Depression and insomnia

Depression och insomni
Milton K. Erman The Scripps Research Institute and the University of California School of Medicine, La Jolla, California, USA Att humörrubbningar och sömnstörningar är nära kopplade till varandra kommer inte som någon överraskning för den som är förtrogen med medicinen, religionen eller litteraturen. Redan 400 år f. Kr. kommenterade Hippokrates i sin Book of Prognostics, den inverkan insomni har på hälsan och han konstaterar att ”värst av allt är det att varken natt eller dag få någon sömn för av detta symptom följer att sömnlösheten hänger samman med sorg och smärta eller att han håller på att bli sinnesförvirrad”. I Samuels bok beskrivs kung Saul som en handlingsförlamad person på grund av skuldkänslor och symptom som idag skulle leda till diagnosen egentlig depression. Han anställde den framtida kungen David, beskriven som ”en skicklig harpspelare…” för att spela för att lugna hans oroliga själ. I texten konstateras ”Sålunda blev Saul uppiggad och mådde bra.” Många skönlitterära verk skildrar personer som plågas av depression och en oförmåga att sova. Shakespeare ger många exempel, inklusive Hamlet, vars berömda monolog vittnar om hans problem. ”Att sova: kanske drömma: ack, det är däri problemet ligger”. Här är sömn både ett verkligt problem (”vilka drömmar kan tänkas komma”) och en metafor för döden som en befrielse från livets smärta. Hamlets liv nystas upp allt eftersom han alltmer drabbas av vansinne och han konstaterar: ”Mitt liv är på väg mot döden, tyngt av melankoli.” Grundforskning om
sambandet mellan sömn
data från sömn-EEG kunde användas för att förutsäga behandlingsresultaten och sinnesstämning
nära samband. Detta har slagits fast av latens (fig. 1) och förändringar i REM- depression har också befunnits kvarstå Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders.1 Mycken forskning Sömnstörning kan vara
ett tecken på depression
depression och har också visat att specifika bara specifika iakttagelser med avseende behandlingssvar och återfallsrisk (tabell I). Thase har till exempel visat att en del tecken på den typ av sömnstörning som är ”normaliseras” med hjälp av kognitiv INSOM nummer 2 vintern 2003-2004
deprimerade patienter som är allvarligt hypotesen att detta dåliga terapeutiska svar är ett resultat av neurofysiologiska klinisk fråga ”tar det dig längre tid
Figur 1. Kortad REM-latens associerad med depression. (återgiven med tillåtelse av Coble et al., 1981.4)

Frekvens (%) REM-latens inklusive vaken tid (min.) INSOM nummer 2 vintern 2003-2004
Antidepressiv behandling
Sömndeprivering och specifik REM-deprivering påverkar REM-sömnen
har liknande antidepressiveffekt. Antagandet att en hämmande effekt på REM-sömnen är Sambandet mellan sömn och sinnesstämning har nödvändig för att ett läkemedel skall ha en också undersökts avseende den påverkan olika antidepressiv effekt har emellertid undergrävts behandlingar har på sömnen liksom förmågan att av upptäckten att medel som till exempel åstadkomma humörförändringar genom att nefazodon och bupropion, vilka saknar REM- manipulera tidpunkten för eller mängden sömn. hämmande egenskaper, kan vara effektiva Praktiskt taget alla farmakologiska antidepressiva antidepressiva medel.15,16 Det komplexa sambandet behandlingar (t.ex. monoaminoxidas-hämmare, mellan sömn och sinnesstämning har likväl lett till tricykliska antidepressiva, heterocykliska ansträngningar att skapa övergripande hypoteser antidepressiva, selektiva serotoninåterupptags- som förklarar de komplexa interaktionerna mellan hämmare) och elbehandling får en kraftigt

Figur 2. Mönster för REM-sömn hos (A) friska personer och (B) patienter med egentlig depression.



INSOM nummer 2 vintern 2003-2004
Tabell I. Studier som visar på att sömnstörningar föregår debut av en depression.
Riekser för att utveckla en depression under ett års insomni är 39,8 (Ford och Kamerow7) Insomni eller svårighet att sova under stress ökade risken för depression senare i livet (Chang et al.8) Insomni var en riskfaktor för depression hos äldre populationer (Dryman and Eaton9; Livingston et al.10) Insomni föregår dysfori, otillfredsställelse, gråt och irritabilitet hos individer med depression (Perlis et al.11)
Insomni, livskvalitet och
hälsokostnader
Insomni har i olika studier visats få
ha fler arbetsrelaterade problem (sämre negativa hälsorelaterade och sociala följder. arbetsprestationer och lägre tillfredsställelse, ökad Även om prevalensen av insomni varierar frånvaro) och risken för komorbida fysiska och mellan olika studier, i stor utsträckning mentala hälsotillstånd var större hos dem än hos svarande utan sömnproblem. Detta återspeglades i en tendens mot högre läkemedelskostnader hos insomni mycket ofta, vilken rapporterats svarande med sömnproblem. Författarna drog vara nära kopplad till en minskning av den slutsatsen att självskattade sömnproblem var hälsorelaterade livskvaliteten (HR-QOL) vanliga bland de svarande och var förenade med sämre hälsa och HR-QOL. Det föreslogs att en enda fråga om sömnproblem kunde tjäna som screening för att identifiera primärvårdspatienter med psykiska hälsoproblem och sömnstörningar. prevalensen av insomni, dess påverkan på kliniker genomförde en frågeenkät som fråga. Weissman och kollegor redovisade data från en samhällsenkät med mer än frågeformulären till andra personer före deras besök hos en läkare på kliniken. psykiska störningar och en skattning av hälsostatus, tre frågor om depression, ett sömnfrågeformulär, demografiska variabler tillstånd, medicinering, läkemedels- eller receptfria läkemedel. Cirka en tredjedel av 1 år utan anamnes på psykisk störning), dagtid. Personer med insomni angav lägre resursanvändning jämfört med personer psykisk störning). Av samtliga hade 8 % En telefonadministrerad enkät stödjer dessa 2,5 % av de övriga sökt behandling för rön. Av ett urval av 588 frivilliga (anställda på ett telefonbolag, vilka hade arbetat där i bolagets hälsoplan ”fee-for-service” (ersättning per åtgärd)) angav 30 % att de personal var 3,8 %, 9,4 % respektive 1,2 %. Dessa skillnader var signifikanta och kvarstod när intervjuerna upprepades 1 år hälsotillstånd, kognitiva funktioner, energi) INSOM nummer 2 vintern 2003-2004
patienter från husläkare, internmedicinare, endokrinologer, kardiologer och psykiatriker i tre städer i USA. Patienterna fyllde i ett självadministrerat frågeformulär och, baserat på detta, ställdes diagnosen att de hade ett eller flera av fem, i förväg definierade, kroniska medicinska och psykiska tillstånd. sömnproblem, HR-QOL, kronisk medicinsk Insomni i sig Insomni, definierad som svårighet att somna HR-QOL eller att fortsätta sova, befanns vara allvarlig Dessutom var insomni i sig associerad med sämre HR-QOL i nästan samma utsträckning som kroniska tillstånd, som till exempel Insomni och egentliga
depressioner
Dryman och Eaton använde också data som Epidemiologic Catchment Area Program för sinnesstämning: innebär förekomsten av att undersöka sambandet mellan depressiva insomni före depressionsdebuten en ökad symptom och debut av egentlig depression.9 sannolikhet för en egentlig depression? Resultaten visade totalt sett ett starkt positivt En mängd epidemiologiska data tyder på samband mellan insomni i början av episoden och följande depressiva symptom: minskad I en pivotal studie som publicerades 1989 sexualdrift, känslor av värdelöshet eller presenterade Ford och Kamerow insamlade data överdriven skuld och koncentrations- och som en del av National Institute of Mental tankeproblem. Sömnstörningar hos kvinnor Health Epidemiologic Cathment Area Study.7 och trötthet hos män var också kraftigt Sammanlagt 7 954 svarande frågades ut vid baseline och 1 år senare om sömnbesvär och begynnande egentlig depression. Perlis har psykiska symptom. Mycket högre frekvens av också visat att nya episoder av egentlig psykisk störning sågs hos dem med insomni depression ofta föregås av insomniperioder.11 (40,0 %) än hos dem utan sömnbesvär (16,4 %). Även om detta resultat kan tolkas som ett tecken Ytterligare data som stödjer hypotesen att på samtidig komorbiditet av bägge tillstånden var sannolikheten för att en depression skulle depressionsutveckling härrör från flera källor. föreligga ännu större vid uppföljningsintervjun Chang granskade data från Johns Hopkins efter 1 år (tabell II). Risken för att utveckla en Precursors Study, vilken var en prospektiv ny egentlig depression var nästan 40 gånger större hos dem som hade insomni vid båda medicinstudenter vid Johns Hopkins University intervjuerna jämfört med dem som inte hade (klasserna 1948-1964).8 Insamlade data om insomni (Skillnaden var 39,8). Risken för att sovvanor under utbildningstiden användes för utveckla en ny egentlig depression var mycket första intervjun, men hos vilka den hade efterföljande klinisk depression och psykisk försvunnit när den andra intervjun genomfördes INSOM nummer 2 vintern 2003-2004
uppföljningsperiod på 34 år utvecklade Ett slumpmässigt tvärsnittsurval om 1 200 individer mellan 21-30 år hämtades från kumulativa incidensen vid 40 år var 12,2 sjukförsäkringsorganisation, varav 1 007 depression var större bland dem som hade personer intervjuades under 1989 och 979 rapporterat insomni under utbildningstiden (relativ risk var 2,0) jämfört med dem som Livstidsprevalensen av enbart insomni var inte hade angivit insomni. Den var också 16,6 %. Den relativa risken för ny debut av större bland dem som hade svårigheter att insomni vid baseline var 4,0. Efter kontroll jämfört med dem som inte angav sådana vilka kan tyda på tidigare depression (t.ex. sömnbesvär hos unga män är förenade med rörelsehämning eller agitation, suicidtankar) en större risk för efterföljande klinisk förblev sömnbesvär en signifikant riskfaktor depression och psykisk oro och att denna för efterföljande egentlig depression. Baserat sömnbesvär som förekommer nästan varje I en prospektiv, longitudinell, epidemiologisk natt under en tvåveckorsperiod eller längre studie med unga vuxna gjorde Breslau och kan vara en användbar markör för risken för kollegor en utvärdering av sambandet mellan efterföljande debut av egentlig depression.
sömnstörningar och psykiska störningar.22 Tabell II. Risk för psykiska störningar hos patienter med insomni vid baseline och vid ettårsuppföljningen.
(Omarbetad från Ford och Kamerow, 1989.7) Insomni vid basline
Insomni vid 1 år
Egentlig depression
1.6 (0.5-5.3)
39.8 (19.8-80)
Ångeststörning
1.5 (0.9-2.5)
6.3 (3.6-10.9)
Någon typ av psykisk störning
1.6 (1.0-2.4)
4.0 (2.4-7.2)
Denna risk rör framför allt kvinnor. Mallon sömnstörningar hos 705 äldre personer och kollegor, som undersökte förekomst av insomni i relation till depression och dödlighet med hjälp av två frågeformulär med 12 års sömnstörningar vara vanliga och ökade granskning av dödlighetsdata, fann att 36 % av Sömnstörningarna tycktes vara associerade kvinnorna och 25 % av männen angav kronisk med att vara kvinna, ogift, ensamboende, insomni vid baseline och att 75 % av dessa patienter fortfarande led av insomni 12 år senare. Dessutom visade data att insomni var befanns inte vara associerade med demens en riskfaktor för död hos män med en oddskvot på 1,7, men den var inte associerad med en signifikant ökad risk för depression.23 Hos kvinnor var insomni emellertid en riskfaktor tillförlitligaste riskfaktorn för en framtida för en efterföljande depressionsutveckling depression hos äldre personer som inte var (oddskvot var 4,1) men den var inte associerad Sömnstörningar har också befunnits utgöra en sömnstörningar bidrog inte traditionella tillförlitlig riskfaktor för framtida depressioner hos riskfaktorer för depression ytterligare. äldre personer. I en uppföljningsstudie, med hjälp av frågeformulär, i vilken prevalensen av INSOM nummer 2 vintern 2003-2004
många av de uppgifter som omnämnts ovan, visar att sömnstörningar i allmänpopulationen är en riskfaktor för en senare begynnande, hypofysära-adrenala axeln (HPA) leder till formellt diagnosticerad psykisk störning uppvaknande och sömnlöshet hos djur och människor har tanken emellertid väckts att problem.24 Gillis misstänker att det finns en stark koppling mellan en subjektiv insomni ökade plasmanivåer av adrenokortikotropt depressionsdebut. Han väcker också tanken om att en subjektiv sömnstörning som förvärras Vgontzas och kollegor seriella 24-timmars kan signalera ett troligt återfall hos remitterade vilka erhållits från 11 unga sömnlösa störningar är vanliga tecken på egentliga personer och 13 friska kontrollfall efter fyra depressions- och ångeststörningar, kan nätter med övervakad sömn i rad i ett sömn- sömnbesvär vara de starkaste prodromala laboratorium.25 De sömnlösa patienterna symptomen och spegla partiella depressions- och ångeststörningar, vilka så småningom kan kontrollfallen hade också signifikant högre En annan litteraturgenomgång om sömn vid psykiska störningar, vid vilken meta-analyser användes för att utvärdera data från 117 studier och totalt 7 151 patienter och kontrollfall, avslöjade att de flesta psykiatriska grupper visade signifikant minskad sömneffektivitet sömnlösa patienter med allvarligt störd och total sömntid och att detta kunde förklaras (<70 %), högre nivåer av kortisolsekretion. REM- sömntiden, däremot, bibehölls relativt Sömnlösa personer hade totalt sett ett väl i samtliga grupper. Vid affektiva störningar signifikant antal fler toppar per 24 timmar ökade emellertid procenten REM-sömn och än vad kontrollfallen hade (p<0,05), men det fanns inga skillnader i tidsmönstren hos förekom dock även i andra kategorier). Även om ingen enskild sömnvariabel befanns ha absolut specificitet för någon speciell psykisk störning, verkade sömnstörningsmönster vara associerade med vissa kategorier av psykisk sjukdom. Resultaten totalt sett vad gäller kollegor menar att det inte är troligt att patienter med affektiva störningar skiljde sig oftast och signifikant åt från resultaten från insomni ökar risken för psykisk sjukdom, depression, dock kan den vara associerad Insomnis och humör-
rubbningars neurobiologi
Vår kunskap om den neurobiologiska orsaken till insomni och dess medicinska betydelse är Tabell III. Sömnstörningsmönster hos psykiatriska patienter. (Baserat på data från Benca et al.,
Sömnkontinuitet
REM-Latens

Sinnesstämning

Schizofreni
Alkoholism
INSOM nummer 2 vintern 2003-2004
REM (rapid eye movement), snabba ögonrörelser, SWS (slow-wave sleep), deltasömn ökning, minskning, ingen förändring eller tendens till ökning, ingen förändring eller tendens till minskning, ingen förändring. Slutsats
det faktum att insomni föreligger eller kvarstår ökar risken för en depressionsutveckling hos redovisats i denna översikt härrör från känsliga personer. Inga data har emellertid hittills visat att tidig behandling av sömnbesvär återkommande frågor dykt upp. Mångåriga minskar risken för att drabbas av depression belägg bekräftar att specifika sömnavvikelser vid en senare tidpunkt. Dock manar rönen från ses vid depression och att dessa är det många av de studier som omnämnts i denna starkaste, hittills definierade, biologiska översikt till ytterligare forskning. Det står klart mätningar kan förutsäga mottaglighet eller insomni och depression skulle kunna bidra till resistens mot behandling för depression. De en mer effektiv behandling av båda tillstånden. kan också ge ett mått på återfallsrisken. Detta i sin tur kan påverkare läkare att vara sömnstörningar och humörrubbningar, med symptom på insomni, i hopp om att en sådan många studier som visar att närvaron av Signifikanta epidemiologiska data antyder att Viktig information till primärvårdsläkaren
• Psykiska störningar förekommer oftare hos personer med insomni. • Utdragen insomni ökar risken för att en ny egentlig depression utvecklas, även vid en senare tidpunkt. • Klagomål på sömnstörningar som förvärras kan signalera ett troligt återfall hos remitterade deprimerade patienter. När du har läst den här artikeln bör du kunna:
förutsäga mottaglighet eller resistens känna till att episoder av kronisk insomni ger en högre risk på lång sikt för att utveckla psykisk oro vid senare tidpunkter INSOM nummer 2 vintern 2003-2004
Referenser
1. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical association with response to cognitive behavior therapy. Arch Manual of Mental Disorders. 4th edn. Washington, DC: 2. Kupsfer DJ, Foster FG, Reich L, et al. EEG sleep changes as 15. Nofzinger EA, Reynolds CF IIIrd, Thase ME, et al. REM predictors in depression. Am J Psychiatry 1976;133:622-6. sleep enhancement by bupropion in depressed men. Am J 3. Gillin JC, Duncan W, Pettigrew KD, et al. Successful separation of depressed, normal, and insomnic subjects by 16. Rush AJ, Armitage R, Gillin JC, et al. Comparative effects of EEG sleep data. Arch Gen Psychiatry 1979;36: 85-90. nefazodone and fluoxetine on sleep in outpatients with 4. Coble P, Kupfer DJ, Shaw DH. Distribution of REM latency major depressive disorder. Biol Psychiatry 1998;44:3-14. in depression. Biol Psychiatry 1981;16:453-66. 17. Wu JC, Bunney WE. The biological basis of an 5. Benca RM, Obermeyer WH, Thisted RA, et al. Sleep and antidepressant response to sleep deprivation and relapse: psychiatric disorders. A meta-analysis. Arch Gen Psychiatry review and hypothesis. Am J Psychiatry 1990;147(1):14-21. 18. Hatoum HT, Kong SX, Kania CM, et al. Insomni, health- 6. Rush AJ, Erman MK, Giles DE, et al. Polysomnographic related quality of life and healthcare resource consumption. findings in recently drug-free and clinically remitted A study of managed-care organization enrollees. depressed patients. Arch Gen Psychiatry 1986;43:878-84. Pharmacoeconomics 1998;14:629-37. 7. Ford DE, Kamerow DB. Epidemiologic study of sleep 19. Kuppermann M, Lubeck DP, Mazonson PD, et al. Sleep disturbances and psychiatric disorders. An opportunity for problems and their correlates in a working population. J Gen prevention? JAMA 1989; 262(11):1479-84. 8. Chang PP, Ford DE, Mead LA, et al. Insomni in young men 20. Weissman MM, Greenwald S, Nino-Murcia G, et al. The and subsequent depression. The Johns Hopkins Precursors morbidity of insomni uncomplicated by psychiatric Study. Am J Epidemiol 1997;146:105-14. disorders. Gen Hosp Psychiatry 1997;19:245-50. 9. Dryman A, Eaton WW. Affective symptoms associated with 21. Katz DA, McHorney CA. The relationship between insomni the onset of major depression in the community: findings and health-related quality of life in patients with chronic from the US National Institute of Mental Health illness. J Fam Pract 2002;51:229-35. Epidemiologic Catchment Area Program. Acta Psychiatr 22. Breslau N, Roth T, Rosenthal L, et al. Sleep disturbance and psychiatric disorders: a longitudinal epidemiological study 10. Livingston G, Blizard B, Mann A. Does sleep disturbance of young adults. Biol Psychiatry 1996;39:411-18. predict depression in elderly people? A study in inner 23. Mallon L, Broman JE, Hetta J. Relationship between London. Br J Gen Pract 1993;43:445-8. insomni, depression, and mortality: a 12-year follow-up of 11. Perlis ML, Giles DE, Buysse DJ, et al. Self-reported sleep older adults in the community. Int Psychogeriatr disturbance as a prodromal symptom in recurrent depression. J Affect Disord 1997;42:209-12. 24. Gillin JC. Are sleep disturbances risk factors for anxiety, 12. Thase ME, Reynolds CF IIIrd, Frank E, et al. depressive and addictive disorders? Acta Psychiatr Scand Polysomnographic studies of unmedicated depressed men before and after cognitive behavioral therapy. Am J 25. Vgontzas AN, Bixler EO, Lin HM, et al. Chronic Psychiatry 1994;151:1615-22. insomni is associated with nyctohemeral activation of the 13. Thase ME, Simons AD, Reynolds CF IIIrd. Abnormal hypothalamic-pituitary-adrenal axis: clinical implications. J electroencephalographic sleep profiles in major depression: Clin Endocrinol Metab 2001;86:3787-94.
NYHETER I KORTHET…SÖMNKVALITET OCH MAXIMAL PRESTATION
Det är viktigt att man sover bra för att kunna prestera maximalt, särskilt under extrema förhållanden. Ingen vet detta
bättre än besättningarna på de segelbåtar som deltar i seglingstävlingar över långa distanser där vakenhet,
koncentration och strategisk planering är avgörande. Som en del av Per-Sleep-studien övervakades hur fyra
professionella besättningar, amatörer, kvinnor och studenter skötte sin sömn under 25th Tour de France à la Voile,
vilken ägde rum under sommaren 2002. Syftet med studien, som leddes av dr Damien Léger, sömnspecialist vid Hõtel
Dieu Hospital i Paris, Frankrike, var att undersöka kopplingen mellan sömnkvalitet och –kvantitet samt varje
besättnings prestationer. Studien fokuserade på två nyckelmedlemmar per team, rorsmannen och strategen.
Övervakningsutrustningen var utformad för att störa så lite som möjligt för att undvika inverkan på sovvanor eller
verka hindrande för de uppgifter som skulle utföras ombord. Sömnen skattades ute till sjöss på Atlanten under två
nattetapper samt två dagsetapper i Medelhavet. Dessutom samlades information in kontinuerligt om de olika stadierna
av vakenhet, sömnighet och sömn samt om de enskilda tävlingsdeltagarnas aktivitetsnivåer. Slutligen utvärderades de
sammanlagda prestationerna genom varje besättnings mellanposition vid märkesbojar, deras etapplacering samt deras
slutliga placering. Resultaten från studien, vilken stöddes av Sanofi-Synthelabo, har ännu inte publicerats och emotses
med spänning. Resultaten kommer att innebära intressant läsning för sömnspecialister men kanske också för
seglingsstrateger.
Information om Tour de France à la Voile 2002 finns tillgängliga från: http://we141.lerelaisinternet.com/rag/107.htm, and
http://we141.lerelaisinternet.com/partner/persleep.htm.
INSOM nummer 2 vintern 2003-2004

Source: http://www.ms-guiden.no/Global/Docs/Stilnoct/Depression20och20insomni2.pdf