Coc-48-3b

Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi 2005; 48: 257-265 Çocukluk çaðýnda metabolik sendrom
Þükrü Hatun1, Filiz Çizmecioðlu2Kocaeli Üniversitesi Týp Fakültesi 1Pediatri Profesörü, 2Pediatri Uzmaný SUMMARY: Hatun Þ, Çizmecioðlu F. (Department of Pediatrics, Kocaeli
University Faculty of Medicine, Kocaeli, Turkey.) Metabolic syndrome in
childhood. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi 2005; 48: 257-265.
Even though metabolic syndrome (MS) is a more common problem in adults
rather than children, it is also seen as an important problem in adolescence
and childhood. Increasing prevalence of MS in childhood is parallel to the high
prevalence of obesity in children. Insulin resistance is an essential underlying
cause of MS and a considerable number of these patients have been threatened
in terms of type 2 diabetes. Although diagnostic criteria of MS developed for
adults are used for research about MS in childhood, there has recently been
an effort to develop diagnostic criteria specific for children. In terms of
preventive health care, children who have a family history of type 2 diabetes
and/or MS, central obesity and acanthosis nigricans in their physical
examination should be closely followed. If they have insulin resistance and
high risk of type 2 diabetes they should be given early medical treatment. We
suggest continuing education programs about evaluation of childhood obesity
for pediatricians and general practitioners.
Key words: metabolic syndrome, insulin resistance, obesity, childhood.
ÖZET Metabolik sendrom daha çok eriþkinlerin sorunu olarak bilinirken son
yýllarda çocukluk, özellikle de adolesan döneminde önemli bir sorun olarak
karþýmýza çýkmaktadýr. Çocuklarda da metabolik sendrom sýklýðýndaki artýþ
obesite sýklýðýndaki artýþa paraleldir. Metabolik sendromun temelinde insülin
direnci vardýr ve bu vakalarýn önemli bir bölümünden tip 2 diyabet geliþmektedir.
Çocukluk çaðýndaki metabolik sendrom araþtýrmalarýnda eriþkinler için
geliþtirilmiþ taný kriterleri kullanýlmakla birlikte, son yýllarda çocuklara özgü
kriterlerin geliþtirilmesi için de çaba harcanmaktadýr. Koruyucu hekimlik
bakýmýndan ailesinde tip 2 diyabet ve/veya metabolik sendrom yükü olan, fizik
muayenede santral obesite, akantozis nigrikans gibi insülin direnci bulgularý
olan çocuklarýn daha yakýndan izlenmesi; tip 2 diyabet bakýmýndan riskli olan
ve insülin direnci olan vakalarda erken tedavi baþlanmasý gereklidir. Bu amaçlar
doðrultusunda çocuk hekimleri ve genel pratisyenler için çocukluk çaðý
obesitesinin deðerlendirilmesi konusunda sürekli eðitim toplantýlarý yapýlmasý
gereklidir.
Anahtar kelimeler: Metabolik sendrom, insülin direnci, obesite, çocukluk çaðý.
riski altýndadýr1. Ayný doküman obesitenin tip günümüzde en önemli halk saðlýðý sorunu 2 diyabet için temel risk faktörü olduðuna ve olarak kabul edilmektedir. Dünya Diyabet vücut aðýrlýðýndaki 1 kg artýþýn diyabet sýklýðýný Federasyonu (IDF) ve Uluslararasý Obesite %5 arttýrdýðýna dikkat çekmektedir. Benzer Çalýþma Birliði (IASO) tarafýndan yakýn eðilim çocukluk çaðý için de geçerlidir ve dünya zamanda yayýmlanan ortak dokümana göre genelinde okul çaðýndaki çocuklarýn %10’nun Dünyada bir milyar eriþkin fazla kilolu, bunlarýn fazla kilolu olduðu bildirilmektedir; bir çok 300 milyonu obesdir ve 1.7 milyar kiþi tip 2 ülkede çocukluk çaðý obesitesinde 1990’lardan diyabet gibi fazla kiloyla iliþkili kronik hastalýk sonra dramatik artýþ dikkati çekmekte ve Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi • Temmuz - Eylül 2005 geliþmiþ ülkelerde çocuklarýn her yýl %1’i fazla rovasküler hastalýklara yatkýnlýk sayýlmýþtýr4.
kilolu gruba eklenmektedir2. Çocukluk çaðý Sonraki yýllarda “sendrom X”, “insülin direnci obesitesindeki bu aratýþa paralel olarak tip 2 sendromu”, “metabolik kardiyovasküler diyabet, metabolik sendrom, hipertansiyon gibi sendrom”, “dismetabolik sendrom” ve “Reaven daha çok eriþkinlerde görülen kronik hastalýklar sendromu” gibi deðiþik isimlerle anýlan bu çocukluk çaðýnda da önemli bir sorun haline gelmektedir. Bu süreç en tipik olarak ABD’de Cholesterol Education Program (NCEP) Adult gözlenmekte ve bu ülkede son on yýlda çocukluk Treatmant Panel (ATP) III ve Dünya saðlýk çaðý tip 2 vakalarýnda 6-10 kat artýþ olduðu; Örgütü (WHO) tarafýndan yakýn zamanda Kýzýlderililer, Zenciler ve Meksika kökenli belirlenmiþtir6,7. Obesite, hipertansiyon, nüfusun yoðun olduðu bölgelerde Çocuk dislipidemi, hiperglisemi gibi benzer ölçütlere, Diyabet Üniteleri’ne baþvuran vakalarýn %8- fakat farklý eþik deðerlere dayanan her iki 45’ini tip 2 diyabet oluþturduðu bildirilmek- sýnýflama Tablo I’de, yalnýzca NCEP ölçütleri ise Tablo II’de görülmektedir. Son epidemiyolojik Obesite ile tip 2 diyabetin arasýndaki iliþkide çalýþmalar, ABD’de yaþayan eriþkinlerin (>20 yaþ) %24’ünde metabolik sendrom olduðunu, eriþkinlerde yapýlan çalýþmalar uzun süredir bazý etnik gruplarda bu oranýn %50’yi dikkatleri bir tür tip 2 diyabet öncülü kabul bulduðunu göstermektedir8. Benzer çalýþ- edilebilecek metabolik sendrom veya “insülin malarda metabolik sendromun tip 2 diyabet ve direnci sendromu” üzerine çekmeye çalýþ- kardiyovasküler hastalýk riskini arttýrdýðý ve maktadýr4,5. Günümüzde kullanýldýðý içerikle insülin direncinin tip 2 diyabetli, tip 2 diyabetli metabolik sendrom ilk kez Reaven4 tarafýndan olmayan ve toplam nüfus dikkate alýndýðýnda 1988 eriþkinlerde insülin direnci ile lipid Amerika’daki yýllýk kardiyovasküler hastalýklarýn bozukluklarýn, kan basýncý yüksekliði, tip 2 sýrasýyla %46.8, %6.2 ve %12.5’inden sorumlu diyabet ve aterosklerotik kalp hastalýklarý riskindeki artýþ arasýndaki iliþkiye dikkat çekmek Ýnsülin direnci, obesite ve metabolik
üzere tanýmlanmýþtýr. Ýlk tanýmlandýðýnda metabolik sendromun bileþenleri olarak santral obesite, hiperinsülinizm, hiperürisemi, hiper- Ýnsülin direnci, normal serum insülin düzey- trigliseridemi ile koroner hastalýklarý ve sereb- lerinde periferik glukoz kullanýmýnýn, hepatik Tablo I. NCEP ve WHO önerilerine göre metabolik sendrom ölçütleri
NCEP National Cholesterol Education Program, E erkek, K Kýz *** NCEP’e göre metabolik sendrom tanýsý için beþ ölçütten üçü gereklidir *** WHO’ya göre metabolik sendrom tanýsý için bozuk açlýk glukozu, bilinen diyabetli veya hiperinsülinizme ek olarak diðer üç parametreden ikisi gereklidir *** Hiperinsülinizm tanýsý için açlýk insülin düzeyinin diyabetli olmayan kiþilerin insülin düzeylerinin üst dörtte bir kýsmýnda Çocukluk Çaðýnda Metabolik Sendrom Tablo II. “National Cholesterol Education Program” (Adult Treatment Panel [ATP] III) ölçütlerine göre
* Metabolik sendrom tanýsý için beþ ölçütten üçü gereklidir.
glukoz yapýmýnýn bozulmasý ve çok düþük baþka deyiþle endokrin bir doku gibi iþlev gören dansiteli lipoprotein (VLDL) çýkýþýnýn yað dokusu hem yað hücrelerinde hem de diðer baskýlanamamasý olarak tanýmlanmaktadýr.
dokulardaki insülin duyarlýðýnýn düzen- Eriþkinlerdeki çalýþmalar metabolik sendroma lenmesinde önemli bir rol oynamaktadýr.
giden süreçde temel yönlendiricinin insülin Doku spesifik insülin reseptörlerinin yok direnci olduðunu ve insülin direnci derecesi ile edilebildiði fare çalýþmalarýndan elde edilen metabolik sendrom sýklýðý arasýnda korelasyon veriler ise , tip 2 diyabet oluþumu sürecinde kas, olduðunu göstermektedir4,5. Bir baþka deyiþle yað ve karaciðer gibi klasik dokularýn yaný sýra obesiteye deðiþik ölçülerde insülin direnci eþlik beta hücresi ve nöronal dokudaki insülin etmekte, fakat metabolik sendrom vakalarýnda reseptörlerindeki direncin birleþik etkisi obesiteden baðýmsýz olarak insülin direnci temel olduðunu göstermektedir17. Bu araþtýrmalara patofizyolojik mekanizmayý oluþturmaktadýr. Bu göre örneðin yalnýzca kas dokusundaki insülin vakalarda obesitenin insülin direncine baðlý reseptörlerinin yok edildiði farelerde glukoz olmasý daha muhtemel görünmektedir. Yað intoleransý olmazken, yað dokusunda belirgin dokusu, özellikle de visseral yað dokusu artýþý artýþ olduðu görülmektedir. Bu veriler ile insülin direnci arasýndaki yakýn iliþkinin yaný baþlangýçta yað dokusu dýþýndaki dokulardaki sýra kas hücreleri içindeki yað birikiminin insülin duyarlýlýðý deðiþikliklerinde önemli karbonhidrat metabolizmasýnýn enerji depolama rolünün olduðu bilenmektedir11. Çocuklarda yönüne döndüðünü, nöronal hücrelerdeki insülin direncinin mekanizmasýný anlamak için insülin direnci (dolayýsýyla insülin etkisindeki yapýlan ileri çalýþmalarda “nuclear magnetic azalma) sonucu artan iþtahýn da etkisiyle resonance” (NMR) ile iskelet kasýndaki obesitenin meydana geldiðini; artan yað dokusu trigliserid içeriði ölçülmüþ ve obes adolesanlarda bu kez “lipotoksisiteye” yol açarak tip 2 diyabete kas hücresi lipid içeriðinin belirgin olarak fazla doðru ilerleyen bir kýsýr döngüye neden olduðu ve lipid birikimi ile oral glukoz tolerans Metabolik sendrom, daha doðrusu insülin deðerleri arasýnda korelasyon olduðu saptan- direnci ve buna baðlý artmýþ insülin salgýlanmasý mýþtýr12. Son yýllarda ise metabolik sendrom ve birçok doku ve organda kronik deðiþikliklere tip 2 diyabet vakalarýnda C-reaktif protein ve neden olmaktadýr. Bunlar arasýnda santral TNFα gibi enflamasyon mediatörlerinin arttýðý, obesite, deri çatlaklarý ve akantozis nigrikans özellikle visseral obesitenin bir tür kronik gibi deri bulgularý, akne, hirþutizm, frontal saç enflamasyon yaratarak insülin direncine neden dökülmesi, astým gibi alerjik sorunlar, olduðu üzerinde durulmaktadýr13,14. Yine yakýn hipertansiyon, aterojenik dislipidemi (VLDL ve trigliserid yüksekliði+HDL düþüklüðü), erken dokusundan salgýlanan ve insülin duyarlýlýðýný ateroskleroz, uzun boyluluk, fokal segmental arttýrdýðý bilinen adiponektin düzeylerinin glomeruloskleroz, hepatik yaðlanma ve karaciðer metabolik sendrom vakalarýnda belirgin olarak fonksiyon testlerinde bozulma, over ve adrenal düþük olduðuna dikkat çekilmektedir15,16. Bir bezlerde aþýrý androjen salgýlanmasý sayýlabilir14.
Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi • Temmuz - Eylül 2005 Ýnsülin duyarlýlýðýnýn deðerlendirilmesi
çekilmiþtir21. Ýspanyol çocuklarda (4-18 yaþ) glukoz intoleransý sýklýðý %7.4, HOMA IR ile duyarlýlýðý en iyi “öglisemik hiperinsülinemik deðerlendirilen (>4 insülin direnci kabul klemp” tekniði kullanýlarak deðerlendiril- edilmiþ) insülin direnci sýklýðý %35.8 bulun- mektedir. Bu teknikte iki aþamada (8 ve 40 mlU/m²/dakika) insülin infüze edilirken kan Arslanian ve arkadaþlarýnýn23 çocukluk çaðýnda þekerini sabit tutacak dekstroz miktarý sendrom X’in varlýðýna iliþkin ilk yazýlarýndan hesaplanmaktadýr. Klemp tekniklerinin invaziv bugüne kadar çocukluk çaðýnda metabolik olmasý pratikte kullanýlmasýný zorlaþtýrmakta, bunun yerine açlýk glükoz ve insülin deðerlerine belirgin þekilde artmýþ ve çocukluk çaðý için taný veya OGTT sýrasýnda ölçülen insülin deðerlerine kriterlerinin geliþtirilmesi için çabalar göre insülin duyarlýlýðý deðerlendirilmektedir.
yoðunlaþmýþtýr24. Aþaðýda bu araþtýrmalarýn Bu amaçla insülin sensitivite indeksi ve insülin direnci (IR) indeksi sýklýkla kullanýl- Metabolik sendrom sýklýðý
makta; bu yöntemlerin öglisemik/hiperglisemik Çocukluk çaðýnda metabolik sendrom sýklýðý klemp teknikleri ile korelasyon gösterdiði araþtýrmalarýnda farklý tanýmlar kullanýldýðýndan belirtilmektedir18,19. Ýnsülin sensitivite indeksi, karþýlaþtýrma yapmak mümkün olmasa da genel açlýk kan þekeri(AKÞ)’nin (mg/dl) açlýk insülin sýklýk %3-4 civarýnda olup eriþkinlere göre düzeyine (mIU/ml) bölünmesi ile hesap- düþüktür. ABD’deki eriþkinlerde ATP III lanmakta ve bu oranýn 6’nýn üzerinde olmasý kriterlerine göre metabolik sendrom sýklýðý beklenmektedir. HOMA IR ise AKÞ (nmol/L) x %23.7, 20-29 yaþ grubunda ise %6.7 bulun- Açlýk insülin (mIU/ml) / 22.5 formülüyle muþtur26. Çocuklarla ilgili ilk geniþ çalýþma hesaplanmakta ve oranýn 2-2.5’un üzerinde “Bogalusa Hearth Study” kapsamýnda yapýlmýþ, lanmaktadýr. OGTT sýrasýnda insülin düzeyleri hipertansiyon, trigliserid/HDL ve açlýk insülinin bakýlmasý, açlýk insülin düzeyinin 15-20 mIU/ kendi gruplarýna göre 75. persentilin üzerinde ml üzerinde, zirve insülin düzeyinin >150 mIU/ ml veya 120. dakikadaki insülin düzeyinin >75 kullanýlmýþ ve metabolik sendrom sýklýðý beyaz mIU/ml olmasý hiperinsülinizmi, dolayýsýyla çocuklarda %4, siyahlarda %3 bulunmuþtur27.
insülin direncini göstermektedir14. Ýnsülin Finli çocuk ve gençlerdeki kardiyovasküler risk duyarlýlýðýnýn deðerlendirilmesinde bir baþka faktörlerini inceleyen geniþ kapsamlý bir yöntem, “Minimal model frequent sampled araþtýrmada metabolik sendrom sýklýðý %4 inravenous glucose tolerance test” olarak bulunmuþtur28. ABD’de 1988-1994 dönemini bilinmekte, bu yöntemle erken beta hücre kapsayan Üçüncü Ulusal Saðlýk ve Beslenme kompanzasyonunun göstergesi olan ilk dönem Araþtýrmasý’nda 2430 adolesandan elde edilen insülin salgýlanmasý deðerlendirilebilmektedir14.
veriler ATP III ölçütlerine göre deðerlendirilmiþ ve metabolik sendrom sýklýðý %4.2 (erkeklerde Çocukluk çaðýnda metabolik sendrom
%6.1, kýzlarda %2.1) bulunmuþtur29. Ayný araþtýrmalarý
araþtýrmada obes adolesanlarda (BMI > 95.
Çocukluk çaðýnda tip 2 vakalarýnýn artmasýyla persentil) metabolik sendrom sýklýðý %28.7, birlikte dikkatler çocukluk çaðýnda obesiteyle fazla kilolularda (BMI 85-95. persentil arasý) ise iliþkili metabolik sorunlara çevrilmiþ ve yakýn %6.8 bulunmuþtur. Yakýn zamanda Meksika kökenli tip 2 diyabet bakýmýndan aile öyküsü intoleransý sýklýðý belirgin obes çocuklarda (4- pozitif obes adolesanlarda yapýlan bir çalýþmada 10 yaþ) %25, adolesanlarda ise %21 bulun- metabolik sendrom sýklýðý %30 bulunmuþ ve muþtur20. Ayný çalýþmada glukoz intoleransý ile insülin duyarlýlýðý azaldýkça metabolik sendrom insülin direnci arasýnda obesiteden baðýmsýz bileþenlerinin arttýðý saptanmýþtýr30.
güçlü bir iliþki olduðuna dikkat çekilmiþtir.
Macaristan’daki obes çocuklarda dört bileþen Avrupalý obes adolesanlarda (Ýtalyanlar) glukoz dikkate alýndýðýnda metabolik sendrom sýklýðý intoleransý sýklýðý daha düþük (%4.5) bulun- masýna karþýn insülin direnci ile ikinci saatteki %80’inde metabolik sendrom bileþenlerinden kan þekeri düzeyi arasýndaki korelasyona dikkat hiçbirine rastlanmamýþtýr31. Çok yakýn zamanda Çocukluk Çaðýnda Metabolik Sendrom yayýmlanan bir çalýþmada obes adolesanlarda ise BMI’nýn insülin düzeyinden baðýmsýz olarak metabolik sendrom sýklýðýnýn taný kriterlerine metabolik sendrom geliþimini öncelediðini göre deðiþtiði, NCEP/ATPIII’ e göre %19.5 iken, WHO kriterlerine göre %38.9 olduðu bildiril- Obesite ile metabolik sendrom arasýndaki bu miþtir32. Bu çalýþma daha sonra tartýþýlacaðý yakýn iliþki kabul edilse bile obes çocuklarýn bir üzere çocukluk çaðýnda hiperinsülinizm yerine kýsmýnda niçin metabolik sendrom geliþmediði açlýk glukozu kriter alýndýðýnda metabolik sorusu cevapsýz kalmaktadýr. Çocukluk çaðýnda sendrom sýklýðýnýn düþük bulunduðunu göster- metabolik sendrom epidemiyolojisi ile ilgili en geniþ çalýþma olan Üçüncü Ulusal Saðlýk ve Çocukluk çaðýnda insülin direnci pubertal döneme Beslenme Araþtýrmasýnda (NHANES III) obes özgü deðildir. Yakýn zamanda Yunanistan’da çocuklarýn %70’inde metabolik sendrom yapýlan bir çalýþmada obes prepubertal saptanmamýþtýr. Yakýn zamanda bu soruyu çocuklarýn %54’ünde hiper-insülinizm aydýnlatmak üzere planlanan bir çalýþmada saptanmýþ, diðer bir çalýþmada prepubertal obesite etkisi düzeltilerek yapýlan analizlerde dönemdeki metabolik sendrom vakalarýnda metabolik sendrom olan adolesanlarda insülin belirgin leptin direnci olduðu gösterilmiþtir33,34.
duyarlýlýðýnýn %62 daha düþük olduðu gösteril- Metabolik sendrom patogenezi ve klinik
özellikler
Bu veriler metabolik sendromun obesitenin basit bir sonucu olmadýðýný, daha çok baðýmsýz Eriþkin dönemde olduðu gibi çocukluk çaðýnda bir bileþen olarak insülin direnci olduðunda da metabolik sendrom patogenezinde en çok ortaya çýkan bir patolojik durum olduðunu obesite ve insülin direnci üzerinde durul- göstermektedir. Metabolik sendromlu vakalarýn maktadýr. Obesite derecesi ile metabolik sendrom sýklýðý arasýndaki iliþkiyi inceleyen bir gösterdiðini ve kýsa sürede sekiz hastada tip 2 araþtýrmada orta derecede obes (BMI z skor 2- diyabet geliþtiðini göstermektedir35. Bu nedenle 2.5) adolesanlarda %38.7, þiddetli obeslerde dünyada çocukluk çaðýnda tip 2 diyabet (BMI z skor > 2.5) %49.7 oranýnda metabolik sýklýðýndaki artýþ buzdaðýnýn tepesi olarak kabul sendrom saptanmýþtýr35. Ayný araþtýrmada edilmeli, dikkatler kronik düþük dereceli obesite derecesi arttýkça C-reaktif protein enflamasyon gibi kardiyovasküler hastalýk düzeyinde artma, adiponektin düzeyinde azalma saptanmýþtýr. C-reaktif protein, kardiyovasküler sendrom bileþenlerine çevrilmelidir.
morbidite ile iliþkili enflamasyon göstergesi olarak kabul edilmektedir. Bu araþtýrmada Çocukluk çaðýnda metabolik sendromun klinik visseral yað depolanmasý ile BMI arasýnda özellikleri büyük ölçüde eriþkinlere benzerdir ve yüksek korelasyon olmasý göz önüne alýnarak bel çevresi yerine BMI z skorunun > 2.0 olmasý metabolik sendrom kriteri olarak alýnmýþtýr.
Taný kriterleri
Yine bozuk açlýk glukozu yerine 120. dakikadaki kan glukozuna göre deðerlendirme yapýlmýþ ve araþtýrmalarýnýn artmasý ile birlikte çocukluk çocukluk çaðýnda bozuk açlýk glukozunun çaðýnda metabolik sendrom tanýmlanmasý, seyrek olduðu belirtilmiþtir. Metabolik sendrom metabolik sendrom tanýmý için kullanýlacak sýklýðý obesite derecesi ile artmakta ve þiddetli komponentler ve kullanýlacak kriterler için eþik obeslerde %50’ye kadar ulaþmaktadýr. BMI’de deðerler konularýnda tartýþmalar sürmektedir25.
her 0.5 puanlýk artýþ metabolik sendrom Eriþkinlerdeki ve çocuklardaki çalýþmalar sýklýðýný 1.55 kat artýrmaktadýr. Etnik köken ve metabolik sendromla iliþkili kardiyovasküler obesite derecesine göre düzeltme yapýldýðýnda hastalýk ve diyabet gibi kronik hastalýklarýn insülin direnci arttýkça metabolik sendrom önlenmesi için çocukluk çaðýnda da metabolik sýklýðýnda belirgin artýþ olduðu belirlenmiþtir.
sendrom tanýmýna ihtiyaç olduðunu, böylece metabolik sendromla birlikte olan obesite faktörlerini inceleyen prospektif araþtýrmada vakalarýna daha doðru yaklaþýlabileceðini baþlangýç insülin düzeyleri yüksek olanlarda desteklemektedir. Þimdiye kadar yayýmlanan çocukluk çaðý araþtýrmalarýnda ATP III ve WHO gösterilmiþtir28. “Bogalusa Heart Study” verileri kriterleri kombine edilerek kullanýlmakta ve Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi • Temmuz - Eylül 2005 Tablo III. Çocukluk çaðýnda metabolik sendromun klinik özellikleri
Ailede diyabet, obesite, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalýk ve/veya inme öyküsü Düþük doðum aðýrlýðý (çoðunlukla); doðum aðýrlýðý fazlalýðý (daha seyrek) Adrenarþla birlikte obesite geliþmesi veya obesitenin ilerlemesi Ýstirahatta yað karbonhidrat oksidasyon hýzýnda düþüklük Adolesanla birlikte hirþutizm/polikistik over sendromu geliþimi ölçümlere ait eþik deðerler için araþtýrmacýlar edilen normal deðerler bilgileri (NHANES III, kendi gruplarýndan elde ettikleri deðerleri kullanmaktadýr. ATP III açlýk kan þekerinin > kullanýlarak Cruz ve Goran25 tarafýndan Tablo 110 mg/dl olmasýný taný kriterleri içinde IV’deki öneriler yapýlmýþtýr.
sayarken, WHO hiperinsülinizmi yeterli kabul etmektedir. Çocukluk çaðý araþtýrmalarýnda Ülkemizde durum
bozuk açlýk glukozu (>110 mg/dL) çok düþük Ülkemizde çocukluk çaðýnda tip 2 diyabet oranda bulunurken, bozuk glukoz toleransý sýklýðýnda artma gözlenmemekle birlikte, son (OGTT sýrasýnda ikincil saatteki kan þekerinin yýllarda özellikle obes adolesanlarda glukoz ≥ 140 mg/dl olmasý) daha yüksek oranda intoleransý sýklýðýna dikkat çeken araþtýrmalar bulunmakta veya açlýk glükozu normal olan yayýnlanmaktadýr. Marmara Pediatrik Endokrin Grubu olarak çok merkezli olarak yaptýðýmýz bir tadýr20,29,30,37. Bu durumda çocukluk çaðýnda çalýþmada yaþlarý 10-18 arasýndaki 105 çocuðun metabolik sendrom komponenteleri arasýnda ya %14.2’sinde prediyabet (bozuk açlýk glukozu WHO önerisi olan hiperinsülinizmin olmasý ya ve/veya OGTT’de ikinci saat glukoz düzeyi 140- da bozuk açlýk kan þekeri kriteri olarak 200 mg/dl) saptanmýþtýr38. Ayný çalýþmada Amerikan Diyabet Birliði’nin yeni önerilerindeki bozuk glukoz toleransý gösteren çocuk sayýsý aile gibi açlýk kan þekeri düzeyinin ≥ 100 mg/dL öyküsü pozitif olan ve obes olan grupta (%25.5) deðeri kabul edilmesi önerilmektedir25. Benzer daha yüksek bulunmuþtur. Çalýþma kapsamýna sorun BMI ve bel çevresinin kriter olarak alýnan bütün çocuk ve adolesanlarýn sadece açlýk kullanýmý konusunda da vardýr ve genel olarak kan þekeri deðerine bakýldýðýnda altý kiþide bel çevresinin kriter olarak alýnmasý, bununla bozukluk saptanýrken, OGTT’nin 120. dakika birlikte BMI ≥ 95. persentil olan vakalarda bel ölçümleri göz önünde alýndýðýnda ise 12 kiþide çevresi ölçülmesi önerilmektedir25.
glukoz intoleransý saptanmýþtýr. Çocuklarýn Taný kriterleri ile ilgili bir diðer sorun risk insülin duyarlýlýklarý HOMA IR ile deðer- faktörlerinin deðerlendirilmesinde hangi eþik lendirilmiþ ve glukoz toleransý bozuk olan deðerlerin kullanýlacaðýdýr ve þimdiye kadar grubun oranlarý belirgin yüksek bulunmuþtur yayýmlanan araþtýrmalarda genellikle çalýþma (4.17’ye karþýn 11.52). Ankara Üniversitesi Týp grubunun eþik deðeri kullanýlmýþtýr. ATP III Fakültesi’nde yapýlan bir çalýþmada, vücut kitle kriterleri çocukluk çaðýnda adapte edilirken indeksi > 95. persentil ve yaþ ortalamasý 10.9 özellikle trigliserid, HDL ve bel çevresi eþik yýl olan 93 çocuðun %10.8’inde glukoz deðerlerinin eriþkinlerden büyük farklýlýk intoleransý saptanmýþ ve normal glukoz toleransý göstereceði unutulmamalýdýr. Bu tartýþmalar gösteren çocuklarýn ise %74.7’sinde hiper- temelinde ve ABD yaþayan çocuklardan elde Çocukluk Çaðýnda Metabolik Sendrom Tablo IV. Çocuklarda ve adolesanlarda metabolik sendrom taný kriterleri ve eþik deðerleri için öneriler25
NCEP National Cholesterol Education Program.
Ülkemizde çocukluk çaðýnda metabolik sendrom insülinizm ile kompanse edildiði, puberte gibi sýklýðýyla ilgili yeterli veri bulunmamaktadýr.
bu kompanzasyonun baþarýsýz hale geldiði Bizim yaþlarý 2 -18 yýl arasýnda deðiþen (81 kýz, dönemlerde tip 2 diyabete dönüþebilen önemli 49 erkek) 131 obes vakada WHO kriterlerine bir metabolik sorun olarak kabul edilmelidir.
göre yaptýðýmýz deðerlendirmede metabolik “Pima Indians” eriþkinlerin uzun dönemli sendrom prevalansý obes çocuk ve adolesanlar izlemine dayanan bir çalýþmada normal glükoz arasýnda %20 bulundu40. Yaþ, BMI, kan basýncý, toleransa sahip 48 kiþiden 17’sinin beþ yýl içinde dislipidemi (LDL/HDL) ve insülin direnç bozulmuþ glukoz toleransý veya tip 2 diyabete indekslerinin ortalamalarý metabolik sendrom- dönüþtüðü, bu sürecin insülin duyarlýlýðýnda lularda diðer obes çocuklara göre anlamlý olarak azalmadan çok insülin salgýlanmasýndaki azal- farklý idi Yaþ ve BMI’in 1 birim artmasý, glu0/ maya baðlý olduðu gösterilmiþtir41. Metabolik ins0 (sýfýrýncý dakika glukoz/sýfýrýncý dakika sendromlu çocuklarda da kýsa süre içinde tip 2 insülin oraný) oranýnýn 1 birim düþmesi diyabet geliþtiðinin gösterilmesi bu vakalarýn metabolik sendrom riskini artýrmaktaydý.
Metabolik sendrom riski keratosis pilaris bakýmýndan da önemli olduðunu göster- saptanan kýzlarda altý kat, akantozis nigrikans izlenenlerde ise sekiz kat fazla bulundu.
Metabolik sendrom tedavisinde genel yaklaþým olarak temel patofizyolojik mekanizma olan Tedavi ve izlem
insülin direncinin düzeltilmesi önerilmektedir25.
Eriþkinlerde olduðu gibi çocuklarda da Bu amaçla öncelikle günde 30-40 dakika metabolik sendrom, insülin direncinin hiper- egzersiz yapýlmasý, lifli besinlerin tüketiminin Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi • Temmuz - Eylül 2005 arttýrýlmasý gibi yaþam tarzý deðiþiklikleri 6. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and baþlanmalýdýr. Çocuklardaki tip 2 diyabet classification of diabetes mellitus and its complications.
tedavisinde kullanýlmasý onaylanan metformin, I: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus Provisional Report of a WHO Consultation. Diabet Med yüksek riskli çocuklar olmak üzere metabolik sendromlu hastalarýnda tedavisinde bir seçenek 7. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment olarak kabul edilmektedir14. Metabolik sendrom of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National gençlerde günde 850 mg metforminin 8 ay-1 yýl Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel süreyle kullanýmýnýn insülin duyarlýlýðýnda on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III).
belirgin düzelme saðlamanýn yaný sýra trigliserid ve androjen düzeylerinde düþmeye neden 8. Meigs JB. Epidemiology of the insulin resistance olduðu gösterilmiþtir42. Bunlarýn dýþýnda syndrome. Curr Diab Rep 2003; 3: 737-739.
thiazolidinedione gibi insülin duyarlýlýðýný 9. Haffner SM, Stern MP, Hazuda HP, Mitchell BD, arttýran ilaçlar lipid düþürücü ilaçlar, PPARγ Patterson JK. Cardiovascular risk factors in confirmed (peroxisomal proliferator-activated receptor- prediabetic individuals: does the clock for coronary gamma) agonistleri de tedavi seçenekleri heart disease start ticking before the onset of clinical diabetes? JAMA 1990; 262: 2893-2899.
10. Abbasi F, Brown BW, Lamendola C, McLaughlin T, Sonuçlar ve öneriler
Reaven GM. Relationship between obesity, insulin resistance, and coronary heart disease risk. J Am Eriþkinlerde olduðu gibi çocuklarda da obesite sýklýðýndaki artýþa paralel olarak metabolik 11. Shulman GI. Cellular mechanisms of insulin resistance.
sendrom gibi tip 2 diyabet öncesi klinik tablolarýn sýklýðý da artmaktadýr. Bu nedenle 12. Sinha R, Dufour S, Petersen KF, et al. Assessment of skeletal muscle triglyceride content by (1)H nuclear kliniklerine baþvuran baþta adolesanlar olmak magnetic resonance spectroscopy in lean and obese üzere obes çocuklarýn kardiyovasküler risk adolescents: relationships to insulin sensitivity, total body fat, and central adiposity. Diabetes 2002; 51: faktörleri ve metabolik sendrom kriterleri bakýmýndan incelenmesi önem kazanmaktadýr.
13. Xydakis AM, Case CC, Jones PH, et al. Adiponectin, Ailesinde tip 2 diyabet ve/veya metabolik inflammation, and the expression of the metabolic sendrom yükü olan, fizik muayenede santral syndrome in obese individuals: the impact of rapid obesite, akantozis nigrikans gibi insülin direnci weight loss through caloric restriction. J Clin bulgularý olan çocuklarýn daha yakýndan Endocrinol Metab 2004; 89: 2697-2703.
izlenmesi, tip 2 diyabet bakýmýndan riskli olan 14. Ten S, Maclaren N. Insulin resistance syndrome in ve insülin direnci olan vakalarda erken tedavi children. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 2526-2539.
baþlanmasý gereklidir. Bu amaçlar doðrul- 15. Shand BI, Scott RS, Elder PA, George PM. Plasma tusunda çocuk hekimleri ve genel pratisyenler adiponectin in overweight, nondiabetic individuals with için çocukluk çaðý obesitesinin deðerlendirilmesi or without insulin resistance. Diabetes Obes Metab konusunda sürekli eðitim toplantýlarý yapýlmasý 16. Yang WS, Lee WJ, Funahashi T, et al. Plasma adiponectin levels in overweight and obese Asians.
KAYNAKLAR
17. Saltýel AR, Kahn CR. Insulin signalling and the 1. Diabetes and Obesity: Time to Act. International regulation of glucose and lipid metabolism. Nature 2. Lobstein T, Baur L, Uauy R, IASO International Obesity 18. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Task Force. Obesity in children and young people: a crisis Treacher DF, Turner RC. Homeostasis model in public health. Obesity Reviews 2004; 5 (Suppl): 4-85.
assessment: insulin resistance and beta-cell function 3. American Diabetes Association Consensus Statement.
from fasting plasma glucose and insulin concentrations Type 2 diabetes in children and adolescents. Diabetes in man. Diabetologia 1985; 28: 412-419.
19. Stumvoll M, Mitrakou A, Pimenta W, et al. Use of the 4. Reaven GM. Banting Lecture 1988. Role of insulin oral glucose tolerance test to assess insulin release and resistance in human disease. Diabetes 1988; 37: 1595- insulin sensitivity. Diabetes Care 2000; 23: 295-301.
20. Sinha R, Fisch G, Teague B, et al. Prevalence of impaired 5. Garber AJ. The metabolic syndrome. Med Clin North glucose tolerance among children and adolescents with marked obesity. N Engl J Med 2002; 346: 802-810.
Çocukluk Çaðýnda Metabolik Sendrom 21. Invitti C, Guzzaloni G, Gilardini L, Morabito F, Viberti 33. Galli-Tsinopoulou A, Karamouzis M, Nousia- G. Prevalence and concomitants of glucose intolerance Arvanitakis S. Insulin resistance and hyperinsulinemia in European obese children and adolescents. Diabetes in prepubertal obese children. J Pediatr Endocrinol 22. Tresaco B, Bueno G, Moreno LA, Garagorri JM, Bueno 34. Valle M, Gascon F, Martos R, Bermudo F, Ceballos P, M. Insulin resistance and impaired glucose tolerance Suanes A. Relationship between high plasma leptin in obese children and adolescents. J Physiol Biochem concentrations and metabolic syndrome in obese pre- pubertal children. Int J Obes Relat Metab Disord 2003; 23. Arslanian S, Suprasongsin C. Insulin sensitivity, lipids, and body composition in childhood: is “syndrome X” 35. Weiss R, Dziura J, Burgert TS, et al. Obesity and the present? J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 1058-1062.
metabolic syndrome in children and adolescents. N 24. Steinberger J. Diagnosis of the metabolic syndrome in children. Curent Opinion in Lipidology 2003; 14: 555- 36. Srinivasan SR, Myers L, Berenson GS. Predictability of childhood adiposity and insulin for developing insulin 25. Cruz ML, Goran M. The metabolic syndrome in resistance syndrome (syndrome X) in young adulthood: children and adolescents. Current Diabetes Report the Bogalusa Heart Study. Diabetes 2002; 51: 204-209.
37. Goran MI, Bergman RN, Avila Q, et al. Impaired 26. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the glucose tolerance and reduced beta-cell function in metabolic syndrome among US adults. Findings from overweight Latino children with a positive family the third National Health and Nutrition Examination history for type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 27. Chen W, Bao W, Begum S, Elkasabany A, Srinivasan 38. Babaoðlu K, Hatun S, Arslanoðlu I, et al. Evaluation SR, Berenson GS. Age-related patterns of the clustering of glucose intolerance in adolescents relative to adults of cardiovascular risk variables of syndrome X from having type 2 diabetes. European Society of Pediatric childhood to young adulthood in a population made Endocrinology, September 18-21, 2003, Ljubljana, up of black and white subjects: the Bogalusa Heart Study. Diabetes 2000; 49: 1042-1048.
39. Adiyaman P, Ocal G, Berberoðlu M, Aycan Z, 28. Raitakari OT, Porkka KV, Ronnemaa T, et al. The role Evliyaoðglu O, Çetinkaya E. Hyperinsulinism and of insulin in clustering of serum lipids and blood dyslipidemia in glucose tolerant and intolerant obese pressure in children and adolescents. The chýldren. 41st Annual Meeting of the European Society Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Diabetologia for Paediatric Endocrinology, Madrid, 25-28 September 29. Cook S, Weitzman M, Auinger P, Nguyen M, Dietz WH.
40. Çizmecioðlu F, Özcan A, Kalaça S, Hatun Þ. Çocukluk çaðýnda metabolik sendrom sýklýðý ve risk faktörleri.
Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in IX. Ulusal Pediatrik Endokrinoloji ve Diyabet Kongresi adolescents: findings from the third National Health 27-30 Eylül 2004, Malatya. Kongre Kitapçýðý, s. 307.
and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 821-827.
41. Weyer C, Bogardus C, Mott DM, Pratley RE. The natural history of insulin secretory dysfunction and 30. Cruz ML, Weigensberg MJ, Huang TT, Ball G, Shaibi insulin resistance in the pathogenesis of type 2 diabetes GQ, Goran MI. The metabolic syndrome in overweight mellitus. J Clin Invest 1999; 104: 787-794.
Hispanic youth and the role of insulin sensitivity. J Clin 42. Vogiatzi M, New M, Maclaren N. Adrenal suppressibility by dexamethasone in women with 31. Csabi G, Torok K, Jeges S, Molnar D. Presence of polycystic ovarian syndrome (PCOS) determined by metabolic cardiovascular syndrome in obese children.
degree of insulin resistance. Program of the 85th Annual Meeting of the Endocrine Society, Philadelphia, 32. Goodman E, Daniels SR, Morrison JA, Huang B, Dolan LM. Contrasting prevalence of and demographic disparities in the World Health Organization and National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III definitions of metabolic syndrome among adolescents. J Pediatr 2004; 145: 445-451.

Source: http://www.cshd.org.tr/csh/pdf/pdf_CSH_163.pdf