Procedure pall kit def 1.doc

Netwerk Palliatieve Terminale Zorg
Palliatieve kit
voor subcutane thuisbehandeling
van pijn en andere symptomen
in de terminale fase.
Juni 2005

Participanten Netwerk Palliatieve Terminale Zorg Noord-Limburg
gezamenlijke zorgvragers: KBO, ANBO, PCOB, LOC i.s.m. Samenwerkende apothekers Noord-Limburg
Inhoudsopgave
Inleiding

Wat is een palliatieve kit

Doelen palliatieve kit

Procedure voor gebruik van de palliatieve kit

Werkwijze in schema

Controle en onderhoud

Informatie en advies

Evaluatie

Bijlage 1: Inhoud palliatieve kit exclusief medicatie

Bijlage 2: Medicatie palliatieve kit, indicatie en dosering

Bijlage 3: Omrekentabel opioïden

Bijlage 4: Bruikleen/morfineformulier voor palliatieve kit

Bijlage 5: Overzichtslijst gebruik CADD legacy PCA

Bijlage 6: Invullijst gebruikte middelen en materialen

Bijlage 7: Uitvoeringsverzoek CADD legacy PCA
Inleiding

Artsen worden nogal eens geconfronteerd met acute hulpvragen van specifieke symptoombestrijding
bij patiënten in de palliatieve terminale fase.
In de praktijk blijkt dat voor het gebruik van de benodigde middelen, zoals infuuspompen en
spuitpompen met toebehoren, specifieke aanvraagprocedures moeten worden gevolgd. Deze
aanvraagprocedures belemmeren, met name in de namiddag en buiten kantooruren, de aanvang van
een snelle en adequate behandeling.
In het activiteitenplan 2004-2005 van het netwerk palliatieve zorg (NPTZ) Noord-Limburg is het
verwezenlijken van een palliatieve kit opgenomen. Tegelijkertijd bleek bij huisartsen en vanuit de
kwaliteitscommissie van de HAP de vraag te liggen om deze kit te introduceren in de regio. Dit naar
aanleiding van een cursus van de Regionale Huisartsen Vereniging (RHV) waar de palliatieve kit van
Roermond e.o. ter sprake is gebracht.
In voorliggende notitie wordt een voorstel uitgewerkt voor het beschikbaar stellen van een palliatieve
kit. Het netwerk en zijn participanten hoopt hiermee een aanzet te geven tot het verbeteren van
palliatieve zorg bij terminale patiënten in de regio.
Wij danken het netwerk palliatieve terminale zorg Roermond e.o. en het netwerk palliatieve zorg
Moerdijk/Drimmelen voor het beschikbaar stellen van hun informatie omtrent de palliatieve kit.


Werkgroep Palliatieve Kit
Theo Cleef, huisarts Venlo-Zuid
Marie-José Dirven, wijkverpleegkundige TGV-team Groene Kruis
Hugo Gudde, ziekenhuisapotheker VieCuri MC
S. Hermelijn, apotheker (dienst)apotheek Venlo-Zuid
Mariëlle Meevis, coördinator NPTZ Noord-Limburg
Annet Meyer, huisarts Belfeld
F. Verheesen, apotheker (dienst)apotheek Venlo-Zuid
N.B. In deze procedure wordt gesproken over huisarts. In principe kunnen ook specialisten, artsen en
arts-assistenten de procedure starten.
Wat is een palliatieve kit?

Een palliatieve kit is een koffer waarin zich alle benodigde hulpmiddelen (zie bijlagen 1 en 2)
bevinden om acute symptomen in de palliatieve terminale fase door middel van subcutane toediening
direct te behandelen in de thuissituatie. Naast de pomp met de bijbehorende cassettes, lijnen en
naalden is medicatie en klein verbandmateriaal aanwezig.
De inhoud van de kit is samengesteld naar voorbeeld van een reeds bestaande palliatieve kit in de
regio Roermond e.o. en Moerdijk/Drimmelen. De werkgroep heeft de inhoud beoordeeld en
aangepast aan de verwachte behoefte. Mogelijk dat de inhoud in de toekomst aangepast dient te
worden.
In eerste instantie wordt er met één kit gewerkt voor de hele regio Noord-Limburg met als standplaats
Venlo. Mocht na een half jaar de kit positief geëvalueerd worden dan zal een tweede exemplaar in
Venray worden gestationeerd. Daarnaast wordt er naar de mogelijkheid gekeken om de kit van
omliggende netwerken te gebruiken indien de afstand tussen deze kit en de patiënt korter is dan de
palliatieve kit te Venlo.
De palliatieve kit is gestationeerd bij (dienst)apotheek Venlo-Zuid. De apotheek is verantwoordelijk
voor de kit op het moment dat de kit aldaar gestationeerd is.
De kit is 24 uur per dag beschikbaar voor gebruik bij een patiënt thuis, in het verzorgingshuis, hospice
of bij ontslag uit het ziekenhuis naar de thuissituatie. Een verpleegkundige van het Team
Gespecialiseerde Verpleging (TGV) van de thuiszorgorganisatie kan deze kit afhalen en gebruiken.
De (dienstdoende) huisarts is verantwoordelijk voor de medische indicatie, het voorschrijven van de
medicatie en de inloopsnelheid. De TGV-er is verantwoordelijk voor de correcte wijze van toediening
en het gebruik van de pomp. Alle middelen afkomstig uit de palliatieve kit kunnen bij de patiënt thuis
gebruikt worden.
De TGV-er die de kit bij de apotheek ophaalt is tijdens het gebruik verantwoordelijk voor de inhoud
van de kit. Dit betekent dat degene die de kit op komt halen er zorg voor dient te dragen dat deze
geretourneerd wordt naar de apotheek. De huisarts is verantwoordelijk voor het recept ten behoeve
van het aanvullen van de kit.

Doelen palliatieve kit

Het beschikbaar stellen van een palliatieve kit heeft als doel:
• adequate behandeling in de thuissituatie van regelmatig voorkomende symptomen door middel
• snelle en continue (24 uur’s) beschikbaarheid van alle benodigde materialen voor gebruik in de • door de vereenvoudiging van procedures zo snel mogelijk met de behandeling kunnen starten. Dit betreft de behandeling van acute symptomen in de palliatieve terminale fase; • uniformering van hulpmiddelen en materialen.

Door adequate behandelingsmogelijkheden thuis wordt de kwaliteit van zorg aldaar verbeterd en kan
wellicht een ongewenste ziekenhuisopname voorkomen worden.
Procedure voor gebruik van de palliatieve kit

De huisarts stelt de noodzaak voor behandeling vast.
Voor het inbrengen van het subcutaan infuus, het toedienen van medicatie en verzorging van het
infuus wordt een verpleegkundige van het team gespecialiseerde verpleging (TGV) ingeschakeld.
De volgende procedure is dan van toepassing:
1. De huisarts neemt contact op met het TGV via het 24-uursnummer van de klantenservice
Zorggroep Noord-Limburg 077-320 9595 en vraagt naar de dienstdoende TGV-er. 2. De huisarts wordt doorverbonden met de dienstdoende TGV-er, geeft aan dat het om de inzet van de palliatieve kit gaat en spreekt de behandeling af (wie doet wat: inbrengen, controle, verzorging). 3. De huisarts schrijft een uitvoeringsverzoek (zie bijlage 7) voor de afgesproken (be)handeling. De huisarts zorgt ervoor dat dit uitvoeringsverzoek bij de patiënt aanwezig is en maakt een aantekening in het zorgdossier. Is dit niet mogelijk dan faxt de huisarts het uitvoeringsverzoek naar het TGV (faxnummer 077-397 4440). 4. De huisarts schrijft een recept op naam van de patiënt. I.p.v. alle geneesmiddelen hierop te vermelden is het schrijven van “vulling ten behoeve van palliatieve kit” voldoende voor de hervulling van de kit. Dit recept wordt door de huisarts gefaxt naar de dienstapotheek (faxnummer 077-3200820). 5. Daarnaast schrijft de huisarts een vervolgrecept voor de behandeling (voldoende tot 17.00 uur op de eerstvolgende werkdag) en laat deze achter bij de patiënt. Met het vervolgrecept kan de nodige medicatie bij de eigen apotheek van de patiënt worden afgehaald/bezorgd. (Vrijwel altijd zal extra medicatie nodig zijn, aangezien de kit-medicatie met name als start-medicatie geldt.) 6. De TGV-er belt de dienstapotheek (tel. 077-354 1011 of 463 3633) om te laten weten dat ze de kit komt halen. In de dienstapotheek legitimeert de TGV-er zich bij de receptie (overzichtslijst van TGV-ers is aanwezig). De TGV-er tekent een bruikleen/morfineformulier (bijlage 4) en neemt de kit en pomp mee naar de patiënt. 7. De apothekersassistente vult de overzichtslijst (bijlage 5) in. Het bruikleen/morfineformulier en de overzichtslijst blijven bij de apotheek achter. De apothekersassistente bergt deze op in de kast waar de kit wordt bewaard (grote medicijnkast, linksboven). 8. De TGV-er brengt het infuus in en dient de medicatie toe volgens voorschrift van de huisarts. Tevens tekent zij af welke middelen en materialen gebruikt zijn (bijlage 6) en brengt de kit (exl. pomp) binnen 24 uur terug naar de dienstapotheek. Het bruikleen/morfineformulier wordt afgetekend ter verantwoording voor de morfine en de kit. 9. De kit wordt door de apothekersassistente aangevuld met medicijnen, naalden, verbandmiddelen 10. De pomp blijft, zolang noodzakelijk, bij de patiënt. De TGV-er laat Farmadomo zo spoedig mogelijk weten (uiterlijk de eerst volgende werkdag) dat de pomp is ingezet t.b.v. de palliatieve kit middels het aanvraagblok (CZ/VGZ verzekerden). Hierop wordt ook aangegeven hoeveel cassettes, lijnen en naalden er nodig zijn. De nieuwe pomp met materiaal wordt rechtstreeks afgeleverd/per post bij de dienstapotheek. 11. Bij binnenkomst van de nieuwe pomp plaatst de apothekersassistente deze bij de kit en schrijft zij de datum van binnenkomst en het serienummer op de overzichtslijst. 12. Een keer per half jaar wordt de inhoud van de kit gecontroleerd op vervaldatum door de apothekersassistente en indien noodzakelijk worden materialen etc. vervangen. De procedure en bijlagen zijn te downloaden via
Werkwijze in schema

Acties
Huisarts
Toelichting
voor behandeling vast. Verzoek aan TGV-er om TGV via klantenservice Zorggroep Noord-Limburg 077- 320 9595 en vragen naar dienstdoende TGV-er. De Palliatief Advies Team Noord-Limburg 077 - 320 6525. Uitvoeringsverzoek voor afgesproken behandeling / medicatie achterlaten bij patiënt of faxen naar TGV: 077 – 3974440. Receptformulier op naam “vulling ten behoeve van palliatieve kit” faxen naar de dienstapotheek 077 – 3200820. Vervolgrecept op naam van patiënt achterlaten bij de Vooraf dienstapotheek bellen 077-3541011 of 4633633 Legitimatie, ondertekenen bruikleenformulier, invullen overzichtslijst. Volgens protocol en afspraak met huisarts. Tevens aangeven gebruikte middelen en materialen (bijlage 6). Aftekenen bruikleen/morfineformulier met apothekersassistente. A.d.h.v. bijlage 6 (gebruikte middelen). Tijdens kantooruren bij Farmadomo 073-5343434. (VGZ/CZ verzekerenden heeft TGV mandaat voor) Aangeven hoeveel cassettes, lijnen en naalden nodig zijn. Plaatsten pomp bij kit en noteren serienummer op A.d.h.v. bijlage 6 (gebruikte middelen). Controle en onderhoud

Zodra de kit terug is bij de apotheek controleert de apothekersassistente de kit en vult deze aan met
de medicatie, naalden en gebruikte verbandmiddelen Hierbij wordt het formulier van bijlage 6 waarop
door de TGV-er is aangegeven welke middelen en materialen zijn gebruikt. De medicatie wordt
aangevuld aan de hand van het recept van de patiënt “vulling ten behoeve van palliatieve kit”.
Eenmaal per zes maanden controleert de apothekersassistente de medicatie en verband- en
hulpmiddelen op verloopdatum. Zo nodig zorgt zij ervoor dat de medicatie en verband- of
hulpmiddelen worden vervangen.
Zodra de pomp is ingezet wordt een nieuwe aangevraagd door het TGV. Deze nieuwe pomp wordt bij
de apotheek afgeleverd. Onderhoud van de pomp is op deze manier niet nodig. Mocht er onverhoopt
iets niet juist zijn met de pomp dan kan contact worden opgenomen met:
Farmadomo B.V.
afdeling Klantenservice:
Nellie de Jong, Claudia Romme, en Jeoffey van Hoenselaar
Industriestraat 20
5391 BR Nuland
tel: 073-5343434
Informatie en advies
Voor extra informatie en/of advies tijdens het gebruik van de palliatieve kit kan telefonisch contact
opgenomen worden met een verpleegkundige van het TGV (077-320 9595).
Advies kan worden gevraagd bij
het Palliatief Advies Team Noord-Limburg 077 – 320 6525
bereikbaar:
maandag tot/met donderdag 08.00 - 17.00 uur
Evaluatie

Wanneer de palliatieve kit is gebruikt zal de huisarts of de TGV-er benaderd worden door de
netwerkcoördinator Noord-Limburg om door middel van enkele vragen de ervaring met de kit kort te
evalueren. Afhankelijk van de reacties en de behoeften die uit de ervaringen blijken kan de inhoud
van de kit na verloop van tijd worden aangepast.
Zijn er vragen over de logistiek en coördinatie van de palliatieve kit dan kan contact opgenomen
worden met de netwerkcoördinator.
Netwerk Palliatieve Terminale Zorg Noord-Limburg
Mariëlle Meevis
Kloosterstraat 30
5935 CB Steijl
06-3058 8685
Bijlage 1:
Inhoud palliatieve kit exclusief medicatie
Cassettes, lijnen en elastomeerpomp
2 Batterijen penlite AA (niet oplaadbare) Spuiten / naalden
5 optreknaalden
Verband
Protocollen etc.
Bijlage 2: Medicatie palliatieve kit, indicatie en dosering

Generiek
Merknaam
Aantal Indicatie / werking en bijwerking
Dosering subcutaan
Per 24 uur
Pijnstilling o.a. bij botpijn/ kolieken /
* Levomepromazine (Nozinan) wordt niet vergoed door de ziektekostenverzekeraar.
Bijlage 3: Omrekentabel opioïden
Morfine
Berekening dosering morfine:
Wanneer iemand nog geen morfine of aanverwant medicijn gebruikt
= opioïd naïef, geef je eerst een oplaaddosis van 5mg s.c. alvorens de pomp op te starten. De
startdosering van de pomp is in dit geval 0.5mg/uur of wel 12mg/24uur.

Wanneer van orale naar subcutane morfine wordt overgegaan is de dosering morfine subcutaan per
24 uur als volgt te berekenen: Deel de totale orale dagdosis morfine door 3 en rondt naar beneden
af. Als de patiënt echter op de orale dosis nog niet pijnvrij is, kan men overgaan op de ½ van de orale
dosis (ipv 1/3)
Het is te verkiezen extra morfine af te spreken voor doorbraakpijn (1/6 van de totale dagdosis als
bolus, met een minimum van 5mg).

Wanneer van Oxycodon wordt overgeschakeld naar subcutane morfine dient de hoeveelheid eerst te
worden omgerekend naar de totale hoeveelheid orale morfine per 24 uur (2x aantal mg Oxycodon
per 24uur = aantal mg Morfine per 24uur). 1/3 van die totale orale dagdosis morfine is dan de
dosering subcutane morfine per 24uur. Ook nu voor doorbraakpijn 1/6 van de totale dagdosis morfine
afspreken als bolus.
Bij overgaan van Fentanyl pleisters op subcutane morfine, wordt gestart, na de oplaaddosis van 5mg
sc, de pomp met morfine 1mg/uur, en verdubbel de dosering iedere 4 uur tot de patiënt pijnvrij is.
Halveer dan de dosis van de fentanylpleister, door een deel van de pleisters te verwijderen en wacht
een dag. Als de patiënt meer pijn krijgt titreer dan eerst de morfine weer op en verwijder dan weer de
helft van de dosis Fentanylpleister. Ga zo in 3 dg geheel over.
Morfine ophogen bij aanhoudende pijn: 50% tot 100% verhogen per 4-6uur, tot patiënt pijnvrij is of
hinderlijke bijwerkingen ervaart. Maximaal 3x per 24 uur verdubbelen!!!
Het maximaal aantal bolussen per 24 uur is 4-6, indien dit ontoereikend is, dan de continue dosis verhogen. De wachttijd tussen 2 bolussen is minimaal 1 uur. Omrekeningstabel voor andere medicamenten van oraal naar subcutaan in equivalente doseringen: Mogelijke combinaties van medicijnen:
Er kunnen 2 of 3 verschillende medicijnen worden gecombineerd in 1 cassette/spuit.

Combinaties van 2 medicijnen die fysisch en chemisch stabiel zijn:
Indien er (bv bij de dyspnoe) een grote angstcomponent optreedt dient Morfine en Midazolam gecombineerd te worden (1:1) met een concentratie van 2mg morfine en 2 mg Midazolam per ml. Eerst een oplaaddosis sc geven van 5mg Morfine en 5 mg Midazolam subcutaan (=2,5ml van dit mengsel) en daarna start de pomp met 0,6mg (14,4 mg/24 uur) van beide middelen per uur (dit is 0,3ml per uur/ 7,2 ml per 24 uur) De combinatie van 3 medicijnen die veel wordt gebruikt:

N.B. In nood kunnen 3 medicijnen gecombineerd worden. Echter, niet altijd zijn de
compatibiliteitsgegevens bekend: liefst zelden gebruiken als de combinatie niet in bovenstaande lijst
staat.
• Als de combinatie niet uitvlokt, betekent dit niet dat het een stabiele combinatie is; er kunnen
onzichtbare chemische reacties optreden, die de aanwezige hoeveelheid van de gemengde componenten kunnen verminderen. De farmacologische effectiviteit van het mengsel neemt hierdoor af. • Niet combineren: Diclofenac wordt geïnactiveerd door het mengen met andere stoffen:
Diclofenac is een alkalische oplossing en de meeste andere stoffen zijn zure oplossingen. Diclofenac kan wel gemengd worden met uitsluitend morfine in fysiologisch zout. • Haldol concentraties boven 2mg/ml kunnen met Morfine kristalliseren. • Haldol en Metoclopramide kunnen extrapyramidale effecten verergeren. • Levomepromazine geeft bij onverdunde subcutane toediening grote kans op lokale irritatie. • Denk eraan, let op!!! Bij combinaties kunnen de verschillende medicamenten niet meer afzonderlijk getitreerd worden: ophogen van het ene medicament leidt dan automatisch tot verhogen van de andere medicamenten!!!! Dit is meestal niet nodig of wenselijk. Toedienings-snelheden van medicatie subcutaan geven tot 4 ml/uur zelden problemen met
resorptie of irritatie; een lichte roodheid/induratie is acceptabel.
Richtlijn palliatieve sedatie kan worden gedownlowd via .
Bijlage 4:
Bruikleen/morfineformulier voor palliatieve kit (blijft achter in apotheek)

Ondergetekende, naam ………………………………………………………
verklaart de palliatieve kit op datum ……………… te hebben ontvangen. Ondergetekende is zich bewust van de aanwezigheid van 10 ampullen morfine 20 mg/1 ml in de palliatieve kit en draagt hierbij verantwoordelijkheid voor het vervoer van deze medicatie naar de plaats van gebruik en retourneren van de overige ampullen naar de dienstapotheek. De kit wordt gebruikt ten behoeve van: naam patiënt:……………………………………………………………… adres:………………………………………………………………………. geboortedatum:…………………………………………………………… ziektekosten verzekering (en polisnummer):……………………………. Legitimatie TGV-er middels paspoort / rijbewijs / identiteitskaart* Handtekening TGV-er: ………………………………………… ………………………………………………. Terugbezorgen van palliatieve kit op dd: ……………………………………………………… Door (naam TGV-er): ……………………………………………………………………………. Handtekening TGV-er: …………….…………………………………………………………………. Aantal resterende ampullen morfine: ………. stuks Controle door (naam apothekersassistente): ……………………………………………………. Handtekening apothekersassistente: ….…………………………………………………………………. Bijlage 5:
Overzichtslijst gebruik CADD legacy PCA pomp
Nr Serienummer
Naam patiënt
binnenkomst uitleen pomp
huisarts
Indien deze lijst vol is, faxen naar M.G.J. Meevis op faxnummer 077 – 3730816. Netwerk Palliatieve Terminale Zorg

Bijlage 6: invullijst gebruikte geneesmiddelen en materialen
In te vullen door TGV-er

Medicatie
Aantal Medicament (ampul)
_____ Butylscopolamine 20 mg / 1ml
_____ Diclofenac 75 mg / 3 ml
_____ Haloperidol 5 mg / 1ml
_____ Levomepromazine 25 mg / 1 ml
_____ Metoclopramide 10 mg / 1ml
_____ Midazolam 15 mg / 3 ml
_____ Morfine 20 mg / 1 ml
_____ Clonazepam 2,5 mg ml / 10 ml
_____ NaCl 0,9 % 10 ml
_____ NaCl 0,9 % infuuszak 250 ml
Materiaal
Aantal Materiaal

Via Farmadomo, wordt geleverd met de pomp
_____ cassette CADD legacy PCA pomp 100ml via Farmadomo
_____ disentronicnaald tender (17 mm / 80 cm) via Farmadomo
_____ perfusorlijn (CADD Extension Set 152 cm / 1,7 ml via Farmadomo
Bijlage 7: uitvoeringsverzoek CADD legacy PCA pomp

Aanvragend (huis)arts, arts-assistent (of diens
…………….………………. Naam …………………………………M/V Praktijkadres/afdeling ……………………………. Adres ……………………………………. ……………………………. Plaats ……………………………………. ……………………………. Telefoon ……………………………………. ……………………………………. Nadere gegevens (door arts in te vullen)
1. Indicatie / aanleiding: ……………………………………………………………………………………. 2. Naam van de medische handeling Continue infusietherapie m.b.v. CADD-pomp opstarten: naaldje zetten, systeem aansluiten & in werking stellen, follow up. Naam 1e geneesmiddel/vloeistof:……………………………………………………………………… Dosering ……… ml / mg (!) per uur / 24 uur (!). Wijze van toediening: 0 s.c. 0 i.v. 0 p.o Bolus: per keer ……… ml / mg (!), maximaal 1 x per ……… uur Naam 2e geneesmiddel/vloeistof:……………………………………………………………………… Dosering ……… ml / mg (!) per uur / 24 uur (!). Wijze van toediening: 0 s.c. 0 i.v. 0 p.o Bolus: per keer ……… ml / mg (!), maximaal 1 x per ……… uur Naam 3e geneesmiddel/vloeistof:……………………………………………………………………… Dosering ……… ml / mg (!) per uur / 24 uur (!). Wijze van toediening: 0 s.c. 0 i.v. 0 p.o Bolus: per keer ……… ml / mg (!), maximaal 1 x per ……… uur 3. Eventuele patiëntgebonden complicaties / bijwerkingen: ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………. 4. Geldigheidsduur van de opdracht: Tot nader order. Dagtekening: ……………………………………… Handtekening arts: ……………………………… ……………………………………………………… Dit formulier is bestemd voor de verpleegkundig beroepsbeoefenaar/zorgdossier.

Source: http://www.netwerkpalliatievezorg.nl/Portals/124/documenten/procedure%20pall%20kit%20definitief.pdf