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3e Journée de Médecine d’Urgences des Pays de la Loire PRISE EN CHARGE TOXICOLOGIQUE SPECIFIQUE Centre Antipoison des régions Centre et Pays de la Loire La majorité des intoxications médicamenteuses (IMV) volontaires sont prises en charge par les services d’urgences ou les SMUR (98%). Si la plupart des IMV ne posent peu de difficulté de prise en charge et son considérées banales dans un service d’urgences, l’important est de dépister ce qui ne l’est pas. EVALUATION DIAGNOSTIQUE : 1- Elle repose sur l’anamnèse, les antécédents, les circonstances de l’intoxication, l’enquête sur les médicaments et les doses supposées ingérées (la prise d’alcool précède souvent le raptus médicamenteux, il explique pour une part l’amnésie des médicaments ingérés). 2- Les symptômes et leur délai de survenue : Se méfier des circonstances suivantes : - Les présentations galéniques retard ou à libération prolongée ( Rythmodan, Avlocardyl LP, théophylline LP, Isoptine LP, certaines présentations retard de paracétamol Tylénol en particulier) dont les symptômes peuvent n’apparaître que 7 à 8 heures après l’ingestion. Le retard des symptômes lié au retard du transit (médicaments anticholinergiques, estomac plein, alcool, signes retardés des associations paracétamol-dextropropopxyphène avec un pic de paracétamolémie à H 7 et non H4). Les interactions : l’alcool qui potentialise ou masque initialement la part médicamenteuse, les syndromes sérotoninergiques parfois très graves des associations d’antidépresseurs (tricycliques, ISRS, IMAO), les tricycliques à faible dose qui potentialisent l’allongement du QT d’autres médicaments à l’origine de torsades de pointes, l’effet favorable des benzodiazépines en association avec les tricycliques, la chloroquine ou les toxiques pro-convulsivants et la contre indication du flumazénil dans ces cas. 3- Les examens complémentaires : ECG : repérer les signes propres à l’hypothermie des comas toxiques prolongés, dépister les éléments diagnostiques ou pronostics tels les troubles de conduction intraventriculaires et les QT longs, les troubles de la repolarisation (syndromes antabuse, ischémie des dérivés de l’ergot ou des syndromes adrénergiques) RADIOGRAPHIE : l’abdomen sans préparation peut visualiser les comprimés ou les médicaments radio opaques (médicaments à base de fer ++, Laroxyl, Anafranil, Elavil, Melleril, salicylés, hydrate de chloral par exemple) et dépister les bézoards de médicaments gastriques ou grêles. En l’absence de dépistage, reprise des symptômes à J3 souvent plus sévères qu’au départ. EXAMENS BIOLOGIQUES : utiles au diagnostic ou à l’évaluation des intoxications - hypokaliémie de transfert des syndromes adrénergiques et des intoxications à la théophylline (associés dans ces cas à l’hyperglycémie et l’hyperleucocytose), chloroquine ++ hyperkaliémie des IEC ou digoxine (valeur du QRS à l’ECG pour différentier leur part respective) Hypoglycémie à dépister de principe dans tout coma même si un hypnotique est suspecté (les suicides à l’insuline ou sulfamides sont encore trop tardivement évoqués). Rhabdomyolyses non spécifiques ou spécifiques (doxylamine). Pseudo- hyperchlorémie des encéphalopathies au bromure et des intoxications salicylées. Ethanolémie et paracétamolémie sont d’indications très larges. Prescription large de prélèvements toxicologiques sanguins et urinaires dans toutes les formes médico- légales, les décès toxiques (y compris pré hospitaliers), les intoxications graves. Une concertation avec le laboratoire de pharmaco-toxicologie optimise le diagnostic. Intérêt dans les tableaux cliniques inexpliqués tels les encéphalopathies et les convulsions, les troubles du rythme, les dépressions respiratoires (morphiniques, association buprénorphine-benzodiazépine). Les dosages toxicologiques permettent dans ces cas d’éviter bien des explorations (scanner, TDM, PL etc.) ou des traitements non justifiés au long cours. Utile à l’évaluation de la gravité et aux indications thérapeutiques (lithium, digoxine, disopyramide, buflomédil, méprobamate, salicylés, chloroquine, théophylline, hydrate de chloral par exemple). Le diagnostic des IMV est habituellement facile avec ces données, il faut cependant se méfier des autres formes d’intoxications médicamenteuses volontaires : - Les automédications/surdosages des patients à risques (benzodiazépines et hypnotiques chez les insuffisants respiratoires ou hépatiques, risques du buflomédil, digoxine, disopyramide chez l’insuffisant rénal, les surdosages en paracétamol en auto médication avec risque hépatique accru chez l’éthylique chronique Les actes de malveillance ou les intoxications volontaires criminelles et les étayer par les analyses toxicologiques (sang et urines) dans un laboratoire référent : - Les soumissions chimiques : les dosages sanguins et urinaires les plus précoces possibles sont indispensables sur le plan médico légal et sont à recenser en toxicovigilance Les syndromes de Münchausen médicamenteux par procuration chez les handicapés ou chez les enfants.

APPROCHE PRONOSTIQUE :

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Les critères pronostics sont spécifiques pour certaines intoxications : digoxine chloroquine, QT long des benzamides substitués, ESV de l’hydrate de choral par exemple. Les critères pronostics des complications apparaissant d’emblée ou tardivement (ischémie digestive de la digoxine ou des chocs prolongés, inhalations pulmonaires du lendemain, rhabdomyolyses maximales à J3) Les données analytiques toxicologiques : aident à l’évaluation de la gravité et à la prise en charge : lithium, digoxine (aide à l’évaluation thérapeutique), cardiotropes, méprobamate, phénobarbital, salicylés, théophylline par exemple Se méfier des médicaments dont les risques sont encore trop souvent sous estimés tels l’hydrate de chloral, le buflomédil (Fonzylane, Loftyl), les dérivés de l’ergot (ischémie cardiaque, insuffisance rénale aiguë), le fer, les vasoconstricteurs (phénylpropanolamine) et leurs associations (Denoral) des médicaments anti rhume, caféine (Prontalgine), les médicaments vétérinaires et surtout les euthanasiants, le dextropropoxyphène associé au paracétamol (dépression respiratoire et stabilisant de membrane).
APPROCHE THERAPEUTIQUE :
Primauté de la prise en charge médicalisée des intoxications d’emblée symptomatiques ou à
risque imminent ( tricyc liques, intoxications à forte dose, chloroquine etc.)
1-Décontamination digestive :
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Charbon activé : actif avec le rapport massique 10/1 qui convient à la majorité des intoxications. Indication large surtout pour les formes galéniques à libération prolongée++. A faible dose réitérée toutes les 4 h pour les intoxications par théophylline, disopyramide, carbamazépine. Aucun intérêt pour le lithium (Kayexalate 90 g/j efficace) Lavage gastrique : uniquement pour les doses massives de phénobarbital et méprobamate (> 10 g) ou pour les prises massives de médicaments formant bézoard ( les bézoards médicamenteux sont classiquement dus à phénobarbital, méprobamate, carbamazépine, salicylés, théophylline, vérapamil, Anafranil). Purge digestive au PEG de haut poids mo léculaire: utile pour les intoxications massives avec bézoards gastriques et engageant le pronostic vital de façon retardée (théophylline retard, fer avec opacités grêles, doses massives d’Anafranil ou méprobamate). Fibroscopie peu efficace sur les bézoards et favorise l’aggravation précoce. 2-Traitements spécifiques : L’actualité porte - sur les indications larges du Digidot pour les intoxications à la digoxine l’ordre non inversé de l’administration adrénaline puis Valium pour les intoxications à la chloroquine, l’alternative des inhibiteurs calciques lorsque les béta-bloquants sont contre- indiqués dans les intoxications graves à la théophylline, la contre indication formelle de toute amine sympathomimétique en cas d’hypotension lors d’intoxication à l’hydrate de chloral ++ traiter par remplissage vasculaire les hypotensions de la clozapine (en contre indiquant adrénaline et dobutamine mais pas dopamine) Glucagon puis adrénaline dans les intoxications aux béta- bloqueurs. 3- Préparer l’entretien psychiatrique : - chez un patient ayant récupéré sa mémoire lors des intoxications aux hypnotiques, dépister l’amnésie de fixation des benzodiazépines avant l’entretien psychiatrique++ trier les manifestations psychiatriques médicamenteuses (confusions toujours toxiques, délires et hallucinations des syndromes anticholinergiques et sérotoninergiques, formes psychiatriques des sevrages ) Préciser les contre indications pendant 1 mois des antidépresseurs après intoxication à la fluoxétine (Prozac) ou iproniazide. Discuter avec le prescripteur spécialiste l’indication de médicaments cardiotropes à haut risque chez les patients suicidaires et préférer les moins dangereux. Absence de corrélation entre gravité somatique et intention suicidaire.

Source: http://cmupl.org/OLD-SITE/03/IMV/IMV03PH.pdf