Rapport_sant_v4.doc

PLAN DE PRESENTATION
Introduction :La politique sanitaire du pays Diagnostic du secteur de la santé au niveau de la région 2.1. Caractéristiques de la population 2.2. Système de santé Régional 2.3. Etat de santé des populations 2.4. Mécanismes et facteurs influençant l’état de santé 2.5. Financement et répartition des ressources de la santé existantes au 2.6. Identification des problèmes 2.7. Validation des problèmes identifiés 4. Méthode de mise en œuvre du volet Santé 5. Suivi et Evaluation 6. Annexes 1. Introduction : La politique Sanitaire du pays
Le Plan directeur pour la santé 1998- 2002 avait retenu 6 priorités à atteindre d’ici
2002 . Ces priorités sont :
1. Renforcer la couverture sanitaire aux niveaux primaire, secondaire et tertiaire
afin de garantir l’accès à un ensemble de soins et de services de santé essentiels de
qualité acceptables.
2. Améliorer la performance du système de santé.
3. Renforcer la lutte intégrée contre la maladie et les handicaps, promouvoir et
4. Renforcer l’action sociale 5. Assurer un financement adéquat du système socio-sanitaire. 6. Créer un environnement favorable pour la Santé Pour atteindre ces priorités, un ensemble d’objectifs ont été définis qui sont présentés en annexe 1 de ce document. Les perspectives de développement définies dans le Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté (CSLP) visent à réduire l’incidence de la pauvreté à 38,6% en 2004. Pour se faire, le CSLP a retenu quatre secteurs prioritaires dont la santé. L’impact des objectifs de santé retenus dans le CSLP devra contribuer à la lutte contre la pauvreté par : l’amélioration des indicateurs de santé de la population mauritanienne ; l’atténuation de l’impact des dépenses de santé sur le revenu des plus pauvres ; l’amélioration de la participation des populations pauvres dans la planification, la gestion, le suivi et l’évaluation des programmes de santé ; Le Budget du secteur de la santé et d’Action Sociale pour l’année 2002 montre une nette augmentation par rapport à son niveau de 2001. Cela traduit les engagements du Gouvernement à allouer plus de ressources aux secteurs sociaux en général dans le cadre de l’initiative PPTE et au secteur de la santé en particulier. Ainsi, le Budget de Fonctionnement (y inclus salaires ) du secteur est passé de 2.641 Millions d’Ouguiya en 2001 á 3.833 Millions d’Ouguiya en 2002 ( projet de loi de finances), soit 45,13% d’augmentation en Ouguiya courant. Quant aux contreparties nationales sur le Budget d’investissement (BCI) elles sont passées de 355 Millions d’Ouguiya en 2001 á 1.300 Millions d’Ouguiyas en 2002, soit 266% d’augmentation en ouguiya courant. Cette évolution considérable dénote de la volonté du Gouvernement à atteindre les objectifs sectoriels de la santé définis dans le Cadre Budgétaire à Moyen Terme 2002-2004 de nature à contribuer à l’atteinte des objectifs de réduction de la pauvreté définis dans le CSLP. Il vise à assurer l’accès aux paquets de services avec un potentiel de coût-efficacité
élevé en terme de réduction de la mortalité infantile et maternelle, de la malnutrition
et de l’impact des maladies transmissibles.
L’impact visé à travers ces prestations est une réduction de la mortalité infantile à
moins de 100 pour mille, la mortalité infanto-juvenile à moins de 120 pour mille et la
mortalité maternelle à moins de 500 pour 100,000 à l’horizon 2005.
Le cadre budgétaire est articulé autour des dimensions essentielles de la
performance du système de santé. A chacune de ces dimensions correspondent des
axes d’interventions et des objectifs de résultats en terme de couverture équitable
de la population avec les activités de santé essentielles.
Six programmes prioritaires sont définis dans le CBMT qui visent à apporter les
solutions aux contraintes et problèmes liés au système de santé afin d’atteindre les
objectifs assignés au secteur de la santé :
1. Amélioration de la disponibilité des ressources humaines essentielles
2 . Amélioration de l'accessibilité géographique
3 . Amélioration de la disponibilité des ressources matérielles essentielles
4. Amélioration de la qualité, augmentation de la demande pour les services et
renforcement de la lutte contre la maladie
5. Renforcement de l'Action Sociale et du partenariat
6. Renforcement des capacités institutionnelles

2. Diagnostic du secteur de la santé au niveau de la région

Il s'agit d'abord de se demander "quelle est la situation actuelle ?"
Pour cela, les étapes suivantes sont nécessaires :
q Collecter les informations de base sur la région (caractéristiques démographiques, aspects socio-économiques, inventaire des services de santé existants et des ressources sanitaires, problèmes de santé). q Faire le point de la situation actuelle. q Poser le diagnostic de la situation puis dégager les problèmes. 2.1. Caractéristiques de la population
Toutes les données relatives à la population devront être recueillies. Les indicateurs démographiques généralement utilisés ne suffisent pas car ils peuvent masquer des disparités importantes à prendre en charge dans le cadre d’un programme de santé efficient. Il s’agit notamment des données relatives au sexe, à l’ethnie, au type d’habitations, à la zone habitée, au type d’activités de la population (agriculture, élevage, …) et aussi surtout la répartition de la population de la wilaya par quintile de pauvreté . 2.2. Système de santé Régional

2.2.1. Répartition des structures de santé et
respect du critère démographie
Le système de santé régional fonctionne selon un mode pyramidal qui commence par l’unité de santé de base (USB) au niveau des villages de moins de 1000 habitants en passant par les postes de santé dans les localités de 1000 à 6000 habitants et les centres de santé qui se trouvent dans les chefs lieux de moughataa ou les agglomérations de 6000 habitants et plus. Au sommet de la pyramide l’hôpital régional au niveau de la capitale de la wilaya. Le nombre de structures et la population de ces structures est une donnée importante dans le calcul de l’accessibilité aux soins au niveau d’une région. Répartition des postes de santé selon le critère démographique
Moughataa
Nombre de PS
Nombre de PS
Total des PS
Avec Pop < 1000 hbts
Avec Pop < 1000 hbts
2.2.2. Situation du personnel
Dans les normes, le centre de santé est dirigé par un médecin, le poste de santé par un infirmier diplômé d’Etat(IDE), et l’unité de santé de base par un agent de santé communautaire (ASC). Les centres de santé sont divisés en deux catégories A et B. La catégorie A est destinée aux moughataas de plus de 10000 habitants. Quant à la catégorie B, elle est chargée de desservir les moughataa de 6000 à 10000 habitants. Chacun de ces niveaux doit bénéficier d’un personnel dont la qualification et le nombre sont décrits dans l’annexe 1, normes en personnel. Répartition des structures de santé selon les normes en personnel
Moughataa
Nombre de Structures conformes Nombre de Structures non
Total des PS
aux normes en personnel
conformes aux normes en personnel
Le degré de respect des normes en personnel est un indicateur important sur la fonctionnalité de la structure et la qualité des prestations fournies. 2.2.3. Activités menées au niveau des formations sanitaires
Chaque niveau de cette pyramide sanitaire à un paquet minimum d’activités(PMA) qu’il doit mener et qui sont en relation avec les priorités en matière de politique nationale de santé et aussi du profil épidémiologique de la région concernée . Ce paquet minimum d’activités par niveau est en annexe du présent document (Annexe 2). 2.2.4. Composante Participative et Gestion du système de santé
régional
Le département de la santé a élaboré des textes (décret 140 /2000) mettant en place un ensemble d’organes de gestion impliquant les communautés dans la gestion, notamment le conseil régional pour le développement socio sanitaire (CRDSS), le conseil de développement socio sanitaire de la moughataa (CDSSM), les conseils des hôpitaux et les comités de gestion (Décret 92/027 en cours de révision). Toutes ces structures sont soumises au système de recouvrement des coûts qui leur permet de générer des fonds pour l’approvisionnement en médicaments et consommables, le fonctionnement courant de la structure et la motivation du personnel. Dans ce cadre, il y a lieu d’évaluer la fonctionnalité la composante participative de ce système, à travers l’étude du fonctionnement des comités de gestion mis en place pour la gestion de ce système . Aussi, les autres organes institutionnels de gestion du système de santé doivent être pris en compte dans cette évaluation . Il s’agit notamment de : q Conseil Régional de du Développement socio -sanitaire (CRDSS) q Conseil de Développement socio- sanitaire de la Moughataa (CDSSM)
Les textes créant ces différents organes seront disponibles au CMAP en cas de
besoin . L’indicateur le plus objectif sur lequel l’on peut se référer pour mesurer ce
paramètre est le nombre de procès verbaux des différentes réunions de ces organes.
Nombre de réunions tenues par les différents organes institutionnels pendant une année
Périodicité
Nombre de réunions Nombre de PV
2.2.5. Infrastructures et équipements

Un programme de développement des infrastructures sanitaires est mis en place
depuis 1992 pour la construction et la réhabilitation des structures sanitaires.
Malgré ceci, bon nombre de structures de santé fonctionnent dans des locaux exigus
et vétustes (Chambre en banco….,) et sans le moindre équipement. Pour pallier à cette
situation , on doit songer à associer les communautés dans cette opération de façon
qu’elles soient directement chargées du suivi de l’opération sur place. Aussi, elles
seront impliquées dans la maintenance et la surveillance des équipements mis à leur
disposition.
Parallèlement à ce programme, il existe dans le cadre de la réduction de la mortalité
maternelle à travers la prise en charge des urgences obstétricales, un large
programme d’équipements en ambulances et système de communication (RAC) de
l’ensemble des localités pourvues de structures de santé . Il serait judicieux de faire
le point sur cette situation .
Situation des infrastructures et équipements
Moughataa Nombre de Structures Nombre de Structures
existantes
construites (conformes au de RAC Ambulances
plan des structures)
2.2.6. Système d’information sanitaire existant

Au niveau de chaque région, il existe un système d’information sanitaire régional qui
détermine le profil épidémiologique et donne quelques informations sur certains
problèmes de santé et permet de calculer la plupart des indicateurs.
La performance de ce système devra être évaluée à travers le taux de recouvrement
des rapports et la disponibilité des outils de recueil de données.
2.3. Etat de santé des populations
L’état de santé des populations est détermine à partir des indicateurs qui permettent d’évaluer la fonctionnalité du système de santé et sa performance et qui peuvent être classés en indicateurs de processus et indicateurs d’impact. 2.3.1. Indicateurs de processus
Compte tenu de la complexité et de la diversité des paramètres du concept santé, certains indicateurs de processus permettant d’assurer le suivi de la progression des résultats réalisés vers les indicateurs d’impact (Objectifs) ont été retenus. Si certains de ces indicateurs ont connu une amélioration qui a permis de contribuer aux progrès importants enregistrés ces dernières années, par contre d’autres demeurent encore très faibles, notamment ceux liés au changement de comportement et aux habitudes (Allaitement maternel, utilisation des préservatifs, imprégnation des moustiquaires …) . Aussi, certains indicateurs liés au niveau de vie et à l’accessibilité géographique de certaines localités où sont implantées les formations sanitaires, demeurent encore insuffisants comme le ratio infirmier/Population qui reste encore remarquablement faible dans les zones enclavées et pauvres . 2.3.2. Indicateurs d’impact
Ces indicateurs contribuent à la mesure du niveau de développement socio économique d’un pays . il s’agit des indicateurs liés à la mortalité qui sont : • Taux de mortalité infantile • Taux de mortalité infanto juvénile • Taux de mortalité maternelle (cet indicateur est particulièrement difficile à mesurer, cependant il est fortement corrélé au taux de fécondité et le pourcentage d’accouchement assisté par un personnel qualifié) • Espérance de vie à la naissance (L’évolution dans le temps de cet indicateur est très faible, et par conséquent ne diffère généralement pas de façon sensible d’une région à l’autre) Ces indicateurs déterminent l’état de santé des populations, leur niveau de développement et par conséquent l’amélioration de ces indicateurs contribue de façon significative à la réduction de la pauvreté au niveau du pays .Toutes les activités de santé et les indicateurs de processus issues des actions menées convergent vers l’atteinte de ces objectifs qui déterminent l’état de santé des populations et par voie de conséquence la performance du système de santé .La détermination de ces indicateurs de façon fiable reste liées à des enquêtes ponctuelles . Des données récentes sur ces indicateurs sont disponibles dans le cadre de l’enquête
démographie et santé en Mauritanie(EDSM) qui peuvent servir de standards pour
suivre l’évolution de ces indicateurs particulièrement sensibles car ils interviennent
aussi dans la détermination du taux de progression de la population .
Après avoir fait le point de la situation à partir de ces données et procédé à son
évaluation, l’on doit dégager l’ensemble des problèmes de santé. Ces problèmes ne
sont pas tous de la même importance, c’est ce qui justifie le choix des problèmes
prioritaires.
2.4. Identification des mécanismes et des facteurs influençant l’état de santé
dans la région
La revue des indicateurs de santé montre une évolution encourageante des résultats
vers les objectifs fixés . Toutefois, ces résultats ne sont pas proportionnels aux
ressources mobilisées, ce qui dénote de l’existence de certains problèmes d’efficience
à explorer. Par exemple, l’utilisation des services de santé par les bénéficiaires n’est
pas encore au niveau requis, ce qui mérite d’être explicité. Les causes les plus
plausibles à cette sous utilisation seraient :
• L’accessibilité dans un rayon de 5 km estimée à 70 % est très théorique, l’on peut être à 5 km d’une structure de santé et ne pas pouvoir s’y rendre • Si la disponibilité des services de santé s’est améliorée sur le plan quantitatif, elle doit aussi l’être sur le plan qualitatif : personnel de santé compétent et infrastructures fonctionnelles et adaptées. • Le faible niveau socio culturel des populations (éducation, Revenu, ….) • Le manque d’implication effective des populations dans le système de santé • Le coût des prestations est au dessus du pouvoir d’achat de certaines couches L’approfondissement de l’analyse de ces éléments permettra de ressortir des
facteurs sous jacents. Une enquête CAP pourrait être utile dans ce sens, pour mieux
étayer la perception des populations vis à vis de la santé et aussi d’identifier les
pratiques et habitudes néfastes, ce qui contribuera à une meilleure définition des
actions à entreprendre, en particulier celles liées au changement du comportement .



2.5. Financement et répartition des ressources de la santé existantes au niveau
de la région

Les ressources du secteur de la santé comprennent les recettes du système de
recouvrement des coûts, le budget de l’Etat et l’appui apporté par les partenaires au
développement . A cet effet, la répartition de ces ressources est faite en fonction de
plusieurs paramètres , à savoir :
- la part allouée à chacun des six programmes retenus dans le CBMT - la part allouée à chacun des niveaux de la pyramide sanitaire ( Primaire, Secondaire,) - la part affectée à chacune des catégories de dépense ; - la participation de chacune des sources de financement
2.5.1. Financement public au niveau régional
La part du budget de l’Etat alloué au secteur de la santé a connu ces deux dernières
années une augmentation progressive dans le cadre de l’initiative PPTE qui accorde
une priorité particulière aux secteurs sociaux . La répartition de ce budget entre les
régions répond aussi à des critères dont les plus importants sont le poids
démographique, l’indice de pauvreté, le profil épidémiologique et le niveau d’atteinte
des objectifs. L’évolution de ce budget est déjà énoncé dans l’introduction et des
données sont disponibles aux directions de la planification, de la coopération et des
statistiques (DPCS)et celle des affaires administratives et financières (DAAF)au
MSAS .

2.5.2. Financement communautaire
Le système de recouvrement des coûts génère des fonds importants qui contribuent au financement de la santé et doit être nécessairement pris en compte dans toute analyse des dépenses publiques . Ces fonds sont destinés à des rubriques bien définies essentiellement liées au fonctionnement et soumises à une gestion particulière qui sera évoquée dans les modalités de gestion. Les données relatives sont disponibles au niveau de chaque région dans le cadre de la supervision des structures de santé . Ce système fait face à plusieurs problèmes dont les plus importants est le manque de fonctionnalité des comités de gestion et l’absence d’un mécanisme de prise en charge des indigents . Les solutions possibles est la redéfinition des critères de choix des membres des comités de façon à permettre le choix de personnes intéressées et une meilleure représentativité des femmes , la formation systématique de ces membres sur le rôle qu’ils doivent jouer dans la mise en œuvre des programmes de santé et enfin la prise en charge des indigents à travers la mise en place d’une partie des bénéfices (allant de 10 à 20%) selon la structure considérée (CS /PS/HR)dans un fonds régional soumis à une gestion participative (implication des communautés. Le comité de santé fonctionnel une fois choisis selon des critères bien établis et formés pourront assurer la mise en œuvre et le suivi de cette approche . 2.5.3. Financement privé

En effet, le financement privé est représenté par les dépenses des ménages
consacrées à leur santé dans sa globalité. Cette donnée peut être obtenue à partir
des enquêtes ménages disponibles à l’Office National des Statistiques ou d’autres
enquêtes organisées de façon ponctuelle et occasionnelle, comme par exemple lors
d’un diagnostic de situation si l’on veut préciser des données demeurées peu claires
lors de l’analyse des données disponibles.
L’analyse des dépenses engagées sur ces différents financements devra permettre de
comparer les résultats obtenus aux moyens mobilisés au niveau de chaque wilaya afin
de pouvoir les comparer entre elles et déterminer ainsi une tendance de
coût/efficacité au niveau de la région.
Cette analyse devra être faite dans la mesure du possible au niveau départemental
pour cerner les disparités entre les moughataas et faire la liaison avec le niveau de
pauvreté.
Répartition des ressources financières par centre de dépense au niveau régional
Moughataa/ Recettes SRC par
Budget Etat année
Total Budget
HR/DRPSS année
écoulée
partenaires
2.6. Identification des problèmes

Après avoir fait le point de la situation à partir de ces données et procédé à son
évaluation, l’on doit dégager l’ensemble des problèmes de santé. Ces problèmes ne
sont pas tous de la même importance, c’est ce qui justifie qu’ils doivent être pondérés
selon certains critères .
Il faut tout d’abord noter qu'un problème se définit comme étant l'écart perçu entre
ce qui est (Situation actuelle) et ce qui devrait être (situation idéale).
L’identification des problèmes doit se faire selon la méthodologie suivante :
a) Faire la liste des problèmes sous les rubriques suivantes :
• Maladies ou problèmes de santé • Problèmes inhérents aux services de santé (insuffisance de médicaments par • Problèmes de communauté, (exode rural par exemple) b) Déterminer l’importance des problèmes selon les critères ci-après : b.1. L'ampleur du problème qui est fonction des éléments suivants : § La fréquence du problème (incidence ou prévalence : les nouveaux cas ou les cas nouveaux + anciens pour 1 000 habitants) § La gravité du problème (quel est le degré de l'infirmité et de la létalité engendrée par le problème ) par exemple la rage est moins fréquente que le paludisme mais toujours fatale § L’évolution de la maladie (par exemple, le nombre de cas de Sida sont encore limités mais suffisamment graves pour exposer le pays à une épidémie difficile à maîtriser § La perception de l'importance du problème par la communauté Ex: le ver de Guinée peut ne pas être une affection sévère du point de vue médical mais peut être un problème majeur pour la population du fait de son caractère invalidant § Les répercussions sur les activités socio-économiques de la population. Par exemple, le paludisme sous forme endémique exerce un impact énorme du point de vue socio-économique. Un épisode de paludisme nécessite en moyenne trois jours de traitement et quatre jours de convalescence, ce qui fait sept jours d'inactivité ou d'arrêt de travail. Si dans une région, chaque individu fait en moyenne 2 à 3 épisodes de paludisme par an, alors chaque membre de la population active est frappé de 14 jours d'inactivité par an. On comprend tout le manque à gagner que ceci engendre pour l'économie de la région , les communautés et les familles. La vulnérabilité du problème à une intervention c'est-à-dire s'il existe un remède efficace pour ce problème. o La faisabilité financière. Est ce que les solutions du problème nécessitent trop de ressources. Par exemple, l'éradication du paludisme peut être possible mais ceci demande un investissement énorme auquel on ne peut pas faire face actuellement. o L'acceptabilité de l'intervention par la communauté. Par exemple, le traitement du paludisme est bien recherché par la population ; par
contre l'utilité des latrines n'est pas reconnue.
c) Identifier les goulots d'étranglement qui empêchent l'atteinte d'une bonne
couverture effective.
d) Analyser les causes de ces goulots d'étranglement.
e) Choisir une stratégie qui répond aux problèmes identifiés.
f) Identifier les contraintes potentielles et ajuster les stratégies.
2.7. Validation des problèmes identifiés

Une fois les problèmes identifiés et analysés, il serait opportun de les faire valider à
travers un méthode participative impliquant l’ensemble des acteurs de santé. Ainsi, on
choisira au hasard au niveau de chaque moughataa deux villages au niveau desquels on
tiendra une assemblée générale où les problèmes identifiés seront exposés et
débattus avec les participants . Ensuite , au niveau de chaque moughataa, une réunion
sera tenue avec le conseil de développement socio sanitaire de la moughataa où sont
représentées les autorités administratives, sanitaires et communales en vue de faire
une synthèse au niveau de la moughataa sur les problèmes de santé retenus. Enfin, une
réunion au niveau régional sera organisée avec le conseil régional de développement
socio - sanitaire et les représentants des ONGs afin d’obtenir un consensus régional
sur les problèmes de santé.
La définition de la politique sanitaire au niveau de la région
La stratégie de lutte contre la pauvreté dans le secteur santé s’articule autour de trois axes : • Améliorer les indicateurs de santé des plus pauvres • Limiter l’impact du paiement des soins sur les revenus des ménages démunis • Impliquer les usagers et les communautés les plus pauvres dans les décisions de AXE 1 : Le Gouvernement s’attache à mettre en oeuvre en priorité les interventions qui répondent aux problèmes de santé des plus pauvres. Les stratégies communautaires sont donc : • Développer l’offre d’un paquet de soins répondant aux maladies transmissibles, aux problèmes de santé maternelle et infantile et aux problèmes nutritionnels ; en particulier le SIDA, le paludisme, la tuberculose, la lèpre, la schistosomiase, le ver de Guinée, les carences en micro-nutriments (Fer, vitamine A et Iode), l’allaitement maternel, les maladies de l’enfant et les problèmes de santé de la reproduction (MST, SR, maternité à moindres risques). • Assurer l’accès à ce paquet aux populations rurales en rendant fonctionnels (par la construction, la réhabilitation et l’équipement) des postes et centres de santé, en développant la stratégie avancée assurant ainsi l’accès à moins de 5 Km à 90% de la population aux soins préventifs et curatifs de base et en assurant le transport des urgences obstétricales vers les formations sanitaires de référence préparées à cet effet. • Améliorer la disponibilité des ressources humaines en milieu rural en i) mettant en place une politique de développement des ressources humaines pour un meilleur service des populations rurales ii) développant des mécanismes de décentralisation du recrutement, contractualisation et de motivation financière et non financières des personnels de santé postés en zones rurales iii) assurant la présence des médecins formés à la chirurgie essentielle dans les moughataa ciblées pour des hôpitaux de district. • Développer la supervision et le monitoring local de la performance sur les objectifs clés (vaccination, prise en charge intégrée des maladies de l’enfant, paludisme, activités de lutte contre les MST et le SIDA, santé de la mère, nutrition etc) • Assurer aux groupes les plus vulnérables 100 % d’accès aux activités de prévention du SIDA et traitement des maladies sexuellement transmissibles • Rendre les formations sanitaires périphériques capables d’assurer la prévention et la prise en charge des infections opportunistes et développer le dépistage conseil pour le SIDA dans les formations sanitaires. AXE 2 : Le Gouvernement vise également à protéger les populations les plus démunies par des politiques visant à rendre abordables les soins essentiels • Poursuivre l’allocation des ressources budgétaires au profit des moughataa en respectant un dispositif de répartition entre les formations sanitaires basé sur des critères pertinents. • Assurer la disponibilité continue des médicaments essentiels et vaccins au niveau des postes et centres de santé et la disponibilité de sang et test VIH au niveau hôpital avec monitoring de cette disponibilité par les structures communautaires, des Centres et Postes de santé et des wilayas • Définir les orientations en matière d’utilisation des ressources au niveau moughataa (PS, CSB et CSA) ; établir la liste des coûts essentiels et développer des plans de partage des coûts pour les formations sanitaires de moughataa et de wilaya spécifiant les sources de financement de chaque catégorie de coûts essentiels. • Réduire les prix pour l’usager des interventions préventives en particulier la vaccination, la consultation prénatale, l’accouchement, l’imprégnation des moustiquaires ainsi que les prix des services PCIME aux enfants de 0 à 5 ans en introduisant des modulations tarifaires et des subventions ; poursuivre et assurer la prise en charge gratuite de la tuberculose, de la dracunculose et de la lèpre • Développer les mécanismes locaux de solidarité en créant le cadre juridique pour des systèmes de partage du risque adaptés aux contextes socioculturel des populations. AXE 3 : Le Gouvernement soutient la participation des usagers et des communautés dans la gestion et le développement des activités de santé • Formaliser le partenariat Etat-communauté à travers des conventions qui spécifient les responsabilités financières, d’exécution des activités, de tutelle et gestion des bâtiments et équipements et de gestion du personnel • Renforcer les compétences des comités de gestion à la micro-planification participative et au monitoring des activités prioritaires de santé • Améliorer la représentativité des comités de gestion en stimulant la participation des groupes d’usagers et de représentants des plus démunis (groupes de femmes, personnes vivants avec une maladie chronique, représentants des villages éloignés etc…) • Développer les actions communautaires de diagnostic et d’action en faveur de la santé en particulier pour le paludisme, les maladies des enfants et la malnutrition • Soutenir les actions communautaires visant à offrir des services essentiels par la mise en place de systèmes d’exemption et de subventions locales • Promouvoir l’action sociale par la lutte contre la précarité et l’exclusion à travers des projets générateurs de revenus et les micro-crédits. La mise en œuvre de cette stratégie de fera conformément aux grandes orientations définies dans le cadre des dépenses à moyen terme : 1. Une mise à niveau des dépenses de l’investissement vers le fonctionnement, afin d’aboutir à un ratio plus propice à la performance et à l’absorption 2. Une priorité donnée au fonctionnement pour la dépense sur budget de l’état, incluant les fonds nouveaux libérés par l’Initiative PPTE 3. Une réorientation de la dépense d’investissement comme de fonctionnement vers les zones à bas accès géographique, et vers le niveau primaire et secondaire. 4. Des masses budgétaires allouées à des activités qui conditionnent la performance du secteur en terme de ses objectifs d’impact essentiels. 5. Le financement de la ressource humaine afin de renforcer la capacité de mise en œuvre et d’absorption des financements. 6. La mise en place de reformes essentielles pour le secteur pour en améliorer l’efficience technique (par exemple centrale d’achat des médicaments). 7. Un accent sur la subvention de la demande à travers l’action sociale et les A l’intérieur de ce cadrage l’accent a été mis sur la prestation de paquets de services (PMA) clés qui visent à augmenter la couverture des groupes les plus vulnérables par des interventions de santé essentielles. La stratégie du secteur santé vise à assurer l’accès à ce PMA à forte externalité et potentiel de cout-efficacité élevé en terme de réduction de la mortalité infantile et maternelle, de la malnutrition et de l’impact des maladies transmissibles. L’impact potentiel de ces paquets sur la période est une réduction de la mortalité infantile a moins de 100 pour mille, la mortalité infanto-juvenile a moins de 120 pour mille et la mortalité maternelle a moins de 500 pour 100,000 Afin d’améliorer la couverture de la population Mauritanienne avec ces paquets d’activités de santé, des programmes ayant pour but d’aboutir à faire évoluer les dimensions clés de cette performance ont été conçus. L’architecture du cadre budgétaire est celle de budgets programmes articulés autour des dimensions essentielles de la performance du système de santé. A chacune de ces dimensions correspond des axes d’interventions et des objectifs de résultats en terme de couverture équitable de la population avec les activités de santé essentielles. Ces dimensions de la performance et leur contributions aux objectifs de lutte contre la pauvreté sont : v la disponibilité des ressources humaines qui devrait s’améliorer avec le remplissage a 100% des normes de personnel dans le milieu rural hors régions de Nouadhibou et de Nouakchott en 2004 v l’accès géographique qui devrait s’améliorer de 67% à 77% en 2004 v la disponibilité des consommables essentiels en particulier les vaccins et les consommables essentiels qui devrait s’améliorer à 100% sur la toute la période v la qualité, la demande et la lutte contre les maladies ainsi l’utilisation des services de soins curatifs du niveau primaire par les enfants de moins de 5 ans devra augmenter de 0,2 visites par an à 0,4 visites par an en 2004 v l’action sociale et la participation, ainsi la proportion des comités de gestion des centres et postes de santé fonctionnels augmentera de 50% en 2004 v le renforcement des capacités : qui lui permettra de planifier de gérer et de suivre le programme et de porter l’absorption budgétaire à plus de 90% des fonds disponibles Les intrants clés qui devront permettre l’amélioration de la performance seront : • Les contrats zones et les primes de technicité décentralisée pour amener les personnels de santé à exercer en milieu rural, la formation et le recrutement des infirmiers et des accoucheuses auxiliaires • Les équipements des formations sanitaires de premier et de deuxième niveau, en particulier les radiophonies, la chaîne de froid, les véhicules pour la référence et les motos • Les vaccins et matériel d’injection, les micro-nutriments, les antituberculeux et les médicaments pédiatriques qui seront subventionnés • L’ensemble des coûts de la vaccination, le plan d’urgence de lutte contre le SIDA, • La subvention des fonds hospitaliers de tiers payants en particulier pour l’urgence • Les coûts de supervision et de suivi des programmes prioritaires Le cadrage devra permettre d’ augmenter la dépense par habitant de 8 dollars par habitant 1999, à 14 dollars en 2002 pour atteindre environ 16 dollars (4800 UM) par habitant les années suivantes. Le ratio investissement fonctionnement devrait s’améliorer significativement et passer de 1,2 en 1999 à 0,4 en 2004. Les masses augmenteront largement au niveau primaire et secondaire, passant a plus de 65% du total en 2004 3.1. Définition des objectifs

Dans le cadre du processus de planification adopté par le Ministère de la Santé et des
affaires sociales, chaque région doit élaborer un plan triennal qui devra être actualisé
tous les ans conformément aux indications du CDMT . Le dernier plan a été élaboré en
Octobre 2002 pour les années 2003 et 2004 étant les deux années restantes du
CDMT. A cette occasion, une analyse de situation est faite au niveau de chaque
région, des objectifs sont élaborés et des activités planifiées avec leurs coûts .
A cet effet, les objectifs ainsi programmés doivent être revus pour s’assurer de leur
pertinence vis à vis du diagnostic de situation qui se veut beaucoup plus exhaustif que
celui élaboré pour l’exercice de programmation. Aussi, ces objectifs doivent
nécessairement avec ceux définis dans le cadre stratégique de lutte contre la
pauvreté dont les plus importants sont :
1. Améliorer les indicateurs de santé de la population Mauritanienne, avec un accent
particulier sur l’amélioration des indicateurs pour les groupes les plus pauvres. Les
objectifs d’impact au niveau de la population sont : la réduction de la mortalité
infantile et infanto-juvénile, la réduction de la mortalité maternelle, le contrôle des
maladies transmissibles, et l’amélioration de l’état nutritionnel des enfants et des
femmes.
2. Limiter l’impact des dépenses de santé sur le revenu des plus pauvres. L’objectif d’impact au niveau de la population est la réduction du poids des dépenses de santé sur le revenu des plus pauvres. 3. Améliorer la participation des pauvres. L’objectif d’impact étant un engagement grandissant de la société civile et en particulier des groupes les plus pauvres dans la planification, la gestion et le monitoring des activités de santé Les objectifs spécifiques, qui ciblent prioritairement les femmes, les enfants et les groupes les plus vulnérables, visent (i) à ramener le taux de mortalité infantile à 50 pour mille à l’horizon 2010 et 40 pour mille à l’horizon 2015, (ii) et celui de la mortalité infanto-juvénile à 45 pour mille à l’horizon 2010 et 35 pour mille à l’horizon 2015, (iii) à réduire, à l’horizon 2015, le taux de séropositives (HIV/SIDA) à son niveau de 1999, et (v) à diminuer la croissance démographique à 1,9% d’ici l’horizon 2010. 3.2. L’amélioration de l’accessibilité aux services de santé
Dans le cadre du cadre stratégique de lutte contre la pauvreté et le cadre budgétaire à moyen terme, la santé occupe une place privilégiée qui se caractérise par l’allocation de ressources substantielles car l’état de santé des populations est déterminant dans la lutte contre la pauvreté . En dépit de cela, eu égard au nombre important de localités existantes et le développement anarchique de l’urbanisation , la disponibilité des services de santé au niveau de toutes les localités à travers la mise en place de structures de santé (Postes ) s’avère impossible et irréaliste quelque soient les ressources mobilisées. C’est dans ce cadre qu’une politique rigoureuse et systématisée doit être définie pour la carte sanitaire de chaque région : Détermination de critères précis pour l’ouverture de chaque structure . A titre d’exemple, toutes les capitales départementales doivent être dotées de centre de santé et celles de plus de 10000 habitants d’hôpital de moughataa Toutes les capitales des communes et les localités de plus de 500 habitants seront dotés de postes de santé. Les autres localités de moins de 500 habitants seront désservies à travers la formation d’agents de santé communautaire . Il s’agit d’agents de santé (généralement des femmes car elles sont les plus stables dans les villages) désignées par le village qui sont formées pendant six semaines à traiter les pathologies courantes et à dispenser des conseils de santé. A l’issue de cette formation, un fonds de roulement en médicaments essentiels et mis à leur disposition qu’ils utiliseront conformément aux règles de gestion du système de recouvrement des coûts . Ainsi, les bénéfices générés par la vente des médicaments peuvent être orientés au renforcement d’activités génératrices de revenu. Cette approche qui ne fait pas l’unanimité des
acteurs de la santé demeure la solution la plus plausible pour assister ces populations
qui généralement constituent une priorité en matière de lutte contre la pauvreté.
Les comités de santé mis en place pour la gestion du système de recouvrement des
coûts, devront être formés sur leur rôle et orientés sur le développement d’activités
promotionnelles de la santé (Assainissement du village, suivi nutritionnel, maraîchage,
imprégnation de moustiquaires par les associations féminines, campagnes de
sensibilisation, ….). Ceci pourrait constituer en plus des fonds générés par le
recouvrement des coûts, la participation des communautés dans leur santé et par voie
de conséquence dans la lutte contre la pauvreté. La santé constitue un créneau
potentiel sur lequel l’on peut greffer des activités intéressantes de lutte contre
la pauvreté.

3.3. Utilisation rationnelle des ressources
L’affectation de ressources de plus en plus importantes est une étape vitale pour
l’atteinte des objectifs mais aussi la gestion rationnelle de ces ressources est une
autre condition non moins importante et plus difficile.
3.4. Le personnel de santé
La formation du personnel et sa rémunération qui se font au niveau central doivent
être renforcées par des actions motivantes au niveau régional permettant de mieux
maîtriser le personnel et améliorer son rendement. Ces actions sont diverses et
peuvent différer d’une région à une autre, comme les primes de rendement, les primes
d’éloignement et aussi des primes de nature à créer une concurrence à travers
l’atteinte de résultats . Dans une région où la couverture vaccinale est faible, des prix
seront octroyés aux chefs de poste qui ont atteint les meilleurs résultats. Dans une
autre région, où ce sont les accouchements assistés qui sont faibles, les prix seront
orientés vers les résultats de cette activité.
L’administration chargée du redéploiement du personnel doit garantir un minimum de
stabilité et d’équité dans l’affectation du personnel.
Les supervisions généralement perçues comme contrôle doivent être orientées vers la
supervision formatrice en vue de responsabiliser et valoriser le personnel de santé, ce
qui est une autre forme de motivation aussi importante sinon plus que les autres.
3.5. Autres secteurs connexes
L’approche sectorielle préconisée somme stratégie de mise en oeuvre par le secteur
de la santé pour engager une lutte globale avec tous les intervenants des autres
secteurs contre les problèmes de santé.
Le secteur privé très développé à Nouakchott et Nouadhibou, mais il ne l’est pas
encore au niveau régional, ne serait ce que le secteur pharmaceutique qui doit être
suivi afin d’éviter tout abus éventuel (vente illicite de médicaments)
4. Plans d’action et estimation des coûts
Une fois le diagnostic fait et les priorités définies, des objectifs chiffrés en termes
de taux et de durée seront élaborés .
Le MSAS dispose de plans triennaux et de plans annuels qui ont été élaborés en
étroite collaboration avec le niveau régional à travers un processus de planification
bien ficelé qui commence par des ateliers régionaux de planification, des ateliers
interrégionaux où les différentes wilayas présentent leurs plans pour s’assurer de
leur harmonie, ensuite des ateliers centraux, tout ceci aboutissant à une revue avec
les partenaires pour se procurer les financements nécessaires à ces plans .
Dans le cadre de ce processus de planification, une ébauche d’estimation des coûts a
été élaborée pour tenter de standardiser au maximum les coûts contenus dans les
différents plans régionaux.
Dans ce cadre, en concertation avec les partenaires, un canevas de requête a été
élaboré pour déterminer les coûts des activités de formation, de supervision et de
recherche (enquêtes) . A partir de ce canevas, l’on a essayé de déterminer un coût
unitaire pour les formations. Le coût de cette unité dénommée « participant/jour »
est estimé à 7 OOO UM . Par exemple une formation de 20 personnes pendant5 jours
coûterait 700 000 UM (7000 UM X 20 X 5) . Pour tous les autres items contenus
dans les plans, des coûts ont été estimés à partir de la DGI chargée de l’exécution du
génie civil, l’acquisition des équipements, du mobilier et de la logistique roulante
(Véhicules, ambulances, motos). (Voir annexe Programmation 2003-2004 pour la
Wilaya du Trarza)
7. Mise en oeuvre du volet Santé des plans régionaux de lutte contre la pauvreté

La mise en oeuvre des programmes régionaux sera réalisée dans le cadre de la
politique de décentralisation. A cet effet, un comité régional de pilotage du projet
sera mis en place . Ce comité sera composé en plus des responsables administratifs et
sanitaires, de représentants d’ONGs, de délégués du personnel de santé dans la
région, de représentants des élus locaux (Maires, députés et sénateurs) et aussi et
surtout des représentants des populations désignés de préférence au niveau des
zones enclavées et difficiles d’accès (poches de pauvreté)
Ce comité aura des rencontres périodiques régulières où les résultats du programme
sont présentés et les mesures correctrices éventuelles sont prises . Ce comité
disposera d’u secrétariat permanent chargé de préparer les réunions, de les
documenter et de tenir un archivage organisé de tous les documents relatifs au
programme.
7. Suivi –Evaluation

Dans le cadre de tout programme, l’élaboration d’un système de suivi-évaluation
s’impose. L’élaboration d’un tel système suppose :
a) sélectionner les indicateurs de la couverture, b) développer un système d'information, c) Spécifier le processus de collecte de données, de leur analyse, de leur interprétation et la micro-planification des actions.
La disponibilité de ces données requiert des outils de collecte à la base, une analyse
de ces données, leur traitement et leur interprétation. Ainsi, le SNIS dispose d’un
certain nombre d’outils de collecte des données. Toutefois, il faudra s’assurer que
pour les indicateurs de processus définis disposent d’outils de collecte de données à
la base.
Les niveaux de traitement, de l’analyse et de l’interprétation des résultats devront
être précisés. L’ensemble du personnel de la wilaya sera formé sur le système-
évaluation retenu et une ébauche de traitement est nécessaire à tous les niveaux pour
déjà avoir une idée du niveau de performance de la structure considérée .


ANNEXE 1 : NORMES EN PERSONNEL PAR STRUCTURE SANITAIRE
STRUCTURE SANITAIRE
Catégorie
HR < 100 lits
HR > 100 lits
ANNEXE 2 : PAQUET MINIMUM D’ACTIVITES

Activités
ACTIVITES PREVENTIVES
Consultations prénatales
Consultations postnatales
Distribution chloroquine et comprimés de Fer au femmes
enceintes
Distribution de VIT A aux accouchées et aux enfants
malnutris
Vaccination des enfants et femmes enceintes
Sensibiliser les groupes cibles sur les pratiques néfastes
Prévenir les M.S.T/SIDA
Suivi de la croissance des enfants
Dépistage précoce des tuberculeux et des lépreux
Surveillance de l’acuité visuelle
Hygiène individuelle et collective
Préparation et démonstration d’alimentation équilibrée
Dépistage systématique du SIDA
Destruction des ordures résultant des activités
Distribution des filtres contre le ver de guinée (VG)
Assainissement du milieu
Identification et orientation des pathologies bucco-dentaire +
Prévention des caries dentaires
Dépistage précoce et orientation des maladies mentales
Espacement des naissances
ACTIVITES CURATIVES
Surveillance des traitements prescrits
Référer les cas graves ou à risque
Traitement des maladies oculaires courantes
Prise en charge des maladies neuro psychiatriques
Traitement des pathologies bucco dentaires
Soins intégrés des maladies de l’enfant : Paludisme, IRA,
Rougeole, Diarrhée
Réhydratation par voie orale
Prise en charge des cas de tuberculose et de lépre
Prise en charge des cas de malnutrition
Soins Obstétricaux et accouchements
Soins au nouveaux nés
Prise en charge des maladies associées à la grossesse
Diagnostic biologique et radiologique
Prise en charge des cas de Paludisme simple
Prise en charge des cas de Paludisme grave
Prise en charge des cas de ver de guinée
Prise en charge des cas de MST/SIDA
Prise en charge des urgences obstétricales
Prise en charge des urgences chirurgicales
Prise en charge d’autres maladies
ACTIVITES PROMOTIONNELLES
Promouvoir l’équilibre familial
Promouvoir une bonne hygiène mentale
Promouvoir la lutte contre la toxicomanie
Promouvoir l’utilisation correcte de la brosse et du cure
dent
Promouvoir la consultation bucco dentaire préventive
Promouvoir l’utilisation de la thérapie par réhydratation
orale (TRO)
Promouvoir une bonne hygiène pour lutter contre les
maladies cécitantes
Promouvoir l’utilisation des moustiquaires imprégnées
Promouvoir l’utilisation des filtres pour lutter contre le VG +
Promouvoir la recherche opérationnelle
Promouvoir le don de sang
Promouvoir les comportements à moindre risque pour la
lutte contre les MST/SIDA
Promouvoir l’acceptation des P V V S
Promouvoir le suivi régulier des malades sous traitements +
anti-tuberculeux
Promouvoir l’allaitement précoce et exclusif jusqu’à 4 – 6
Promouvoir les bonnes pratiques du sevrage
Promouvoir la consommation du sel iodé
Promouvoir un suivi péri natal systèmatique et correct
Vulgariser les méthodes d’espacement de naissances
Promouvoir la vaccination des groupes cibles
ACTIVITES ADMINISTRATIVES ET DE GESTION
Réunions mensuelles des comités de gestion
Supervision et coordination des activités
Elaboration et réception des correspondances
Suivi du travail de l’équipe
Evaluation des activités
Gestion des données
Gestion des ressources (humaines, matériel, médicaments
et finances
Planification des activités
Enregistrement de tous les cas traités
Etablissement des rapports en relation avec les activités
(hebdo et mensuels)
Transmission des rapports d’activités
ANNEXE 3 : LISTE DES INDICATEURS SOCIO SANITAIRES

CATÉGORIES
NOM ET MODE DE CALCUL DE
STANDARD
UTILITÉ
D'INDICATEURS
L'INDICATEUR
1. Indicateurs de politique de % du budget de santé consacré aux SSP égal à :
% du PIB consacré au secteur de la santé % des contributions de la population dans les contribution de la population dans les programmes de santé x 100 __ budget de la santé Nbre d'USB fonctionnelles x 100 Nbre d'USB existantes A- II. Indicateur de Taux brut de natalité = Naissances vivantes pdt une période x1000 et en fin de la période procréatrice et l'espacement des naissances Taux de fécondité général égal à : Naissances vivantes pdt 1 année x1000_____ Taux des mort-nés ou taux de mortinatalité = Taux de mortalité néonatale précoce = Nbre décès d'enfants nés vivants survenus au cours des 7 premiers jours entiers de vie (1 année) x1000 Naissances vivantes (pendant la même année) Taux de mortalité néonatale tardive égal à Nbre décès enfants nés vivants survenant après 7 jours mais avant 28 jours entiers de vie x 1000___ Taux de mortalité néonatale égal à : Nbre décès d'enfants de moins d'un an pendant 1 année x 1000___ N.V. Santé des mères Nbre au socio-économique Taux de mortalité maternelle égal à : Nbre de décès des femmes pdt la grossesse grossesse et de l'accouchement Qualité des consultations prénatales et post-natales et accouchements Donnée pendant une période x 1000______ Nbre de malades atteints de la même maladie % d'accouchements dystociques égal à : % d'enfants de poids de naissances inférieur à Nbre d'enfants de poids de nais inférieur à 2500g Nbre de naissances vivantes Taux d'incidence dans les formations sanitaires Population cible moyenne pdt la même période Taux de mortalité périnatale égal à : Nais.vivantes + mort-nés pdt la même période Population au cours d'une année x 1000_______ Population moyenne au cours de la même période III. Indicateur de prestation
des soins
Renseigne sur la qualité des soins, l'accueil et les coûts des soins Indice de concentration des consultants égal à Consultations (nouveaux cas + anciens cas) pour une maladie Donne une idée de l'efficacité des services Nbre de jours d'hospitalisation pdt une période_ Nbre d'hospitalisés pdt la même période pdt une période (1 an) x 100__ Nbre de lits installés x 365 IV. Indicateurs de la
% de femmes enceintes recevant des soins couverture
prénatals au moins une fois par grossesse égale à : Nbre de consultantes nouvelles en consultation prénatale x 100___ Nbre de naissances attendues Femmes de femmes enceintes assistées par personnels qualifiées pdt l'accouchement égal à : Nbre accouchées assistées par un personnel qualifié pdt l'accouchement x 100_________ Nbre de naissances attendues % de grossesses à risque détectées en consultation Nbre de grossesses à risque détectées en consultation prénatale x 100______________ Nbre de femmes enceintes vue en consultation prénatale % de femmes ayant accouché, vues en consultation postnatale égal à : Nbre d'accouchées vues en consultation postnatale x 100_________ Nbre total d'accouchées % d'enfants cibles ayant reçu les doses exigées par type de vaccination du PEV égal à : Nbre enfants cibles ayant reçu les doses exigées par vaccin x 100_______ Population cible (enfants cibles % enfants cibles complètement vaccinés contre les 6 maladies du PEV égal à : Nbre enfants cibles complètement vaccinés contre les 6 maladies du PEV x 100_______ Nbre total d'enfants cibles % de femmes en âge de procréer ayant reçu les doses exigées contre le tétanos Nbre femmes en âge de procréer ayant reçu les doses exigées cotre le tétanos x 100___________ Nbre de femmes en âge de procréer (15-44 ans) médicaments Nbre de formations sanitaires disposant de médicaments essentiels pendant au moins 9 mois au cours d'une année x 100 Nbre de formation sanitaire disposant de médicaments essentiels au cours d'une année V. Indicateur socio-
Taux d'alphabétisation des adultes égal à : économique
Population âgée de 15 ans et plus sachant lire et écrire dans une langue quelconque x 100_____ Population moyenne âgée de 15 ans et plus PIB ou budget santé par habitant égal à :

Source: http://www.cmap.mr/Documentation/CDBO/DraftsBO/Sante.pdf