Checkliste – Einweisung Diabetes-Klinik Für Kinder-/Jugend-Kurse, Pumpen-Kurse bitte extra Checkliste und zusätzliche Anmeldeunterlagen verwenden, für Spezial-Gruppen bitte diese Checkliste und zusätzliche Anmeldeunterlagen verwenden (sh. www.diabetes-zentrum.de/downloads.html oder Telefon 07931 594-101). Wahlleistungen Termin am ________________________
Pflegestufe q nein q ja (welche? ________________________ )
Telefon-Nr. des Patienten q Typ 1-Diabetes mellitus q Typ 2-Diabetes mellitus
q Pankreopriver Diabetes q sonstige Formen Aufnahme-Indikation(en) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
10) Schwangerschaft: jetzt __________ SSW
11) besondere (z. B. vegan), traditionelle / kulturelle
1c ________ BZ-Werte: __________________
welche/r? __________________________________
sonstige Werte: ____________________________
12) besondere / wechselnde Belastung q nein q ja
z. B. besondere körperliche Aktivität, Schichtarbeit
welche? ___________________________________
Größe ________ cm / Gewicht ________ kg
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Bauchfell(Peritoneal)dialyse q nein q ja
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diabetische Retinopathie / Cataract q nein q ja
SH / Metformin / Acarbose / Glinide / Glitazone / DPP-4
IE/Tag ____________________________________
Insulinpumpe
q nein q ja
7) Schlafapnoe / respirat. Insuffizienz q nein q ja
sonstige: __________________________________
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Anzahl hilfebedürftige Hypos/Jahr ____________
(schwerhörig / gehörlos / blind / kognitive Beeinträchtigung /
nicht deutschsprachig?) wenn nicht deutschsprachig,
9) Fußulcus akut q nein q ja
welche Sprache? ___________________________
(wenn Fußwunde, bitte aktuellen Abstrich übermitteln < 10 Tage alt)
15) Patient/-in ist eingeschrieben in DMP Diabetes
MRSA/MRE/VRE
Anbindung an Diabetol. Schwerpunktpraxis (DSP)
Risikopatient MRSA/MRE/VRE nach RKI q nein q ja
z.B. Sonde, Dialyse, Wunde, aus Pflegeheim, Krankenhaus, .
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(wenn 1 x „ja“, bitte aktuellen Abstrich übermitteln < 10 Tage alt) q amb. Behandlung in DSP ohne Erfolg
16) Patient/-in war schon stationär bei uns?
Z. n. Amputation untere Extremität q nein q ja
q nein q ja (wann? ____________________ )
Anmeldung für Spezial-Gruppe
q Hypoglykämie-Wahrnehmung q Hypoglykämie-Angst q Diabetes-Akzeptanz
Für Spezial-Gruppen bitte noch zusätzliche Anmeldeunterlagen verwenden (siehe www.diabetes-zentrum.de/downloads.html oder Telefon 07931 594-517)
Zusätzliche Informationen für die Krankenhausbehandlung: (Befund / psychosoziale Probleme) _____________________________________________________________________________________________________
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Herrn Chefarzt Prof. Dr. med. Thomas Haak Diabetes Klinik Bad Mergentheim Postfach 12 43 97962 Bad Mergentheim Telefax: 07931 594 111
G M S T r av e l S Ta r ® T r av e l I n S u r a n c e Stability comparison chart The following is a side-by-side comparison of the policy updates related to stability. emergency Stable: Any medical condition or related medical condition related directly stable: a medical condition is stable if, during the period of time specified a. there have been no new symptoms, more frequent
Simultaneamente ao processo de criação da nova empresa de petróleo que estabelece o fim da Petrobras, o governo Lula quer que a Petrobras siga com o plano de investir 174 bilhões de dólares nos próximos cinco anos. Para isso, já tomou emprestados US$ 12 bilhões do governo chinês no início deste ano e quer tomar mais. Está chegando a eleição presidencial, e o Plano de Acelera