Tre storkonsumenter av sjukvÅrd hos en allmÄnlÄkare

TRE STORKONSUMENTER AV SJUKVÅRD HOS EN ALLMÄNLÄKARE Vad ligger bakom att en del patienter söker sjukvård oftare än andra med motsvarande sjukdomar? För att få veta mer om detta gjordes en kvalitativ pilotstudie baserad på Tre mångbesökare valdes ut bland mina patienter. De var listade på en vårdcentral i en större stad i Norrland. Patienterna intervjuades med halvstrukturerade frågor.
Intervjuerna analyserades därefter.
Patienterna hade tidigt antingen insjuknat i en svår sjukdom och fått uppleva hur många omkring dem dog eller varit med om en olyckshändelse. De oroade sig alla för sjukdom.
I samband med detta fick två av dem högt blodtryck ibland. Alla tre hade periodvis ont i magen. Samtliga hade varit med om traumatiska separationer. Mångbesökarnas hälsotillstånd skulle kunna förbättras om allmänläkaren hade längre konsultationstider för dem. Antalet läkarbesök från denna patientgrupp skulle då också minska. Nu remitteras en del av dem till psykiatrin där de vanligtvis inte får den hjälp Nyckelord: hälsotillstånd, livshistoria, laddade upplevelser och förluster, Jag hade haft tre patienter som sökt många gånger på min mottagning. Alla tre var kvinnor, vilket återspeglar att dessa i större utsträckning än män är mångbesökare (7). I samband med detta hade jag funderat på varför de tog kontakt så ofta. Som mångbesökare definieras här patienter som haft mer än sju läkarkontakter under Det finns ett litet antal patienter, som upptar en stor del av vårdgivarnas tid. De tar kontakt (1,2,3,4,5) ofta. Eftersom de mestadels varken blir botade eller bättre framkallar de hos en del läkare känslor av misslyckande och En del av dessa patienter lider av psykiatrisk sjukdom som ångest och/eller depression (2,3,5,6). I en översiktsartikel från 1998 sammanfattas flera studier av mångbesökare (7). I denna skrift refererar man till en artikel där man fann att 51% av patienterna led av oro. Av dem hade 24% depression, 17% dystymi En annan grupp mångbesökare är i olika utsträckning somatiserande (5,6,7,8) men det är få som har ett somatoformt syndrom (7,8). Dessa patienter blir lätt kränkta, om läkaren antyder att deras symtom kan ha sin grund i psykiatriska, psykologiska eller sociala (4,7,8) orsaker. Mångbesökare anser ofta att de är klena och har dålig hälsa. De lägger märke till fler kroppssensationer än jämförbara patienter, vilka inte fäster sig vid motsvarande kroppsliga besvär (2,7). De kan t.o.m. uppleva sitt tillstånd som livshotande trots att symtomen ibland kan verka diffusa och svårbegripliga för vårdgivaren (1,5,7). Patienterna tror att läkare har större inflytande över deras
hälsotillstånd än vad som verkligen är fallet (2,7). En tredje grupp som gör många besök är missbrukare och deras anhöriga. Man har även funnit att ensamstående, personer med äktenskapsproblem, skilsmässa, låg inkomst och arbetslösa söker sjukvård oftare än andra. Kön och ålder har också betydelse. Kvinnor gör fler läkarbesök än män och gamla behöver naturligtvis mer sjukvård än yngre personer. Ytterligare en grupp, som kommer ofta, är svårt somatiskt sjuka patienter (7). Mångbesökare är alltså en sammansatt grupp patienter. Kanske är det gemensamma läkarens egen känsla av otillräcklighet. Denna framkallas troligen av att han eller hon varken lyckas bota patienten eller lindra dennes symtom tillräckligt.
Syftet är att öka kunskapen om varför en del patienter söker allmänläkare ofta.
Kvalitativ metod (9,10) valdes eftersom denna är lämplig för att öka förståelsen för komplicerade fenomen eller ämnen. Den passar också om man har ett litet material och om man vill generera hypoteser. Tre mångbesökare från min mottagning valdes ut.
Detta är ett litet antal patienter. Det blir därför en pilotstudie.
En patient var sjuklig sedan ungdomen och har flera somatiska problem. En annan har sökt för varierande symtom men har nu fått en allvarlig sjukdom. Den tredje har vanligen haft svårt att klargöra sina problem för läkaren. Jag anser att dessa tre patienter Jag har intervjuat dem med halvstrukturerade intervjuer vid två tillfällen. Områden som belysts är tidigare och nuvarande hälsotillstånd, förutvarande och aktuell livshistoria samt upplevelser eller förluster som varit laddade. Intervjuerna dokumenterades med hjälp av bandspelare och skrevs ut på papper.
Svaren sammanställdes därefter och kategoriserades. Likheter och skillnader jämfördes.
Bandspelaren stängdes av ibland på patienternas begäran. Det inträffade i samtliga fall när dessa tyckte att de talade om alltför personliga saker.
Sammanställning av basuppgifter för de tre intervjuade: Tidig svår sjukdom eller trauma.
Alla tre patienterna hade erfarenheter av svår sjukdom eller trauma från ungdomen.
Birgitta hade insjuknat i TBC i tjugoårsåldern efter calmettevaccinering. Rita hade fått tuberkulos som barn. Båda hade erfarenhet av att många dog i denna sjukdom. De berättade om detta utan påtagliga känslor. Den tredje, Theresa, hade varit med om en Oro för sjukdom, högt blodtryck.
Alla tre oroade sig när de kände sig sjuka. Birgitta och Rita fick ångest av sina symtom. I samband med detta fick de ibland högt blodtryck. Båda blev vid olika tidpunkter inlagda på sjukhus när de hade hypertoni. Deras blodtryck sjönk drastiskt under vårdtiden. Rita fick flera gånger hypertoni i samband med smärta som verkade komma från hjärtat. Hennes blodtryck normaliserades när det onda minskade efter Ont i magen.
Alla tre hade ont i magen. Birgitta hade problem tarmfickor. Hon hade blivit ordinerad bulkmedel för dessa men tog dem inte. Hon berättade att när maken levde, hade de ätit två lagade mål om dagen. Efter mannens död tyckte hon att det var tråkigt att laga mat enbart åt sig själv. Därför konsumerade hon istället stora mängder kaffe med bröd.
Dessutom rökte hon i många år. Den försämrade mathållningen gjorde att hennes tarmfickor blev infekterade. Hon förbrukade stora mängder Vibramycin. Hon lades in på kirurgkliniken för droppbehandling med jämna mellanrum, eftersom det var risk för att tarmfickorna skulle spricka. ”Ja, det hade de sagt åt mig att de kunde spricka, det hade de sagt på kirurgen att de kan….” Hon slutade att röka . När hon fick diabetes lade hon om kosten och började åter äta två mål lagad mat om dagen. Därefter blev hon mycket friskare och behövde mindre sjukvård. Dessutom var hon sysselsatt med att gå på kurs och lära sig mer om diabetes och diabeteskost. Detta bidrog också till att hon mådde bättre. Rita hade haft magkatarr och t.o.m. magsår. Hon hade antibiotikabehandlats för Helikobacter pylori. Hennes magbesvär avtog efter antibiotikabehandlingen och minskade ytterligare när hon drog ned på arbetstiden. Theresa hade ofta besvär med magen. Det visade sig att hennes sambo ”blev imponerad av andra damer” ibland. Theresa fick i sådana situationer ont i magen och blev så nedstämd att hon tog antidepressiv medicin. Hon förklarade att hon trots allt höll fast vid denne man, eftersom hon inte ville vara ensam. Vid ett läkarbesök något år tidigare hade hon i förbigående nämnt att mannen inte var något vidare, eftersom han inte var renlig. Detta yttrande hade gjort doktorn förbryllad.
Oro för cancer.
Birgitta hade många gånger låtit operera bort knölar. Dessa hade alltid varit godartade. "Sedan har det varit knölar, knölar, knölar, men icket någon cancer än så länge…." Uppslitande separationer.
Alla tre hade upplevt uppslitande separationer. Birgittas make hade dött i cancer när hon var femtiotre år gammal. De hade inga barn. Efter makens bortgång berättade Birgitta ” Och det var en hemsk tid efteråt. Folk tittade bort när de träffade en, inte ville de träffa en, inte ville de prata med en, ingen ringde och tyst var det.” Rita och Theresa hade båda skilt sig p.g.a. att deras makar varit otrogna. Båda hade barn. Theresa, som varit gift i bortåt tjugo år, tog otroheten hårdast. Hon grät när hon berättade om den. ”Efter det här med Juan och alltihop då var jag ännu mer skeptisk så fort läkarna sa någonting för jag kände mig dömd.” Sökande efter ny partner.
Sedan de blivit ensamma hade alla tre sökt efter en ny partner. Birgitta och Rita hade förblivit ensamstående. Endast Theresa hade bundit sig vid nya män. Hennes andre man dog efter kort tid. Så småningom fann Theresa en tredje livspartner.
Sysselsättning.
Birgitta och Theresa hade båda varit hemmafruar. Birgitta hade ägnat sig åt att sköta hemmet. Hon hade fått hjälp med detta av maken. Därför hade hon haft tid över för att läsa romaner och brodera. Theresa hade skött hemmet och barnen. Efter skilsmässan hade hon utbildat sig till sysselsättningsterapeut och förvärvsarbetat ett antal år. Rita var litet yngre. Hon hade akademisk examen och arbetade som lärare på en kanske något för Svårighet att berätta.
Theresa hade vanligen under läkarbesöken haft svårt att klargöra för sina vårdgivare vad som fattades henne. Så fort hon kom till den avgörande punkten avbröt hon sig. Därför blev hennes berättelser oklara och lyssnaren kunde varken följa hennes tankegångar eller förstå vad det var för fel på henne. Om detta sade hon i den första intervjun ”Ibland har det ju hänt att man tycker att man då inte förstår vad jag säger så har man inte, man har inte haft den där känslan….Helt enkelt detta att de inte har lyssnat. Om de kunde lyssna!” Litet senare sade hon ”Och sedan vet jag inte hur mycket jag ska säga heller. Jag kan ju inte säga rubb och stubb i alla fall.” Hon vågade inte berätta hur det verkligen förhöll sig. Det var därför som hon alltid avbröt sig när hon skulle komma till det väsentliga. En anledning till detta var att hon var rädd för att läkaren skulle känna de inblandade, en annan var att hon ville skydda de inblandade.
Kränkningar.
Theresa hade varit deprimerad i samband med skilsmässan och därför remitterats till psykiatrin. Läkaren hade trott på hennes mans berättelse men inte på hennes. Därför bedömdes hennes version som fantasier och hon fick t.o.m. diagnosen psykos. Theresa tyckte att detta var en oerhörd kränkning. Birgitta förnekade till en början att hon kränkts i vården. Men vid närmare penetration visade det sig att hon en gång hade blivit avspisad av en läkare med att "jag var baara nervsjuk." Hon hade då sökt för en knöl.
En annan gång hade hon blivit avfärdad med "Jaa och han skulle bli professor, så han hade inte tid…." Även Rita hade blivit kränkande bemött ibland.
Varför söker du allmänläkare?
Birgittas skäl att söka allmänläkare var ”Ja, därför att jag måste det.… om jag känner mig sjuk." Rita tog kontakt ” Ja, det är naturligt att man gör när man tror något är fel, man vill ju ha hjälp och man vänder sig ju till vårdcentralen.” Theresa hade en annan förklaring ”ja, jag tyckte om dig… du förstod mig”. Vad vill du själv få ut av besöken?
Vad Birgitta ville få ut av besöken var ”Jaa medicin och undersökningar….” Rita ville få en förklaring till sina besvär för att om möjligt klara av dem själv utan medicin och på så sätt bli friskare. ”Inte blodtrycksmedicin utan anledning till högt blodtryck, så att man kan ta det den vägen." För Theresa var det viktigaste att bli trodd och förstådd. ”Ja, för det första är det viktigaste att man känner att man tror på en och Förstår läkaren dig?
På denna fråga svarade Birgitta "Jaa" och Rita "Ibland, ibland inte." Theresa tyckte ”Ja alltså, det tror jag inte alla gör … Och då känns det precis som att, ja, man slår huvudet mot väggen…jag känner inte att jag fått respons.” Konsultationstiderna hos allmänläkarna.
Alla tre var eniga om att konsultationstiderna hos allmänläkarna var alldeles för korta. Rita uttryckte det så här: ”Sedan tycker jag, jag tar upp mycket tid och ändå så skulle jag behöva mycket mer. Allmänläkarna har alldeles för stressigt och skulle behöva mycket längre tid för sina patienter än de kan ge dem. Ja, det är ett jäkla jobb.” Eftersom materialet endast består av tre personer är det för litet för att man ska kunna dra generella slutsatser av det. Det är endast en pilotstudie. Men detta material kan användas till en större studie av mångbesökare.
Intervjuerna visade att dessa patienter hade haft traumatiska upplevelser som sjukdom och separationer. De var oroliga för sin hälsa och hade en besvärlig social situation. I intervjuerna kom det fram även andra saker som att Birgitta blev friskare i samband med att hon fick diabetes. Hon lade då om sin kost, slutade äta så mycket kaffebröd och åt istället två mål lagad mat om dagen. Därefter behövde hon mindre sjukvård för sina tarmfickor. Hon har däremot fortsatt att låta operera bort alla knölar. Det är uppenbart att patienternas upplevelser har betydelse för deras sjukdomsbild och deras sätt att söka sjukvård. Samtliga berättar om sociala förhållanden som påverkat deras sjukdomsutveckling. En illustration till detta är att alla tre hade ont i magen Alla tre hade utsatts för kränkningar i vården. Det har visats att en del patienter söker ofta därför att de vill få upprättelse (11). För Theresa innebar det en oerhörd lättnad att få bekräftat det hon under så många år misstänkt, nämligen att hennes man gått till sjukvården och sagt att hon fantiserat ihop att han varit otrogen.
Vad jag själv lärt mig av denna lilla intervjustudie är att patienternas livshistoria är viktig för sjukdomsbilden. Detta har även andra läkare erfarit (12). Man får oväntad kunskap när man låter dem berätta om sina liv. Det är värdefullt att man har förkunskap om dem, så att man kan ställa de rätta frågorna till dem vid intervjuerna. Ibland säger patienterna inte sanningen utan det som de tror att läkaren vill höra. De vill nämligen stå på god fot med denne. Då är det bra att veta vad de sagt vid tidigare tillfällen så att man kan komma vidare med den aktuella frågeställningen. En av patienterna var svår att förstå därför att hon ständigt avbröt sig när hon skulle säga det viktiga. Det visade sig att hon ville skydda de inblandade. Hon var dessutom rädd för att läkaren skulle känna någon av dem. Djupintervjuerna har ökat min kunskap om dessa patienter. De var eniga om att de hade för kort tid till förfogande vid läkarbesöken. Därför tänker jag avsätta längre konsultationstider för dem i framtiden, om jag har möjlighet till detta. På så sätt räknar jag med att kunna minska dessa patienters besöksfrekvens.
Mångbesökare behöver allmänläkare för att ingående få diskutera sina kroppsliga och ibland själsliga besvär. De vill bli sedda och bekräftade. Oftast har deras livshistoria (12) betydelse för symtomutvecklingen. Hittills har somliga primärvårdsläkare försökt remittera en del av dessa vårdtagare till psykiatrin, men dit vill patienterna inte alls komma. De känner sig nämligen inte psykiskt sjuka utan önskar istället bli omhändertagna i primärvården. Därför borde man, inom ramen för oförändrad finansiering av sjukvården, överföra resurser från psykiatrin till primärvården för denna patientgrupp. Mina hypoteser är att mångbesökarna då skulle kunna få utökad konsultationstid hos allmänläkaren. Denne skulle därmed bättre kunna ta hand om och hjälpa dessa patienter. Deras höga besöksfrekvens torde även minska till 1. 1 Hansagi H. Patient och vårdteam i partnerskap. Läkartidningen 2001; 40:4323-432 2 Hansen M S. Psykisk sjukdom ligger ofta bakom upprepade intagningar.
Läkartidningen 2001; 40:4323-4325. 3 Karlsson H. Storkonsumenten av primärvård söker läkare mer än tio gånger om året.
Läkartidningen 2001; 40: 4322-4323.
4 Lundin A. Hur skall vi hjälpa de patienter som ständigt toppar besöksstatistiken? Läkartidningen 2001; 40:4320-4321.
5 Andersson S-O. Vanskliga patient-läkarrelationer- en mångfasetterad utmaning.
Läkartidningen 1998; 3:182-188.
6 Bingefors K. Depression och hög konsumtion av läkemedel går hand i hand.
Läkartidningen 2001; 40:4329-4330.
7 Gill D and Sharpe M. Frequent Consulters in General Practise: A Systematic Review of Studies of Prevalence, Associations and Outcome. Journal of Psychosomatic 8 Sivik T, Theorell T. Psykosomatisk medicin. Studentlitteratur;1995.
9 Malterud K. Kvalitativa metoder i medicinsk forskning. Studentlitteratur;1998.
10 Hamberg K. Begränsade möjligheter - anpassade strategier. En studie av kvinnor med värk. Umeå University Dissertations; 1998.
11 Larsen J H. Besvaerlige patienter? En kritik af hospitalet med udgangspunkt i patientinterviews. Köpenhamn Borgen; 1981 12 Berg E. Ser du meg, doktor? Emilia;1999.

Source: http://www.jus.umu.se/digitalAssets/20/20520_karin_stenflo.pdf