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D o s s i e r : o b é s i t é
A la recherche de la potion magique
Keywords: obesity – children – adolescents – drug therapy –
orlistat – sibutramin – rimonabant – metformin
Le traitement médicamenteux Introduction
En combinaison avec sa prescription, une de l’obésité est pratiqué depuis A la recherche de la potion magique: la alimentation pauvre en graisses est plusieurs années chez les saga de la thérapie médicamenteuse de conseillée. Chez l’adulte obèse, diverses adultes, avec un succès mitigé. l’obésité prend date en 1893. A l’époque, études ont bien montré une réduction sig-Les molécules actuellement l’hormone thyroïdienne était proposée nificative de l’excès pondéral au long terme disponibles ont pour cible des dans la mesure où les obèses étaient sup- avec une administration quotidienne de 3x organes périphériques – essen- posés présenter une réduction de leur 120mg (2). Mais aussi une diminution de tiellement le tube digestif – ou le métabolisme de base. Depuis lors, du facteurs de risque associés: le développe-système nerveux central. Dans le dinitrophénol aux dérivés amphétami- ment d’une résistance à l’insuline – étude premier cas on réalise une dimi- niques, de nombreuses molécules ont été de quatre années (3) – et d’autres facteurs essayées et successivement retirées du marché, plus souvent en raison de leurs diabète de type 2 (4). Enfin, Miles et al effets secondaires – parfois délétères, ont montré en 2002 que l’orlistat était un pour l’orlistat – dans le second, un traitement d’appoint utile pour la perte de plan cardiaque, pour la fenfluramine et la poids, le contrôle glycémique, les taux de dexfenfluramine – que de leur très rela- lipides sanguins et la pression artérielle, tive efficacité (1). Chez les adolescents**, chez des patients atteints de diabète de l’orlistat, la sibutramine et la metformine, co-morbidité qui l’accompagne. laquelle n’est pas directement un médi-
La découverte récente du sys- cament destiné à perdre du poids. Il y a Qu’en est-il chez les jeunes obèses? Une
tème des endocannabinoïdes peu de données concernant l’enfant. Il première étude limitée a été publiée en
et de ses récepteurs a permis nous paraît opportun d’évoquer aussi le 2003 (6). Elle concernait 11 enfants pré-
le développement d’une nou- «dernier né», le rimonabant, même s’il pubères suédois âgés de 8,3 à 12,3 ans
velle thérapeutique «multisys- n’a pas été à ce jour l’objet de publication présentant tous une obésité sévère, soit
tème»: il s’agit du rimonabant. pédiatrique (Tableau 1).
périeur à 4 déviations standards au-des- des complications de l’obésité, L’orlistat
sus de la normale pour l’âge. Il n’y avait notamment en amont et en aval Il inhibe significativement et de manière pas de groupe contrôle. Pendant 12 se-de l’insulinorésistance, élargit le irréversible l’action des lipases diges- maines, les patients ont reçu 3x 120mg champ thérapeutique des anti- tives d’origine gastrique et pancréatique, d’orlistat par jour et ont bénéficié de re-diabétiques oraux comme la commandations diététiques générales. diminuant dès lors l’hydrolyse des tri- glycérides (TG) alimentaires. Bilan: une
diverses drogues chez l’enfant réduction de 30% de leur absorption in- secondaires digestifs ont été peu
et l’adolescent obèse est encore testinale. Bien entendu, le solde demeure nombreux et généralement associés à
limitée. Le présent article fait le dans le bol fécal, y compris les vitamines Consultation de l’Obésité, Service de Pédiatrie, Tableau 1: Les médicaments de l’obésité.
Nom générique
Nom commercial
Conditionnement et prix (x)
Orlistat
Sibutramine
Rimonabant
endocannabinoïdes (Figure 3)
Metformine
(X) Répertoire des médicaments 2006. Centre belge de l’information thérapeutique. * L’utilisation du rimonabant ne sera pas recommandée, lors de son introduction sur notre marché, chez les enfants, ni prescriptible avant 18 ans une consommation – non recommandée appliqués, ne suffisent-ils pas? Quels consommation en «cola» est souvent
– d’aliments riches en graisses. En 2005, sont les effets secondaires? Comme chez importante – riche en acide phosphorique,
Chanoine et al ont publié les résultats les adultes, Chanoine et al rapportent cette «boisson» favorise la déminéralisa-
d’un travail multicentrique soutenu par des effets gastro-intestinaux nettement tion osseuse.
Hoffmann-La Roche (7). 539 adolescents plus fréquents dans le groupe «orlistat»
obèses (IMC ≥ 2 unités au-dessus du P95), (Tableau 2). Ils sont provoqués par le L’orlistat est prescriptible légalement dès
âgés de 12 à 16 ans ont été investigués surplus des graisses éliminées dans le bol l’âge de 12 ans. S’il est administré, selon les
dans 32 centres médicaux aux Etats-
fécal (chez plus de 50% des patients, recommandations de la firme pharmaceu- Unis et au Canada. Pendant un an, 357 contre 8% dans le groupe placebo). En ce tique elle-même, il implique une guidance patients ont reçu 3x 120mg d’orlistat, les qui concerne les vitamines liposolubles, nutritionnelle idoine. Nous complétons: 182 autres, un placebo. Tous ont bénéficié leur taux sanguin n’était pas significative- il faut prescrire aussi un apport vitaminé d’une diète modérément hypocalorique, ment différent en début et fin de traite- – essentiellement de la D – et surveiller ment dans les deux groupes mais tous les les paramètres biologiques concernés. Les sique et d’une thérapie comportementale. patients avaient bénéficié de suppléments fréquents effets secondaires digestifs doi-
La figure 1 illustre l’évolution de l’IMC vitaminés pendant l’année de l’étude. vent être annoncés et gérés: logiquement,
dans les deux groupes. Il y existe une Dans le groupe des adolescents obèses qui ils sont moins importants si l’alimentation
différence significative en faveur du groupe nous consultent à l’HUDERF, nous savons est moins riche en graisses.
«orlistat». On constate un regain en fin que les apports en vitamine D sont gé-
d’étude, moindre cependant dans ce néralement insuffisants dans l’alimentation La sibutramine
groupe que chez les sujets de contrôle. quotidienne (9), que les apports en Il s’agit d’un anorexigène agissant au
Quelle fut aussi, au sein de chaque groupe, calcium ne sont pas rencontrés, qu’une niveau hypothalamique et qui inhibe la
la compliance aux conseils diététiques et
d’activité physique? C’est une des ques-
Tableau 2: Effets secondaires gastro-intestinaux de l’orlistat (7).
tions que pose Joffe dans l’éditorial qui Patients sous placebo
Patients sous orlistat
Effet secondaire
commente l’article de Chanoine et al (8). % du total
% du total
Mais aussi: 12 mois de suivi thérapeutique comme telle par l’OMS, n’est-ce pas un peu court? Quels bénéfices et quels effets secondaires éventuels à plus long terme? ens complémentaires – et ceux-ci, qui sont décrits dans l’étude, s’ils sont bien placebo, soit 10mg de sibutramine par jour Figure 1: Evolution de l’IMC sous orlistat ou placebo (7).
pendant six mois. Dans le groupe placebo, la réduction d’IMC était moindre (0,9 ± 0,9kg/m2) que dans le groupe sibutramine (3,6 ± 2,5kg/m2). Il n’y avait pas d’effet «regain» observé, mais l’étude était limi- tée à six mois. L’absence d’effet secondaire – pression artérielle, rythme cardiaque – n’est pas argumentée de manière con- vaincante: moindre dose que dans l’étude auteurs est la même: d’autres investiga- -2 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 d’affirmer l’efficacité et la sécurité de ce recapture (reuptake) de la noradrénaline les 6 premiers mois, 39 ont reçu un pla- et de la sérotonine libérées dans la fente cebo et 43, 10 puis 15mg de sibutramine. deux études citées ont été financées par
synaptique par le neurone émetteur. En Ensuite, des mois 7 à 12, tous ont reçu de la les laboratoires Knoll et Abbott.
association avec une diète hypocalorique, sibutramine. Le figure 2 montre l’évolution
son effet montre chez l’adulte, après deux de l’IMC dans les deux groupes. Les Le rimonabant
ans, une perte pondérale d’au moins 5% différences sont significatives, davantage à Il s’agit d’une molécule nouvel e qui blo-
(plus de 50% des patients) à plus de 10% 6 mois qu’à 12 – lorsque tous les patients que spécifiquement le récepteur cel ulaire
(21% des patients) (10). Ceci pour une ont été traités par sibutramine, mais avec de type cannabinoïde CB1. Ce récepteur
dose unique de 10 à 15mg par jour. Son un regain de l’IMC dans les deux groupes. est stimulable par des agonistes dérivés
effet sympathicomimétique sur le pancréas En ce qui concerne les effets secondaires de de phospholipides appelés «endocan-
diminue la sécrétion d’insuline. Elle a la sibutramine, la dose a été réduite chez nabinoïdes». Le cannabis est le premier
également un effet antagoniste direct sur 23 patients et le traitement interrompu agoniste découvert: sa consommation
l’insuline. Ceci réduit ses avantages en ce chez 10 autres en raison d’une élévation favorise la prise de poids! On trouve
qui concerne l’équilibre de la glycémie. de la pression artérielle, d’une augmenta-
Daubresse et al (11) résument les critiques tion significative du rythme cardiaque et système nerveux central – l’hypothalamus formulées à l’égard de ce médicament. d’arythmie (extrasystoles ventriculaires). notamment – du système nerveux auto-Outre de nombreuses contrindications et C’est sans doute une des raisons qui font nome, du foie, des muscles, du tractus interactions médicamenteuses, les effets conclure les auteurs eux-secondaires sont une sécheresse de la mêmes à une utilisation pru- Figure 2: Evolution de l’IMC: thérapie comportementale
bouche, de la constipation, de l’insomnie, dente, surveillée et expéri- (TC) plus placebo ou sibutramine (12).
des céphalées, de l’irritabilité, mais aussi mentale de la sibutramine des effets adrénergiques avec tachycardie chez les jeunes obèses. Para- et hypertension diastolique chez 20% des doxalement, une autre étude Deux études randomisées ont été menées aucune complication de ce chez des adolescents obèses. Celle de type. Soixante adolescents Berkowitz et al (12) concernait 82 adoles- cents âgés de 13 à 17 ans présentant un investigués (IMC entre 30 et 2. Tous bénéficiaient 45kg/m2): près un mois de la même thérapie comportementale à de laquelle les parents étaient associés, avec et un même prescrit diététique. Pendant programmé, ils ont reçu soit un gastro-intestinal et… du tissu adipeux. atteints de diabète de type 2 par André tance étaient davantage améliorés. L’effet L’agoniste est sécrété par l’extrémité post- Scheen et al (17) Tous les patients étaient amaigrissant peut être expliqué, notam- synaptique vers le récepteur présynaptique déjà traités par metformine ou sulpho- ment, par le fait que l’hyperinsulinisme afin d’inhiber la sécrétion du neurotrans- nylurée sans être correctement équilibrés. joue un rôle «positif» dans la balance én- metteur de manière fugace et modulable – L’addition de rimonabant – essentielle- ergétique par son effet lipogène. Il court- une sorte de «patch» régulateur à la trans- ment 20mg par jour pendant un an – a circuite aussi les tentatives de réduction mission neuronale. L’ensemble récepteur/ non seulement réduit significativement le calorique en rentabilisant les apports. La agoniste, très dispersé dans l’organisme, poids, la circonférence abdominale – donc metformine réduit l’insulinorésistance via joue clairement un rôle dans la régulation la graisse intra-abdominale – mais aussi le une diminution de la production de glucose de la prise alimentaire et des mécanismes taux d’hémoglobine glyquée (HbA1C), le au niveau du foie et une augmentation de la de satiété – au niveau hypothalamique. taux de triglycérides, la pression artérielle, sensibilité à l’insuline au niveau musculaire. Mais aussi, au niveau des adipocytes, leur tandis que le taux d’HDL-C augmentait. activité stimule la lipogenèse et inhibe la Comparativement, les effets positifs docu- production d’adiponectine – une hormone mentés sont plus importants que dans des Harry Dorchy (19) «aux USA, l’incidence qui a des propriétés anti-diabétiques études antérieures comparables impli- de diabète de type 2 dépasse celle du (effet «insulinosensibilisant»), anti-athéro- quant l’orlistat et la sibutramine. Cepen- diabète de type 1», en liaison évidente avec sclérose et anti-athérome, via notamment dant, le rimonabant que l’on annonce sur l’accroissement de l’épidémie de l’obésité, l’inhibition de la sécrétion de cytokines in- le marché pharmaceutique belge pour chez les jeunes comme chez les adultes. La flammatoires et des molécules d’adhésion avril 2007 (du moins pour les adultes) n’a nature de ce lien réside dans l’installation (14, 15).
fait l’objet d’aucune étude publiée à ce précoce d’une résistance à l’insuline chez jour chez des enfants et des adolescents. les obèses avec d’évidentes variations de Plusieurs études récentes, dont celle de Toutes les études citées ont été financées risque qui sont familiales et ethniques. Luc Van Gaal et al (16), ont montré que par Sanofi-Aventis. (N.D.L.R.: Ce texte a Faut-il attendre l’installation d’une in-le rimonabant, en bloquant le récepteur été rédigé avant que le rimonabant ne tolérance glucidique voire d’un diabète CB1, induisait chez les obèses une réduc- reçoive l’avis négatif de la FDA.) type 2 pour traiter ces patients avec la tion de poids significative et une nette amélioration des facteurs de risque asso- La metformine
Sinha et al (20) ont étudié l’épreuve ciés: diabète et maladies cardiovasculaires. Le méthylebiguanide est l’hypoglycémiant d’hyperglycémie per os de 55 enfants (4 à Ceci, indépendamment de la réduction oral utilisé le plus fréquemment en pédia- 10 ans) et 112 adolescents (11 à 18 ans), de la masse grasse. La figure 3 résume trie pour le traitement du diabète type 2. tous obèses (IMC supérieur au P95 pour
l’hypothèse d’action du rimonabant au Est-il par ailleurs un médicament «amai-
l’âge et le sexe). Les auteurs ont découvert niveau de différents tissus et organes. grissant»? Kay et al (18) ont étudié 24 une intolérance glucidique chez 25% des Les paramètres biologiques améliorés de adolescents obèses (IMC > 30kg/m2), enfants et chez 21% des adolescents. Un manière significative après un an étaient présentant tous une résistance à l’insuline diabète silencieux a été mis en évidence les suivants: HDL-C, TGL, taux d’insuline prouvée par épreuve d’hyperglycémie per chez 4 de ces derniers. Tous les patients à jeun, pour une dose de 20mg par jour os, mais aucun d’entre eux une intolérance présentant une intolérance glucidique vs placebo – une dose de 5mg mon- glucidique ou un diabète. 12 patients ont avaient aussi une riposte insulinique sig- trant un effet nettement moins évident. reçu 2x 850mg de metformine pendant nificativement plus importante que les su-Parmi les effets secondaires documen- huit semaines, les 12 contrôles ont reçu jets normaux. Par contre, chez les 4 ado- tés, les plus fréquents dans le groupe un placebo. Une alimentation limitée à lescents diabétiques, elle était normale ou rimonabant étaient passagèrement des 1.500kcal (pour les filles) et 1.800kcal subnormale, témoignant de l’épuisement troubles gastro-intestinaux. Ceux qui ont (pour les garçons) était prescrite dans les progressif des cellules bêta du pancréas. motivé l’abandon étaient surtout d’ordre deux groupes. A l’issue de l’étude, les pa- Incidence ethnique? 51% des intolérants neuro-psychiatrique: dépression, anxiété, tients du groupe metformine avaient per- au glucose étaient caucasiens non-hispan- céphalées. L’efficacité du rimonabant a du significativement plus de poids que les iques, 30% noirs non-hispaniques et 19% également été investiguée chez 1.047 autres (-6,1 ± 0,8kg vs -3,2 ± 2,0kg), mais hispaniques. Parmi les diabétiques, deux adultes en excès pondéral ou obèses aussi les paramètres de leur insulinorésis- En complément d’une étude déjà publiée Chez les patients intolérants au glucose, quatre ans plus tard, l’incidence cumulée (21), nous avons étudié une population comme chez ceux qui présentaient une de diabète la plus faible: 4,8 cas par 100 beaucoup plus dispersée sur le plan de riposte insulinique excessive, nous avons sujets/an contre 7,8 (groupe metformine) l’origine ethnique de 268 enfants et ad- prescrit de la metformine (dose variant et 11 (groupe placebo). Mais qu’en eut-il olescents obèses (âge moyen de 10 ± 3 de une fois 500mg à trois fois 850mg par été si la méthode 2 – un accompagnement ans, IMC/IMCP50 moyen de 162 ± 14%). jour). L’évaluation de cette thérapeutique complémentaire plus contrôlé – avait été 73 d’entre eux – soit 27% – présentaient est en cours. Elle est rendue difficile par couplée à une administration de met-un taux d’insuline à jeun trop élevé. l’estimation correcte de la compliance formine?Chez 61 de ces patients une épreuve des patients. Il est aussi malaisé de dis- La metformine, toujours dans le cadre de son efficacité contre la résistance à Figure 3: Mécanismes d’action du rimonabant: hypothèses (16).
l’insuline, peut être aussi bénéfique chez les adolescentes obèses souffrant d’ovaires polykystiques associés à des troubles men- struels et à un hyperandrogénisme (23). Cette situation s’inscrit dans une patholo- Blocage des
récepteurs CB1
gie plus globale, également de plus en plus fréquente chez les adultes et les jeunes obèses: le syndrome métabolique (15).
Conclusion: mais quelle
est la potion magique?
Résistance à l’insulineTriglycérides Il n’y en pas. Pathologie multifactorielle l’obésité n’est pas «une et indivisible». Elle a des origines génétiques, méta- boliques – variables comme ses complica- tions. Elle a des causes nutritionnelles d’hyperglycémie per os a été réalisée. tinguer l’effet propre de la metformine sur – variables selon l’évolution ces dernières Nous n’avons trouvé aucun diabétique et l’amélioration de la résistance à l’insuline décades des modes alimentaires dans les seulement quatre patients en intolérance de celle de la diminution de l’excès de différentes populations investiguées. Mais glucidique – soit 1,5% de la population masse grasse lorsque celle-ci est réalisée sont aussi «coupables», et «lourdement», totale et 6,5% de ceux qui ont été inves- la sédentarité, le manque d’activité phy- tigués par l’épreuve d’hyperglycémie. Il En 2002, le Diabetes Prevention Pro- s’agissait de deux filles de 13 ans, l’une gram Research Group (22) a comparé, économiques défavorables… Certes, de d’origine turque, l’autre marocaine, d’une au sein d’une population de 3.234 nombreux mécanismes biologiques ont fille de 11 ans d’origine polonaise et d’un adultes obèses non diabétiques mais été récemment identifiés qui participent à garçon de 8 ans d’origine belge – les deux présentant une intolérance glucidique, la genèse, au développement, au maintien derniers caucasiens. Mais nous avons aussi le pronostic d’évolution vers le diabète de l’excès de poids dès l’enfance. Mais au-découvert 23 sujets présentant une riposte de type 2 en fonction de trois modes cun médicament ne les traite spécifique-insulinique nettement exagérée lors de d’intervention thérapeutique: 1) placebo ment, sauf la Leptine, en cas rarissime de l’épreuve de surcharge (38%).
et conseils diététiques généraux; 2) modi- déficit congénital. Les complications: la En ce qui concerne le diabète de type 2 fications contrôlées du style de vie (ac- résistance à l’insuline, le développement et l’intolérance glucidique, nos données tivité physique 150 minutes par semaine, d’un diabète de type 2, le syndrome mé-sont en contraste avec celles de Sinha et régime hypocalorique, accompagnement tabolique nécessitent un dépistage pré-al. La différence peut-elle être expliquée comportemental); 3) metformine 2x coce, dès l’enfance. La prescription de la par une cause alimentaire, ethnique, 850mg/jour et conseils généraux (cf. 1). metformine peut être envisagée en cas génétique, environnementale, ou autre? C’est dans le groupe 2 que l’on a trouvé, de résistance à l’insuline. Elle doit l’être, à notre avis, en collaboration avec des cen- quotidien. La potion magique, c’est avant 13. Godoy-Matos A, Carraro L, Vieira A, et al. Treat- ment of Obese Adolescents with Sibutramine: A tres hospitaliers spécialisés afin d’en évalu- tout – mais quel programme! – le mieux Randomized, Double-Blind, Controlled Study. J Clin Endocrinol Metab 2005;90 (3):1460-65.
er l’efficacité de manière prospective. Des vivre familial et affectif.
14. Després JP, Golay A and Sjöström L. Effects of études complémentaires sont nécessaires Rimonabant on Metabolic Risk Factors in Over-weight Patients with Dyslipidemia. N Engl J Med chez l’enfant et l’adolescent pour prouver 1. Denes Molnar and Ewa Malecka-Tendera . Drug therapy in edit: Walter Burniat, Tim Cole, Inge Lis- 15. Mouraux T. Le tissu adipeux: un bout de gras se l’efficacité et la bonne tolérance des médi- sau, Elisabeth Poskitt: Child and Adolescent Obe- sity Causes and Consequences, Prevention and 16. Van Gaal L, Rissanen A, Scheen A, Ziegler O and Management, The Cambridge University Press, Rössner S. Effects of the cannabinoid-1 receptor blocker rimonabant on weight reduction and pris dans leur éventuelle association. Au- 2. Davidson MH, Hauptman J, Digirodemo M, et al. cardiovascular risk factors in overweight pa- Weight Control and risk factor reduction in obese cune investigation à cinq ans ou plus n’est tients: 1-year experience from the RIO-Europe subjects treated for 2 years with orlistat. JAMA actuellement publiée pour ceux-ci, même 3. Torgeson JS, Hauptman J, Boldrin MN and 17. Scheen A, Finer N, Hollander P, Jensen MD Sjöström L. Xenical in the Prevention of Diabe- and Van Gaal L. Efficacy and tolerability of chez l’adulte. Il faut aussi que l’écheveau tes in Obese Subjects (XENDOS) Study. Diabetes rimonabant in overweight or obese patients with type 2 diabetes: a randomised controlled study. métabolique, génétique, soit mieux docu- 4. Kelley DE, Kuller LH, Mc Kolanis TM, Harper P, Mancino J and Kalhan S. Effects of Moderate 18. Kay JP, Alemzadeh R, Langley G, D’Angelo L, Weight Loss and Orlistat on Insulin Resistance, Smith P and Holshouser S. Beneficial Effects of Regional Adiposity, and Fatty Acids in Type 2 l’industrie pharmaceutique pourront ainsi Metformin in Normoglycemic Obese Adoles- Diabetes. Diabetes Care 2004;27(1):33-40.
cents. Metabolism 2001;50(12):1457- 61.
5. Miles JM, Letter L, Hollander P, et al. Effect of Orli- étudier de nouvelles possibilités théra- stat in Overweight and Obese Patients With Type 19. Mouraux T et Dorchy H. Le poids de l’obésité dans 2 Diabetes Treated With Metformin. Diabetes le (pré)diabète de type 2 chez les enfants et les peutiques. Les facteurs de risque annexes adolescents obèses: quand et comment le re- 6. Norgren S, Danielsson P, Jurold R, Lötborn M, Mar- chercher? Archives de pédiatrie 2005;12:1779-84.
identifiés, qui accélèrent chez les uns plus cus C. Orlistat treatment in obese prepubertal chil- 20. Sinha R, Fisch G, Teague B, et al. Prevalence of dren: a pilot study. Acta Paediatr 2003;92: 666-70.
impaired glucose tolerance among children and que chez d’autres la prise de poids exces- 7. Chanoine JP, Hampl S, Jensen C, Boldrin M and adolescents with marked obesity. N Engl J Med Hauptman J. Effect of Orlistat on Weight and sive, doivent être mieux gérés sur le plan Body Composition in Obese Adolescents. JAMA 21. Burniat W, De Brouwer A and Mozin MJ. Tracking épidémiologique et clinique. Comme pour 8. Joffe A. Pharmacotherapy for Adolescent Obesi- pre-diabetes in young obese: is fasting insulinae- ty. A Weighty Issue. JAMA 2005;293 (23):2932-34.
mia a first valid test? Int J Obesity 2006;30 (S2):75.
d’autres problèmes majeurs de santé pu- 9. Burniat W, Debrouwer A and Mozin MJ. 25-Hy- 22. Diabetes Prevention Program Research Group. droxyvitamin D deficiency in obese children and Reduction in the incidence of type 2 diabetes blique, la prévention est «la maîtresse adolescents. Int J of Obesity 2006;30(S2):76/PSI -1.
with lifestyle intervention or metformin. N Engl J 10. James WPT, Astrup A, Finer N, et al. Effect of Sibutra- recommandation»: une alimentation équili- mine on weight maintenance after weight loss 23. Bridger T, MacDonald S, Baltzer F and Rodd C. STORM Study Group. Lancet 2000;356:2119-25.
brée, le banissement de la sédentarité Randomized Placebo-Controlled Trial of Metfor- 11. Daubresse JC, Cadière GB et Sternon J. L’obésité min for Adolescents With Polycystic Ovary Syn- chez l’adulte: mise au point et prise en charge. «TV and Co» dès le plus jeune âge, ainsi drome. Arch Pediatr Adolesc 2006;160:241-46.
12. Berkowitz RI, Wadden TA, Tershakovec AM and que la promotion, dès le plus jeune âge Cronquist JL. Behavioral Therapy and Sibutra- ** Enregistrement legal de la Food and Drug Adminis- mine for the Treatment of Adolescent Obesity. tration (USA) et de l’European Medicines Agency aussi, du jeu, du sport, du partage actif du

Source: http://www.huderf.be/fr/edu/diabeto/pdf/perc-magique.pdf