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CAPÍTULO 11
NEUROPATIA PERIFÉRICA
DEFINIÇÃO
Neuropatia Diabética (ND) é todo o distúrbio neurológico, demonstrável clinicamente ou por métodos diagnósticos, em pacientes com Diabetes Melito (DM), excluindo-se outras causas de neuropatia. É a complicação mais frequente do DM, porém, na prática clínica, mantém-se subdiagnosticada. O acometimento do sistema nervoso pode ser tanto periférico quanto central e, consequentemente, se apresenta de diversas formas clínicas. O conceito atual do mecanismo de desenvolvimento da ND é baseado na sua origem multifatorial, com o envolvimento de diversas vias de dano vascular e neurológico. Independentemente do tipo de acometimento nervoso, seja autonômico ou periférico, a exposição crônica ao estado hiperglicêmico constitui o fator etiológico comum, demonstrado pelos estudos prospectivos Diabetes Control and Complications Trial – Type 1 (DCCT) e United Kingdom Prospective Diabetes Study – Type 2 (UKPDS. A hiperglicemia sustentada induz modificações moleculares devido ao aumento na oxidação da glicose e dos lipídeos, promovendo, assim, a formação de produtos finais da glicação avançada (AGEs) e estresse mitocontrial. O estresse oxidativo acaba por danificar o endotélio, provocando disfunção EPIDEMIOLOGIA
Os estudos desenvolvidos para determinar a prevalência da ND apresentam estimativas muito variáveis, provavelmente, por utilizarem diferentes critérios para definição e por avaliarem populações muito distintas. Entre as neuropatias diabéticas, a polineuropatia diabética é a complicação de maior prevalência. De maneira geral, acomete 10% dos pacientes no momento do diagnóstico e cerca de 50% ao longo da evolução da doença. A prevalência aumenta com o tempo de DM, podendo chegar a 100% na presença de controle metabólico A prevalência de neuropatia autonômica também é bastante variável. Estudos transversais estimam comprometimento gastrintestinal em 50% dos pacientes com longa duração do DM, e, disfunção genitourinária, em 43 a 87% dos pacientes com DM tipo 1. A disfunção erétil em homens com DM é estimada em 27 a 75%. Alguns estudos observacionais demonstram que a neuropatia autonômica cardiovascular pode aumentar o risco de infarto silencioso e morte cardiovascular, mas a sua prevalência não está clara. CLASSIFICAÇÃO
A ND pode ser considerada clínica, quando estão presentes sinais e sintomas, ou subclínica, quando apenas os testes diagnósticos estão alterados. As manifestações da neuropatia diabética são amplas, sendo os principais tipos: 2. Neuropatia Autonômica (cardiovascular, digestiva, genitourinária e outras Outras lesões mais localizadas, presentes em menor frequência, incluem: (nervos medianos e tibiais e pares cranianos III, IV, VI e 4. Neuropatia Multifocal Radicular (nn intercostal, toracoabdominal e lombar); Neuropatia Multifocal Multiplexos (localização variada); QUADRO CLÍNICO
1. Polineuropatia Sensitivo-Motora
Entre as neuropatias diabéticas, a polineuropatia é a complicação de maior prevalência. Os membros inferiores são classicamente mais afetados do que os membros superiores, sendo os últimos afetados em fases mais avançadas da doença. Isso ocorre pelo fato de as fibras nervosas dos membros inferiores serem mais longas e, por isso, mais Os sintomas típicos são ardor, pontadas, câimbras, dormência, alodínia ou hiperalgesia. Frequentemente pioram à noite e melhoram com atividade física, podendo ser transitórios. Os sinais clínicos são relativamente raros e os estudos eletrofisiológicos costumam ser normais. Normalmente, ocorre resolução espontânea em até 12 meses. Ao exame, podem estar presentes sinais de déficit neurológico, com diminuição ou abolição distal simétrica da sensibilidade (tátil, térmica, vibratória e dolorosa), dos reflexos tendinosos e da força muscular, sendo essa uma manifestação mais tardia. A perda da sensibilidade vibratória e da propriocepção refletem o acometimento das fibras nervosas mielinizadas (grossas), enquanto que o acometimento da sensibilidade dolorosa, tátil e térmica reflete o acometimento das fibras nervosas desmielinizadas (finas). O primeiro reflexo tendinoso afetado é o aquileu. Alterações eletrofisiológicas podem ser encontradas apenas em fibras nervosas longas mielinizadas, sensitivas e motoras, ou em neuropatia avançada. Fraqueza motora é característica de fases mais avançadas da doença. 2. Neuropatia Autonômica
A neuropatia autonômica é uma apresentação comum e grave da ND, embora esteja frequentemente associada a outras formas de ND. As manifestações clínicas podem ser muito Cardiovascular
A neuropatia autonômica cardiovascular, mesmo na forma subclínica, apresenta importância prognóstica por estar associada a eventos cardíacos, renais e cerebrovasculares e a maior mortalidade. É caracterizada clinicamente por taquicardia de repouso (>100 bpm), intolerância a exercícios e hipotensão postural sem taquicardia reflexa. Estas manifestações clínicas são decorrentes de falha na vasoconstrição periférica e esplâncnica, secundárias à Digestiva
As alterações no trato gastrintestinal podem acometer desde a boca até o ânus. As anormalidades mais comuns são alternância de constipação com diarreia, geralmente noturna e explosiva, e gastroparesia, identificada pela presença de náuseas, vômitos, eructação, inapetência, saciedade precoce e distensão abdominal. A confirmação diagnóstica se dá pela presença de retenção alimentar gástrica após jejum de 8 a 12 horas em radiografia contrastada (na ausência de obstrução intestinal). Distúrbios da motilidade esofágica e incontinência fecal Genitourinária
Os principais achados incluem bexiga neurogênica, o que predispõe a infecções urinárias recorrentes, retenção urinária e formação de “globus vesical”, diminuição do jato urinário e redução da sensação de plenitude vesical. Também é demonstrado diminuição da lubrificação vaginal, levando à dispareunia e alteração de flora local, disfunção erétil, com libido Outras formas de neuropatia autonômica
Anidrose, hiperidrose ou sudorese gustatória (sudorese excessiva em tronco, cabeça e pescoço após ingestão de alguns alimentos) podem ocorrer por acometimento das glândulas sudoríparas. A disfunção do sistema nervoso autonômico periférico pode levar a alteração na textura da pele, edema, proeminência venosa, formação de calos e perda de unhas, contribuindo para o desenvolvimento de artropatia de Charcot. Diabetes instável, manifestado por instabilidade significativa do controle glicêmico, pode ser uma consequência adicional da neuropatia autonômica. A hipoglicemia imperceptível pode estar presente devido à diminuição da capacidade contra-regulatória hormonal. No plano ocular, podem ser notadas anormalidades na acomodação da pupila, levando à dificuldade de adaptação ao escuro. 3. Mononeuropatia Focal
É uma forma menos frequente de ND, que se apresenta com manifestações sensitivo- motoras na distribuição de um nervo craniano ou periférico. A mononeuropatia focal mais frequente é a do nervo mediano, levando à síndrome do túnel do carpo. Outras formas de acometimento são as mononeuropatias dos pares cranianos, sendo, em ordem de maior frequência, a dos pares III (oculomotor), IV (troclear), o VI (abducente) e VII (facial). Os nervos ulnar, radial, peroneal comum, femoral lateral cutâneo e, mais raramente, sural e isquiático também podem estar acometidos. 4. Neuropatia Multifocal
Inclui as neuropatias com acometimento de raízes nervosas ou de diversos sítios nervosos simultaneamente. A dor é intensa, podendo se associar a paresias e plegias. Pode ser uni ou bilateral, mais comum em idosos, acompanhada de perda de peso. 5. Amiotrofia
Também chamada de neuropatia motora proximal, é caracterizada por dor intensa nas coxas, em queimação, associado à fraqueza muscular pela hipotrofia dos músculos do quadril e da coxa. Tipicamente, acomete pacientes idosos, podendo-se encontrar perda ponderal significativa. A disfunção muscular pode apresentar boa resposta à terapêutica, com remissão quase completa por volta de 1 ano de tratamento. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da ND é baseado na avaliação clínica, através de anamnese completa e exame físico detalhado, com avaliações repetidas a cada consulta médica. O diagnóstico de polineuropatia diabética, forma mais comum de ND, requer alteração em pelo menos dois testes sensitivos e/ou motores. O teste do monofilamento deve ser aplicado nas áreas de avaliação predeterminada (Figura 1), utilizando-se um monofilamento de Semmes-Weistein de 10 g, com o qual se realiza pressão para determinar a presença ou não de sensibilidade. A sensibilidade vibratória é testada através do uso de diapasão - 128 Hz no primeiro metatarso, enquanto o martelo de reflexos é utilizado para testar, principalmente, o reflexo aquileu. A força muscular é avaliada, através dos grupos musculares fibular e tibial anterior, ao solicitar ao paciente que caminhe na ponta dos pés e com o calcanhar. Figura 1. Monofilamento: áreas de avaliação
Como auxiliar, no diagnóstico, pode-se utilizar questionários como a Escala TSS (Total Symptomatic Score) (tabela 1). Testes mais complexos, como estudos eletrofisiológicos, que avaliam, com maior precisão, fibras grossas, devem ser reservados para situações em que o quadro clínico não é típico. Quadros clínicos compatíveis com envolvimento de fibras finas (por exemplo, dor) não são adequadamente avaliados com este método diagnóstico. Tabela 1 - Avaliação clínica semiquantitativa dos principais sintomas
PONTUAÇÃO DE SINTOMAS - Total Symptom Score (TSS)
1. Características do TSS
1.1 Dor
1.2 Ardor
1.3 Parestesia
1.4 Adormecimento
2. Intensidade do sintoma (gravidade)
Frequência do sintoma
O diagnóstico de neuropatia autonômica também se baseia em dados clínicos. Para avaliação cardiovascular, utilizam-se variações da frequência cardíaca (FC) e da pressão arterial sob estímulos fisiológicos. Testes adicionais, de pouca aplicabilidade clínica (respiração profunda, manobra de Valsava e mudança de decúbito), são realizados sob monitorização eletrocardiográfica. Os testes de variação de pressão arterial se baseiam na detecção de hipotensão postural e resposta pressórica à manobra de força sustentada (tabela 2). Tabela 2 - Técnicas utilizadas para neuropatia diabética autonômica
1. Testes de Reflexos Cardiovasculares
1.1 Teste de integridade predominantemente Parassimpática
Variação da Frequência cardíaca à inspiração profunda Diferença Expiração e Inspiração e sua razão
1.2 Teste de integridade predominantemente Simpática
Variação da Frequência cardíaca à inspiração profunda Queda da pressão arterial sistólica à mudança de decúbito Para os outros tipos de neuropatia autonômica não existem testes padronizados. Para o diagnóstico da neuropatia gastrintestinal, podem ser usados estudos cintilográficos de esvaziamento gástrico ou da vesícula biliar após a ingestão de sólidos e líquidos. Endoscopia digestiva alta pode ser necessária para excluir outras causas para os sintomas. A disfunção vesical pode ser avaliada através de estudo urodinâmico e/ou ecografia de bexiga, podendo identificar paredes finas e presença de resíduo pós-miccional. Todos os pacientes com DM do tipo 2 devem ser avaliados para a presença de polineuropatia sensitivo-motora no momento do diagnóstico, e, os pacientes com DM tipo 1, após 5 anos, com reavaliações anuais. Os pés devem ser examinados em toda a consulta médica e todos os pacientes devem receber orientações em relação aos cuidados com os pés. O diagnóstico diferencial das neuropatias deve incluir as patologias do sistema imunológico (gamopatias e mieloma); endocrinometabólicas (uremia, amiloidose e hipotireoidismo); infecciosa (herpes zoster, HIV, sífilis e hanseníase); nutricionais (deficiências de vitamina B12 e do complexo B, alcoolismo); hereditárias (Síndrome de Pierre Marie Thot); tóxicas (metais pesados como chumbo e ouro, fármacos como isoniazida, hidralazina, nitrofurantoína, dissulfiram e vincristina) e inflamatórias (síndromes paraneoplásicas e TRATAMENTO
Tendo como base a fisiopatologia da ND, o primeiro e mais importante processo terapêutico é o controle glicêmico, mas também se deve buscar controle pressórico, adequado nível de lipídeos, cessação de tabagismo, baixo consumo de álcool e prática sistemática de atividade física. Diversos estudos mostram melhora clínica significativa apenas com um melhor Polineuropatia sensitivo-motora
Tratamento etiopatogênico da PND
Atualmente, o único fármaco disponível no mercado com o objetivo de tratar a etiopatogenia da doença é o ácido tióctico (ácido alfa-lipóico), que tem como objetivo a redução do estresse oxidativo celular. Esta medicação, na dose de 600 mg ao dia, tem demonstrado, em alguns estudos, redução na avaliação seriada do TSS. (Nível de Evidência III). Outras drogas ainda encontram-se em fases experimentais. Tratamento sintomático da dor
Não existe droga de escolha para o tratamento da dor neuropática. Lança-se mão de diversos grupos de medicamentos que atuam em diferentes mecanismos de ação na busca de um controle álgico mais efetivo e duradouro. A medicação a ser escolhida passará por um processo gradual de titulação de dose, associação e substituição de fármacos (vide tabela Antiinflamatórios e analgésicos simples: Limitados aos quadros de dor leve,
devido à baixa resposta na ND. Os antiinflamatórios não-hormonais podem ser úteis nas neuropatias compressivas, mas seu uso deve ser por tempo limitado. Antidepressivos tricíclicos: Considerado esquema de primeira linha por atuar
como modulador da atividade dos receptores nociceptivos das fibras C e antagonizar os receptores da N-metil-D-aspartato. Opções incluem amitriptilina (50 a 150 mg – dose noturna) ou nortriptilina. A titulação da dose deve ser feita Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina: Também recomendados
como fármaco de primeira linha, atuam inibindo a recaptação pré-sináptica de seronotina. Pode-se utilizar paroxetina (20 a 40 mg) ou citalopram (20 mg). Fluoxetina possui efeito discordante na literatura. Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina e Noradrenalina:
Poucos estudos foram realizados com essas novas drogas. Venlafaxina (75 a 225 mg) e Duloxetina (60 a 120 mg) são alternativas. Anticonvulsivantes: Gabapentina (900 a 3600 mg/dia, divididos em 3 doses)
é também considerada atualmente droga de primeira linha, podendo ser associada à amitriptilina. Pregabalina (300 a 600 mg) constitui alternativa. Carbamazepina (400 a 800 mg/dia) tem sido cada vez menos usada devido ao seu potencial efeito tóxico. Fenitoína foi descrita como opção para tratamento de dor neuropática em emergências, mas seus efeitos adversos não justificam seu uso. Topiramato e Lamotrigina não apresentam evidências que justifiquem seu uso. Clonazepam (0,5 a 2 mg) pode ser útil nos pacientes com síndrome Opióides: Podem ser válidos por curto período de tempo, sempre lembrando
seu grande potencial de dependência. Tramadol (50 a 400 mg/dia), por ser um analgésico não narcótico, é mais utilizado, embora seja um opióide fraco. metadona (2,5 a 5 mg 8/8 horas) e oxicodona (10 a 100 mg/dia) têm seu uso Antagonista alfa: A clonidina, na forma oral ou tópica, é útil devido a seu efeito
antiadrenérgico sobre as fibras C. Seus efeitos secundários limitam seu uso. Agentes tópicos: Capsaicina, derivado da pimenta, pode ser útil sob a forma
de creme, na concentração de 0,075%. Seu uso deve ser individualizado devido à destruição das fibras curtas nociceptoras e à irritação e indução de Tratamento da polineuropatia diabética sintomática: doses e efeitos adversos
Tricíclicos
Sonolência, tontura, boca seca, taquicardia Constipação, visão borrada, retenção urinária Sonolência, tontura, sudorese, náuseas, anorexia Anticonvulsivantes
Sonolência, confusão, edema, ganho de peso Tontura, sonolência, náusea, leucopenia Opióides
Tópicos
Injeções
* ao deitar; ** uma vez ao dia; BID duas vezes ao dia; TID três vezes ao dia; QID quatro vezes ao dia Outros Tratamentos
- Cuidados com os pés: uso de sapatos e meias adequados, hidratantes de - Estimulação elétrica transcutânea do nervo afetado. - Estimulação eletromagnética do nervo com frequência modulada. - Acompanhamento e tratamento psicoterápico. Neuropatia Autonômica
Cardiovascular
Medidas gerais, como aumento da ingestão de sal, uso de meias elásticas e elevação da cabeceira à noite. Fludrocortisona (0,1 a 0,4 mg/dia, via oral) é considerado terapia de primeira escolha por aumentar o tônus arterial e expandir o volume plasmático. Devem-se evitar mudanças posturais bruscas. Na presença de taquicardia sinusal por disautonomia, considerar o uso de beta-bloqueadores cardiosseletivos. Digestiva
Para a gastroparesia diabética, recomenda-se estimular dietas fracionadas e com baixo teor de gorduras, além do uso de drogas procinéticas (metoclopramida, domperidona, eritromicina, levossulpirida). Pacientes com enteropatia, apresentando diarreia importante, devem receber orientações de dieta com restrição de glúten e lactose. O uso de antibióticos, como tetraciclina, sulfametoxazol + trimetoprim, metronidazol e ciprofloxacino pode ser considerado. Para pacientes não respondedores, podem ser usadas drogas anticolinérgicas e antidiarreicas (Loperamida e Difenoxilato). Em casos refratários, considerar o uso de octreotide (2 mcg/kg/dia). Caso a constipação seja o sintoma prevalente, orientar dieta laxativa, rica em fibras, agentes lubrificantes e drogas pró-cinéticas. Agentes laxativos devem ter seu uso restrito Genitourinária
Para disfunção erétil, as drogas mais efetivas são os inibidores da fosfodiesterase do tipo 5, como sildenafil, vardenafil e todalafil. A resposta é variável entre os pacientes. Nos casos de ejaculação retrógrada, utilizar pseudoefedrina (60 mg VO, 3 vezes ao dia), brofeniramina (8 mg, 2 vezes ao dia), imipramina (25 mg, 3 vezes ao dia) ou fenilefrina. Na presença de bexiga neurogênica, instruir os pacientes para realizar as manobra de Credé, visando a iniciar a micção, Pode, ainda, ser indicado betanecol (10 mg, 4 vezes ao dia), doxazosina (1 a 2 mg, 2 a 3 vezes ao dia) ou cirurgia do colo vesical e autocateterização Outras formas de neuropatia autonômica
Para a sudorese gustatória, pode ser prescrito propantelina (15 mg, 3 vezes ao dia) ou adesivos de escopolamina. Agentes antimuscarínicos, como o glicopirrolato, têm sido BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
• Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes 2009 / Sociedade Brasileira de Diabetes – [3ed] – • Boulton AJM, et al. Diabetic Neuropathies: A statement by the American Diabetes Association. • Rosas J, Odriozola A, Davidson JA, et al. Prático para Manejo da Polineuropatia Diabética . • Tesfaye S, Boulton AJ, Dyck PJ, et al; Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments. • Vinik A. The approach to the management of the patient with neuropathic pain. J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95 (11):4802-4811. • Vinik A, Ullal J, Parson HK, Casselini CM. Diabetic neuropathies: clinical manifestations and current treatment options. Nature Clinical Practice Endocrinology and Metabolism 2006;. 2 (5): • Vinik A, Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. Circulation 2007; 115: 387- • Zochodne D. Diabetic polyneuropathy: an update. Current Opinion in Neurology 2008; 21:

Source: http://www.diabetesendocrinologia.org.br/pdflivroderotinas_nov2011/capitulo_11_neuropatia_diabetica.pdf