Intakeformulier reiziger _v 2.0_

Geachte mevrouw, meneer,
U bent van plan om een reis te maken naar het buitenland. U kunt bij ons terecht voor een reisadvies op maat en
voor al uw reizigersvaccinaties.
Wij zijn door de LCR geaccrediteerd als reisadvies- en vaccinatiebureau.
U heeft van ons een intakeformulier en een overzicht van de tarieven ontvangen.
Om u een goed advies te kunnen geven, is het van belang dat u het aanmeldingsformulier nauwkeurig en volledig
invult.
Wanneer u reeds een reizigerspaspoort heeft, wordt u verzocht om dit bij het aanmeldingsformulier te voegen
(een kopie volstaat ook). Het is voor ons van belang om te kunnen zien welke vaccinaties u reeds heeft gehad en
wanneer.
Wij verzoeken u om het ingevulde aanmeldingsformulier en uw (kopie van) reizigerspaspoort af te geven bij de
assistente aan de balie. Zij zal u dan een afspraak geven voor een reizigersconsultatie bij één van onze LCR
gekwalificeerde medewerkers. Tevens zult u een factuur ontvangen.
Wij proberen de reizigersconsultatie ongeveer twee weken na het inleveren van het aanmeldformulier in te
plannen. Tijdens het gesprek ontvangt u dan de benodigde recepten. Indien u vaccinaties nodig heeft, kunt u met
deze recepten naar de apotheek naast onze praktijk. Wij kunnen u dan dezelfde dag nog deze vaccinaties
toedienen.
U wordt verzocht om de factuur te voldoen vóór de datum van de reizigersconsultatie.

De kosten voor de vaccins dienen separaat te worden afgerekend bij de apotheek.
Wij wensen u en uw reisgezelschap een goede reis!
INTAKE FORMULIER REIZIGER
Vul voor een optimaal advies dit formulier zo volledig mogelijk in. Zet alleen een vinkje indien van toepassing. Naam: ……………………………………………… Voorletters:………. m / v Geboortedatum: ……/……/……………. Adres:……………………………………………… Postcode:………………. Woonplaats: ………………………. E-mail:………………………………………………Telefoon: ………………………………….BSN:………………………. Beroep:………………………………………. …. Gewicht:…………. kg Vertrekdatum reis: ……/……/……………. Geboorteland/ opgegroeid in: ………………………………………………… In Nederland sinds:……/……/……………. Reisbestemming
Aankomst datum
Vertrek datum
Aantal dagen
verblijf
Opmerkingen betreffende de reis:
Reden reis:
□ vakantie □ bezoek familie/ kennissen □ migratie □ werk/ stage,als:…………………. Reisgezelschap:
□ anders:…………………………… Accommodatie:
□ hotel □ appartement □ camping □ schip □ familie/ kennissen □ bij lokale bevolking Activiteiten:
□ verblijf op hoogte (>2500 m) □ omgang dieren □ medisch handelen
Bent u eerder gevaccineerd?

Heeft u ooit bijwerkingen gehad van een vaccinatie?
Vaccin +datum:……………………………………
Heeft u ooit bijwerkingen gehad van malariatabletten?

Bent u ergens allergisch voor?

Bent u onder behandeling of controle van een arts?
Heeft u één van de volgende ziektes (gehad)?
□suikerziekte □maagdarmziekte □leverziekte □nierziekte □hart- of vaatziekte □epilepsie □stollingsziekte □afweerstoornis □HIV / AIDS □miltziekte □thymusziekte □kanker □psoriasis □anders:……………………………………………
Heeft u ooit hepatitis A of B (geelzucht) gehad?

Heeft u nu of vroeger psychische problemen (gehad)?
of drugs gebruikt?

Gebruikt u medicijnen?
Bent u ooit bestraald of heeft u chemokuren gehad?

Bent u ooit geopereerd?

Heeft u een vaatprothese of hartklepprothese?

Bent u zwanger?

Bent u van plan op korte termijn zwanger te worden?
Laatste menstruatie:………………………………
Geeft u borstvoeding?

Heeft u ooit gezondheidsproblemen gehad op reis?

Zijn er nog andere zaken die u wilt bespreken?
Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Datum: ……/……/…………. Handtekening:………………………………… (Handtekening cliënt bij weigeren/ niet opvolgen specifiek advies: ………………………………………………………) Kosten reizigersadvies
Tarieven Reizigersadvies 2013
Euro 25,-
Kinderconsult (< 13 jr)
Euro 10,-
Complexe Reis consult *
Euro 50,-
* drie of meer bestemmingen e/o reis langer dan 3 mnd
Voorgeschreven vaccins dienen seperaat bij de apotheek te worden opgehaald en aldaar afgerekend te
worden. Een indicatie van de kosten van vaccins en zelfzorgmiddelen vindt u op de laatste pagina.

U wordt verzocht het verschuldigde bedrag betalen aan de balie (contant) of vóór de datum van uw
afspraak over te maken o.v.v. uw naam en factuurdatum.
Bankgegevens:
Huisartsenpraktijk Bron - van den Berg, Colvenierstraat 1e, 4201 JN Gorinchem
KvK nr 50320580
Rabobank Gorinchem 30.39.94.401

Reisapotheek
HAVRIX JUNIOR INJVLST 1440SKB-E/ML WWSP 0,5ML RABIESVACCIN MERIEUX FLACON 2,5IE + SOLVENS 1ML

Source: http://www.decolvenier.nl/documents/huisartsenzorg/huisartenpraktijk-bron-van-den-berg/bestanden/intakeformulier-reiziger-_v-2.0_.pdf