paralysis) / Kreislaufschock (Prostration)
(INTENSIVSTATION)
Megaloblstenanämie:1000ug Cyanocobalamin(B12) 1ml Amp. Cytobion 1000ug 1 Woche: 1/2 Amp langsam iv alle 4 Tage od. 1/2Amp. i.m. tägl.
od. 2000ug p.o. für 1Wo., dann Dauermedikation 1000ug. p.o. tägl. od. 500ug alle 3 Monate i.m initial 1Amp. Täglich langsam iv, Dauer: 5mg/p.o./Tag Wernicke-Enzephaloptahie bei Alk. Erkrankung Multivitaminpräperate:Multibionta ( Vit.: A / B1 / B2 / B6 / B12 / E / C ) 1 Amp. Täglich bei bspw. Parenteraler Ernährung Unter Heparin-Therapie Kontrolle der Thrombos am Tag 0 und Tag 5 zur Erfassung einer HIT
Thromboseprophylaxe
tiefe Venenthrombose mit und ohne Lungenembolie
niedrigesThromboRisik. (z.B.ZVk;Infekt ohne Immob.) Innohep(Tinzaparin 20.000IE/ml):175IE/kgKG 1xtägl. (z.B.80kg=14.000IE=0,7mlx1tägl;Faustregel für 65-100kgKG : 0,(KG-10)mlx1tägl oder:Clexane(Enoxaparin 100mg/ml):1mg/kgKG 2x tägl.(zB. 80kg 2x0,8mls.c.) od.:Clexane(Enoxaparin)20/40mg(0,2/0,4ml)0-0-1 überlappend mit zB Marcumar INR 3,0-4,5 bzw. Quick 15-25% mittleres/hohes Thromb.Risiko (z.B.ortho.OP;COPD; Bridging bei VHF
>60Jahre;Sepsis;Infekt mit Immob.;Z.n.TVT;Malignom; Innohep(Tinzaparin 20.000IE/ml):175IE/kgKG 1xtägl. (Dosis s.o.) oder:Clexane(Enoxaparin 100mg/ml):0,5mg/kgKG2x tägl.(zB.80kg 2x0,4mls.c.) Fragmin p forte (Dalteparin) 1x1 s.c.
überlappend mit zB Marcumar INR 2,0-3,5 bzw.Quick 25-35% od.PTT 1,0-1,5 info. Dosis bzw. Fragmin (=0,2ml mit 5000 Anti Xa-Einheiten) oder:Clexane (Enoxaparin) 40mg (0,4ml) 0-0-1 Fragmin 100 E/kg/Tag = Clexane 1mg/kg/Tag Fragmin 200 E/kg/Tag = Clexane 2mg/kg/Tag (entspricht therapeut. Dosis) Thromboseprophylaxe
"Voll-Heparinisierung"
Akuter Herzinfarkt
(high dose) 25.000 IE über 24h kontinuierlich(Perfusor) od. 3x10.000IE s.c.
Therapie-Kontrolle über PTT-Bestimmung nötig !Ziel: aPTT um 2-3 fach verlängert ab Quick > 50% (INR <1,7); PTT <41sec; Thrombos>50.000 ab prä-OP-Tag 7 niedermolakulares Heparin am OP Tag morgens Heparin PAUSE, am Post-OP abend Heparin weiterMarcumar ab 1. post-OP-Tag (3;2;1;1 Tabl.) mit gleichzeitig Heparin bis 6 post-OP-Tag;Quick-Kontrolle;Heparin-Ende bei INR<21mg Protamin-sulfat antagonisiert 100 IE unfrakt. Heparin (CAVE: Kein Cortison inhal. Oder iv. weder prophylaktsich noch therapeutisch) 1/2-1/2-0 ; 1-1/2-0 ; 1-1-0 jeweils für 2 Tage (Schmerzhafter) Diagnost. Eingriff: 3-5mg Dormicum (Midazolam) und 30-50mg Propofol und ggf. 0,1mg Fentanyl bzw. 0,5ug/kg KG Sufentanil 70kg Pat.
Polytrauma
Midozaolam (Dormicum) 0,1-0,2mg/kg KG 5mg in 5ml-Amp. Oder 15mg in 3ml-Amp.
Narkose-Einleitung 150mg Bolus, Erhaltung 25mg Analgesie-Einleitung 25mg Bolus, Erhaltung 10mg BEACHTE: die Ketanest/S-Ketanest-Analgesie wird mit max. 1/2 Narkose-Dosis titriert; zuvor immer ca. 2,5mg Midazolam
Schädelhirntrauma / Internistisch
Fentanyl 0,1mg in 2ml; 0,25mg in 5ml; 0,5mg in 10ml-Amp
Midozaolam (Dormicum) 0,1-0,2mg/kg KG 5mg in 5ml-Amp. Oder 15mg in 3ml-Amp. nach sicherer Intubation evtl. Relaxation mit Vecuronium (Norcuron) 4mg/ml 1mg pro 10kgKG
Propofol-Einleitung: 30mg Bolus Propofol
Narkose-Erhaltung: 5mg-10mg Midazolam-Boli (ggf. 1,5mg Propofol/kg/KG/Std) ggf. 0,5-0,1mg Fentanyl-Boli
Internistische Therapievorschläge
INTENSIVTHERAPIE
Berechnung
Bei 50ml Lsg. mit 100mg W irkstoff ist 0,3ml/h Flussrate = 1ug/kg/min bei 10kg Körpergewicht Perfusor
Bei 50ml Lsg. mit 500mg W irkstoff ist 0,06ml/h Flussrate = 1ug/kg/min bei 10kg Körpergewicht ug/kg/min (Gamma) Bei 50ml Lsg. mit 250mg W irkstoff ist 0,12ml/h Fluss = 1ug/kg/min bei 10kg Körpergewicht
Beloc-Perfusor nach RR und Herzfrequenz iv Clopidogrel 75mg bei Aufnahme 4 Tabl, dann 1-0-0 1000mg ASS bei Aufnahme iv, dann ASS 100 0-0-1 1 Amp. Omeprazol in 100ml NaCL 0,9% iv, dann Omeprazol 40mg 1-0-0 Simvastatin 40mg 0-0-15000 IE Heparin initial, dann Fragmin p 1-0-1 s.c.
O2 über Sondeggf. DipidolorLyse 1 Dosis Zeitpunkt 0, dann 2.Dosis nach 30 min Lyse bis 6-12 Std. nach Infarkt sinnvollAkutes Trop.pos. Coronarsyndrom Tirofiban (Aggrastat) nach Körpergewicht bei noch unbek. Coronarstatus Akut PTCA anstrebenKEIN ACE-Hemmer (erst wenn CK fällt) passagerer Schrittmacher: über 2Klebeektroden Stromstärke bis 200mA und Impulsbreiter 20-40ms Entscheidungshilfe:
Dobutamin bei
Dosis: 1-6ug/kg/min (Start mit 0,5ug/kg/min und steigern um 0,5ug/kg/min) Katecholamine:
low cardiac output (=card. Dekomp. mit RRsys<90mmHg bzw. art. Mitteldruck<65mmHg) Dobutamin-Perfusor (steigert Inotropie):bei normofrequenten Pumpversagen und RR<90 mmHg sys; Arterenol bei
Dosis: 5-20 ug/kg/min (Start mit 0,5ug/kg/min und unter Titration steigern) Arterenol-Perfusor (Vasopressor): bei tachycardem Pumpversagen und RR < 70 mmHg sys; evtl. Kombi mit Dobutamin (zweite Wahl ist Adrenalin mit 0,05-2ug/kg/min) ggf. Periduralkatheter zur Analgesie u. Prophylaxe Darmatonie/Ileus (ggf. 2Amp Prostigmin in 100 NaCl 0,9 in 15min)bei nekrotisierender Pankreatitis (CRP >15mg/dl) Zienam bei billiärer Pankreatitis ERCP frühzeitig und ggf. RocephinIv-Ernährung: 500 ml G40% + 500 ml Aminoplasmal 10% + 20 IE Alt-Insulin + 40 mmol KCl + 20 mmol Na3PO41Amp. Multibionta + 1 Amp. Vit. C in 100 ml NaCl iv 1-0-0 Sono/CT-Abomen-Kontrollen im Intervall, regelmäßig Serum-Ca-KontrolleHoher Hämatokrit (>~42%) und Hyperglykämien sollten als Hinweis für schwere Verläufe gesehen werdenFrühzeitiger enteraler Kostaufbau (verhindert bakt. Schrankenstörung des Darmtraktes)keine Fett-Infusion bei hohen Triglyceriden Peridual-Katheter (auch therapeut. Bei Ileus-Bild) 300mg in 100mlG5% als loading in 30 min, dann 1200mg Amiodaron (8 Amp. Cordarex) in 500ml G5% 1200mg Amiodaron (8 Amp. Cordarex) in 1000ml G5% Spiegel-Kontrolle, QT-Zeit EKG muß<110% ZVK, Volumen nach ZVD; Erythrocythenkonzentrat kreuzen; Akute Gastroskopie; O2 über Sonde 1 Amp. Omeprazol in 100ml NaCL 0,9% iv, später Omeprazol 40mg 1-0-0 ggf 1-2 Amp Konakion (Vit.K) in 100 ml NaCl 0,9% iv 1-0-0TNS-Perfusor (später ISMN 40mg ret.1-1-0) und Beloc-Perfusor (später Docitin 10mg 1-1-1)iv nach RR und HerzfrequenzGlycilpressin 1mg (Terlipressin) alle 6 Std. (max. 3 Tage) ivBifiteral Btl Iv-Ernährung: 500 ml G40% + 500 ml AminoHEPAR 8% + 20 IE Alt-Insulin + 40 mmol KCl + 20 mmol Na3PO41Amp. Multibionta + 1 Amp. Vit. C in 100 ml NaCl iv 1-0-0100ml Lipovenös20% (+1Amp Vitintra = fettlösl. Vitamine 1xpro Woche) 1-0-0 Serum/Blut und Urin sichern ! Magenspülung mit ca. 25 Litern (bis ca. 1Std. Nach Aufnahme sinnvoll)über nasogastrale Sonde: 25g Glaubersalz + 20g Kohle (alle 4 Std.) und Clean prep. Bis stuhlgang schwarz ab 150mg/kgKG Leberschäden möglich -> ACC-Schema: 1/2Std. 150mg/kgKg -> 4Std. 50mg/kgKG -> 16Std. 100 mg/kgKG 100 G40% + 30IE Alt-Insulin oder 100 G20% + 12 IE Alt-Insulin in 15 min iv. / Sorbisterit 1-2 Meßbecher / Furosemid i.v.
Pat. Sitzend; beide Arme über Kopf verschränkt; Lokalanästhesie und ggf. Midazolam+Fentanyl (z.B Fenta 0,1)Zw. Vordere und mittlere Axilar-Linie immer oberhalb der Mamille (ICR 4-5)1,5cm Hautschnitt mit Skalpel entlang Interkostalraums dann immer stumpf zunächst mit einer Klemme, dann mit dem 16-24 Ch meist ausreichendes Lumen; Naht als Z-Naht/Tabaksbeutelnahtmind 160 mmHg Sog des Wandanschlusses Sog Drainage-Kasten("Blubber-Kasten")~15-20mmHg (COPD 5-10mmHg) Internistische Therapievorschläge
INTENSIVTHERAPIE
Metoclopramid 3x10mg + Neostigmin 6x0,5mg auf 50mlNaCl in Perfusor über 3Std.
Ceruletid (Takus) 40ug auf 50ml NaCl über 3 Std.
Cave: nicht bei mech. Ileus od. Pankreatitis ZVK und Volumen nach ZVDKCl (10-20mmol/h) und PO4 (4-8mmol/h) -Perfusor in den ersten 6-8 Std.
Alt-insulinn / Insulin-Perfusor (100IE in 50ml NaCl 0,9%) max. BZ-Senkung 75-100mg/dl pro Std. !500 ml G40% (ab BZ< 300 mg/dl) zusätzlichFragmin 1-0-1 s.c.
BZ-Stix 0,1 x Base-excess x Körpergewicht = Na-Bik. In mmol Erst ab ph < 7,0 bei METABOL.-Störung bei RESP.-Störung Versuch der CO2-Senkung !!! (bei Beatmung Insp : Exp.-Verhältnis -> Verlängerung Exp. auf 1:3 od. 1:4) Sedation mit Fenta + Dormicum -Perfusor (Propofol senkt Krampfschwelle !)Antibiose: Manitol (Osmofundin 15%) initial: 200ml in 15min, dann: Glycerin (Glycerolsteril 10%) 4xtägl. 250ml / 2Std.
250 mg Phenytoin (Phenhydan) alle 4 Std. 1/2 Amp. iv oder 750mg-Perfusor-Lsg 2ml/h (Cave: kein Lösemittel oder Zusätze für Phenhydan, muß über eigene Viggo laufen Rifampicin 600mg alle 12 Std. für 2 Tage für Kontaktperson Na-Defizit mmol = ( Na-Ziel - Na-Ist ) x kg Körpergewicht x 0,2max. 0,5-1 mmol Anstieg pro Std ab Tag 2-3 bei konservativer Ther. ist Thromboseprophylaxe O2 über Sonde, ggf. Intubation und Beatmung bei resp. Insuff.
bei Hirndruck evtl. Mannitol 20% als Bolus mit 1g/kgKG
CT-Bilder in Neurochirurgie vorstellen, ggf. OP ggf. Beatmung mit Hyperventilation (Ziel pCO2: 30-35mmHg) 1000mg Paracetamol supp bei Temp. > 38.0 C Subarachnoidal-Blutung: Nimodipin 6x60mg p.o. od. iv Rasche (ab 12Std) auch minimale enterale Ernähr. (z.B. 250ml/24h) zur Erhaltung Darmzotten-Fkt.
Richtwerte: Glucose: 2,5g/kg/die Fett: 1g/kg/die Aminosäuren: 1,5g/kg/die
2x500ml G40%(je +10 IE Alt-Insulin)+ 500ml Aminoplasmal10%+ 40mmol KCl+20 mmol Na3PO4 1Amp. Multibionta + 1 Amp. Vit. C in 100 ml NaCl iv 1-0-0 100ml Lipovenös20% (+1Amp Vitintra = fettlösl. Vitamine 1xpro Woche) 1-0-0 500 ml G40% + 500 ml Nephrotect + 20 IE Alt-Insulin 1Amp. Multibionta + 1 Amp. Vit. C in 100 ml NaCl iv 1-0-0100ml Lipovenös20% (+1Amp Vitintra = fettlösl. Vitamine 1xpro Woche) 1-0-0 500 ml G40% + 500 ml AminoHEPAR 8% + 20 IE Alt-Insulin + 40 mmol KCl + 20 mmol Na3PO41Amp. Multibionta + 1 Amp. Vit. C in 100 ml NaCl iv 1-0-0100ml Lipovenös20% (+1Amp Vitintra = fettlösl. Vitamine 1xpro Woche) 1-0-0 (z.B. 14Trpf/min für 500ml in 24Std.) ggf. Elyt-Substitution (NaCL 0,9 + 20 mval KCL) und Reduktion der freien Wasser-Zufuhr (=G5-Zufuhr) ggf. Steigerung der Kalorien mit Lipovenös20% 250ml
Fette=Energieträger; G40= Energieträger; G5=freies Wasser ; tägl. ca. 2-2,5 Liter ges. Flüssigkeit-Ausscheidung beachten
KATABOLIE=Mangelernährung; laborchem. CHOLINESTERASE niedrig und HARNSTOFF hoch !
Nach Besserung der Ernährungslage, kann durch verstärkter Eiweiß-Synthese das Phosphat abfallen-> Kontrolle u. ggf. Subs.
BZ-Einstellung nicht zu straff (Insulin-Perfusor) Ziel: <150/mg/dl
kcal:
500ml Aminoplasmal 10% (200 kcal) / 500ml G40% (800kcal) / 100ml Lipovenös 20%(200 kcal)25 kcal/kg Körpergewicht pro Tag ( 55% als Kohlehydrate, 35% als Lipide, 15% als Aminosäuren) Internistische Therapievorschläge
INTENSIVTHERAPIE
DRUCK-kontrolliert
VOLUMEN-kontrolliert
beachte: max. effektiver Druck = 30-35 mbarVerbesserung der Oxygenierung: Steigerung Insp O2-Konzentration ( NUR KURZZEITIG ! ) Verlängere Insp. mit Verkürzung Exp. (IE-Verhältnis: 1,5:1 bis 4:1) Hyperkapnie : durch Verlängerung der Exp. (Verhältnis 1:3 - 1:4) besseres "Abrauchen" von CO2 bei COPD oder Hyperventilation (Erhebung der Atemfrequenz) Beatmungstypen
Bei Expiration positiv gehaltener Restdruck in der LungePEEP: Vorlast sinkt; ZVD steigt (Cave: evtl. sinkt RR bei Myocardschaden) Bei Verkürzung der Exp, kommt es in den "langsamen" Lungenabschnitten in derExp.-Phase zu einem endexpirator. Restflow. Es wird endexp. Alveolarkollaps verhindert Schwelle ab der die "Maschine" einen Atemzug auslöst (1mmbar unter PEEP od. 2-3l/min) Komplett maschinelle Beatmung über Drucksteuerung Vorgabe einer Mindest-Atemminutenvolumen (über die SIMV-Atemfrequnez=8-12/min) Wird dies nicht erreicht erfolgt ein maschineller Atemhub ausgelöst s.o. durch die ASB-Funktion wird durch einen Pat.-gesteuerten Trigger der Atemhub ausgelöst Spontanatmung mit kontinuierlichem Atemwegsdruck (=PEEP bei Spontanatmung) Die Maschine beatmet nicht, hält aber der intrapulm. Gasdruck auf PEEP-Niveaudurch die ASB-Funktion wird durch einen Pat.-gesteuerten Trigger der Atemhub ausgelöst Spontanatmung ist für den Pat. IMMER möglich, wobei die Maschine2 Druckniveaus (tiefste Niveau=PEEP / höchstes Niveau=max. Druck) anbietet vgl.BIPAP; bei ASB triggert Pat. den Atemzug und wird von der Maschine mit ASB unterstützt
(Bsp:unteres Druckniveau= PEEP ; oberes Druckniveau= ASB (20mbar) + PEEP; IE 1:2)
Entwöhnung/WEANING:
IPPV -> SIMV/ASB oder BIPAP/ASB -> CPAP/ASB -> PEEP-QuerrohrEin ASB-Unterstützungsdruck von 7-10 mbar über PEEP kompensiert dievermehrte Atemarbeit zur Überwindung der TUBUS- und BEATMUNGSMASHINEN-Wiederstände und entspricht praktisch einem extub. Pat.
NOTFALL-RESPIRATOR:
Minutenvol.: 6-8/l/min; Atemfrequenz: 10-12/min; 100% O2; PEEP: 5mmHg Narkose:
IL6 > 100 lokale bakt. Infektion ohne SIRS/Sepsis SIRS (systemic inflamatory response syndrom) (Organversagen: Hypotension; Azidose; Nierenversagen; Enzephalopathie
Therapie: Infektionsherd-Sanierung (Chir.?) Antibiotische Ther. (z.B.: Augmentan od. Zienam od. Fortum+Ciprobay); auch an Pilz-Infektion oder Problem-Keime denken !ZVK; transurethraler DK zur Bilanzierung; O2 ggf. Beatmugstherapie bei (beginnendem) ARDS mit niedrigem Atemzugvolumen (6ml/kg KG) und PEEP (FIO2 x 10 X 2 -2)Volumen (kolloidal oder kristalloid) -> Ziel: ZVD 8-12 mmHg / 0,5ml Urin pro kg KG/h (z.B. ~50ml/h) / art. Mitteldruck 65-90 mmHgInitial-Volumen bis 500ml kristalloid alle 30min möglichEry-Transfusion ab Hb von 7-10 g/dl; HKT>30 haltenvasopressorische Katecholamine (Arterenol ) -> Zeil: art. Mitteldruck 65-90 mmHg Zentralvenöse O2-Sättigung (Ven. Cava sup.) > 70% halten mit Katecholaminen und Hämatokrit-Ziel 30% (ggf. EK)Normalisierung des BZ -> Ziel: 80-110 mg/dl (ggf. Insulin-Perf.) / Optimierung der ErnährungslageEnterale Ernährung ist parenteralen Ernährung vorzuziehen, wenn parenteral sollten 30-50% der Energie Fette sein (LCT+MCT)Immunnutrition mit Arginin, Glutamin empfhelbar aktiviertes Prot.C (Drotrecogin):24ug/kg KG/g über 96 Std. Cave: Blutungen (TEUER) 50mg Hydrocortison alle 6 Std. für 7 Tage Stressulcusprophylaxe: 40mg Pantozol iv 1-0-0 bei Sepsis (aber sonst bei Beatmung > 48Std; INR > 1,5; Thrombos <50 Tsd; SHT;
Verbrennungen > 30% KÖF; Apoplex, Polytrauma. Nierenversagen, akutes Leberversagen Ranitidin oder Sucralfat 6x1g/tag)
Prokinetsich MCP u. ggf. Erythromycin 3x250mg
Internistische Therapievorschläge
Vorschläge PSYCHO-PHARMAKA
ALZHEIMER
1 Wo 5mg-0-0, im Verlauf wöchentlich um 5mg auf max. 20mg steigern AKUTES Delir (Ursachen-Suche: z.B. Infekt, Elyt-Störung, Anämie, Herzinsuff,.) Haloperidol (Haldol) 0,5-1mg alle 2-4Std. (Tagesdosis: 25mg) 1/2-0-1/2 jeden 2ten Tag um 0,25 erhöhen bis 1mg-0-1mg 1-0-1 jeden 2ten Tag um 25mg erhöhen bis 150mg-0-150mg 50mg-0-50mg starten und nach Wirkung anpassen Antidepr.-Dosis innerhalb 2-4 Wo. steigern, Wirkerfolg nach 4-8 Wo. Zu erwarten, dann ggf. psychatr./neurolog. Konsil OP-Risiko Allgemein
hohes Alter, Z.n. Apoplex vor Jahren, normofrequnte Abs. Arrh, (unspez.) EKG-Veränderungenstarke Hypertonie Z.n. Myocardinfarkt, bechwerdefrei bei Z.n. ACB-OP <5y , (kompens.) Herzinsuff.
Insuffiziens-Vitien, Diabetes mellitus Zeichen des Coronarsyndroms, dekomp. Herzinsuff. Schwere Arrhythmiehöhergradige AV-Blockierung, Stenose-Vitien (erst Stenose OP?) OP-Risiko-Score
Befunde:
Ruhe-EKG, Röntgen Thorax, Labor (Blutbild, Harnstoff, Kreatinin, Kalium, Natrium, GGT, Quick, PTT)Anamnese (ggf. auch Vorbefunde Hausarzt), Auskultation von Herz, Lunge, CarotidenUKG: bei symptomatischen Herzinsuff.-Pat.
Stress-Test: (Stress-Echo; Myocardszinti. Od. Bel.-EKG) Vorerkrankung / Komorbidität:
Wenn Gesamtdiagnosen-Anzahl <5, dann höchster Score-Wert >6 mit x2 Dritter Herzton oder stark gestaute Halsvenen Frischer Myokardinfarkt, Apoplex, Lungenembolie (innerhalb der letzten 1 Monate) Angina pectoris in Ruhe bzw. bei leichter Belastung CCS III od. CCS IV Cardiale / pulmonale Dyspnoe in Ruhe od. leichter Belastung (1 Etagen Treppen) Hypertensive Entgleisung (RR >180/110 mmHg) Über fünf ventrikuläre Extrasystolen in der Minute; Tachyarrhytmie OP als Notfalleingriff; Eingriffe an Bauchaorta u/o. peripheren art. Gefäßen
Card. Dyspnoe bei schwerer körperl. Belast. (EF<35%); stabile Angina CCS I-II Z.n. Myocardinf. /Apoplec/ACVB-OP/ PCA >1-3 Monaten und z.Zt. OHNE Symptome kein Sinusrhythmus (VHF; normofrequent) od. supraventrikuläre Extrasystolie geplante OP an:Thorax; Abdomen; Prostata; Hals/Nacken; große orthopäd. OP
(Diabetes mit "Tabl-Ther" -2Pkt.) (Dialyse-pflichtige) starke Niereninsuff.
Anämie Hb <9 oder symptomatische Anämie Z.n. Apoplex > 3 Monaten, vorbekannte "alte" und asymptomtische KHK Z.n. tiefer Beinvenenthrombose vor Jahren mäßige Art. Hypertonie (RR dauerhaft <180/110) Leichte Anämie (ohne Klinik) Hb>9-12; kompens. Nieren- oder Leberinsuffizienz Elektrolytstörung, mäßig pathologische Blutgase, chron. Bettlägerigkeit Risikogruppe:
Allgemein: Antikoagulation post-OP fortführen , Endokarditis-Prophylaxe ggf. beachten; ASS bei KHK perioperativ möglichst WEITER (keine PAUSE)
(Ausnahme: transurthral Prostatresektion und intracranielle Eingriffe); IMMER ß-Blocker perioperativ bei mittl./hohem cardialem Risiko ggf. beginnen
(1-30 Tage vor OP beginnen und 1-4 Wo. post-OP fortführen; bei Indikation für ß-Blocker-LZ-Therapie (Zeilfrequenz 60-65/min) diesen nicht absetzen)
(bei Kontraindik. für ß-Blocker ist evtl. Clonidin erstzweise möglich); bei entsprechender LZ-Indikation ggf. Statin-Ther. einleiten
Bei Diabetes LZ-Inuslin einige Tage vor OP auf kurz- od. mittellangwirksame Insulin umstellen. Metformin 48Std prä-OP PAUSE, sonstige orale
Antidiabetika am OP-Tag PAUSE. Insulin nach BZ-Ziel <180 (Kontrolle am OP-Tag prä-OP alle 2 Std., dann alle 2-4 Std.); mit der ersten Mahlzeit post-OP weiterführen des bisherigen Regimes Internistische Therapievorschläge
Besondere Hinweise
Besondere Dosis-Schemata
Rezeptur Fentanyl-Nasenspray:
10-20mg Fentanylzitrat, NaCl 0,9% ad 10ml; 1 Hub = 50-100ug Fentanyl; 1-2 Hub alle 5-10min Anwendung in Palliativ-Medizin zur Behandlung akuter Durchbruchschmerzen;1 Hub sollte der 2-4Std.-Dosis des aktuellen Fentanyl-Pflasters entsprechen Hinweis zu Belok zok
Metoprolol stellt einen kurzwirksamen ß-Blocker da, der durch eine
spezielle Galenik als retardierte (TEUER !) Form vorliegt (ZOK-Galenik)
Ein unbedachtes Umsetzen von ZOK auf unretadiertes Metoprolol (BILLIGER)
KANN cardiale Ereignisse i.R. eines Rebound auslösen
Eine (kosten-)günstigere Alternative bei Hypertonie und Herzinsuff.
ist bspw. Bisoprolol (Concor) 10mg 1/2-0-0 bis 1-0-1
keine ß-Blocker bei der isolierten Hypertonie als Initial-Therapie außer bei bek. KHK od. Rhythmusstörungen
Hinweis zu NITRATEN
Nitrate wirken rein symptomatische. Bei den klassischen Nitraten (ISDN/ISMN) sollten ret.-Formen
angewendet werden. Wichtig ist hierbei daß einhalten der Nitrat-Pause (z.B. Nachts; dann als
Überbrückung MOLSIDOMIN (teuer!!!), welches keine Nitrat-Toleranz besitzt)
ALTERNATIVE:
PENTALONG (Pentaerythrityltetranitrat=PETN) 80mg 1/2-0-1/2 bis 1-0-1 Hinweis zu Digitalis
CAVE DIGITALIS KEIN Digi. bei hypertens.Herzerkr. mit Myocardhypertrophie
Digi. macht im Bel.-EKG ST-Strecken-Veränderungen !!!
Zur Dosisfindung in der Dauermedikation SPIEGEL-Bestimmung
Digoxin iv (Lanicor)
Akutes VHF:
ß-Acetydigoxin p.o.(Novodigal)
Digitoxin i.v. (Digimerck)
Digitoxin p.o. (Digimerck)
Dosis im Perfusor
Flußrate am Perfusor
Applizierte Dosis
Arterenol-Perfusor
Dobutrex-Perfusor
Faustformel: 2-17ml/h
Kerntechnischer
Dosierung: (NICHT bei >45 Lj anwenden) Jahres-Äquivalenz-Dosis: 2,4 mSv/Jahr = 0,0003 mSv/h für NICHT-Strahlenexponiert Cave: Zulassung nur zur Jod-Blockade !!!! 1.Monat bis 3Lj: 1/2x65mg (bis 1Mon. 1/4Tabl.) ZW ANGSEINWEISUNG: Bei dem Patienten Herrn/Frau XXX besteht ein akute Psychose (festgestellt am DATUM/UHRZEIT) mit akuter Selbst-und Fremdgefährdung, so daß nach Paragraph 10 Hess. Freiheitsentzugsgesetz eine Unterbringung in einer geschlossenen Abteilung eines psychatrischen Krankenhauses notwendig ist.Die Unterbringung soll unverzüglich durch die Ordnungsbehörde erfolgen.
Medikament/Amp.
ml-Dosis
KG-Dosis
75kg-Dosis
Faustformel Erw.
Internistische Therapievorschläge
Besondere Hinweise
Besondere Dosis-Schemata
Neue Orale Antiakoagulantien
Vorteile / besondere Indikationen:
Pradaxa®
sehr effektiv PRIMÄR Verhinderung Apoplex Indikationen:
besonders gut bei hohem Blutungsrisiko, dann in reduz.Dosis KEIN PRADAXA BEI MECHANISCHEN HERZKLAPPEN-ERSATZUnterbrechungintervall für Eingriffe: (1-) 2 (-4) Tage je nach Nierenfkt. Xarelto®
Indikation:
Vorteile / besondere Indikationen:
sehr effektiv SEKUNDÄR Verhinderung Apoplex gut bei Niereninsuff.
kaum gastrointest. NW Unterbrechungintervall für Eingriffe: (1-) 2 Tage bei bedrohlichen Blutungen unter NOAK: 100 •g (5 KIE)/kg KG rekombinanter Faktor VIIa (Novoseven®);nur Dabigatran ist dialysierbar
"Kinder im hausärztlichen Notdienst"
Kinder IMMER komplett untersuchen Hautkolorit/Verhalten/Atmung->Palp. Abdomen und LK, ggf. Fontanelle->Stethoskop Abd. und Pulmo->Otoskop->Mundspatel->rektale TemperaturTeste Menigismus (ggf. mit leuchtendes Otoskop vor den Bauch des Kindes halten, ohne Nackensteife senkt das Kind den Kopf) Viel trinken, Nasentropfen, Fiebersenkung Paracetamol supp., Antibiotikum (z.B. Cefuroxim Trockensaft) Viel trinken, ggf. Nasentropfen, Inhaltion (am Besten PARI-Boy 2ml NaCl 0,9% + 4 Trpf. Salbutamol-Lsg)bei schwerem Verlauf: Rectodelt (Prednisolon) 100mg supp u./. 30ml Celestamin (15mgBethamethason) liquid Rectodelt (Prednisolon) 100mg supp u./. 30ml Celestamin (15 mg Bethametason) liquid bei schwerem Verlauf: PARY-Boy 1ml NaCl 0,9% + 1ml Suprarenin Notfall, sofort Krankenhaus mit Notarzt, sonst Maßnahmen wie bei Croup (hohe Fieber)AllergieWespenstich 30ml Celestamin (15mg Bethametason) + Fenistil (Dimetiden) 3x15 Trpf (Kinder 1-8 Jahre)GI-Trakt: Durchfall: Viel Trinken (Tee, Traubenzucker, Karottensaft, Mineralwasse ohne Kohlensäure+ApfelsaftErbrechen: ggf. Dimenhydrinat 40mg(Vomex-Kinderzäpfchen) Kinder<6Jahre,Einzelgabe.CAVE: geringe therapeutische Breite !!! Paracetanol supp/Saft 125mg bis 12 kg Köpergewicht Bsp. Antibiotikum Kinder:
Cefuroxim-Trockensaft 125mg/5ml max. Gesamtdosis pro Tag Anwendungs-Empfehlungen in Schwangerschaft und Stillzeit siehe auch www.embryotox.de
Internistische Therapievorschläge
Wichtige Rufnummern:
Hochinfektiöse Erkrankung (Sonderisolierung) Sofortige Meldung Gesundheitsamt (NOTDIENST) HINWEIS: Alle Notruf-Nummern können auch über die lokale Rettungsleitstellen
erfragt werden
Telefon: 19222 oder 112
Therapie-Anweisungen erfolgen insbesondere für therapeutische Applikation,
Medikation und Dosis immer eigenverantwortlich. Der Autor übernimmt keine
Verantwortung für fehlerhafte Angaben und die daraus resultierenden Folgen.
Für die Richtigkeit wird keine Gewähr übernommen. Der verordnende Arzt ist
immer verpflichtet alle seine Anordnungen auf Richtigkeit (z.B. Beipackzettel,
Fachinformationen) ggf. auch durch Konsultation eines Spezialisten sorgfältig
zu überprüfen. Jede Dosierung, Medikation und Applikation erfolgt auf eigene
Gefahr des Benutzers. Eingetragene Wahrenzeichen (geschützte
Warennamen) sind nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen
eines entsprechenden Hinweises kann nicht geschlossen werden, dass es sich
um einen freien Warennamen handelt !
2013 Dr. med. Stefan Steidl
Internistische Therapievorschläge

Source: http://by-papa.de/mediapool/78/781424/data/Therapie09_2013.pdf