Hersenschade door stress?

S k e p t e r , m a a r t 2 0 0 3
Hersenschade door stress?
Marko Jelicic
Stress beschadigt de hersens, zegt J. Douglas Bremner
in zijn boek Does Stress Damage the Brain? Maar hij
vergeet deugdelijk bewijs te leveren.
Geweldsdelicten, verkeersongevallen of oorlogshandelingen. Trau-matische gebeurtenissen kunnen een Posttraumatische StressStoornis (PTSS) tot gevolg hebben. Zo’n stoornis wordt vooral ge-kenmerkt door steeds terugkerende flashbacks, het vermijden vansituaties die doen denken aan het trauma en een continue staatvan verhoogde arousal of alertheid (APA, 1994). Uit onderzoekblijkt dat PTSS-patiënten problemen hebben met het aanleren vannieuwe informatie. Op traditionele geheugentests behalen ze vaakslechtere prestaties dan leeftijdgenoten (Horner & Hamner, 2002).
De geheugentests werken als volgt: in de leerfase krijgt de proefpersoon informatie, woorden of plaatjes, te zien of te horen.
Na een interval, variërend van minuten tot soms dagen, moet hijproberen zich zoveel mogelijk van het materiaal te herinneren (dezogeheten vrije reproductie), of de proefpersoon moet uit een se-rie woorden of plaatjes aangeven welke stimuli zijn aangebodentijdens de leerfase (de zogeheten herkenning). PTSS-patiënten noe-men in zulke test niet alleen minder woorden of plaatjes, maarook woorden of plaatjes die ze niet hebben bestudeerd, zoge-naamde commissies.
Sommige onderzoekers zoeken de verklaring van deze geheugenproblemen vooral in mankementen bij het ophalen vaninformatie uit het geheugen. Door de verhoogde staat van arousalwerkt het zoekproces in het geheugen niet goed, waardoorcommissiefouten optreden (Vasterling e.a., 1998).
De Amerikaanse psychiater J. Douglas Bremner komt in zijn boek Does Stress Damage the Brain? met een andere verklaring.
Bremner stelt dat traumatische stress schade toebrengt aan delenvan de hersenen die betrokken zijn bij het leren van nieuwe infor-matie. In de woorden van de auteur: ‘A central theme of this bookis that stress can have lasting effects on the individual, leading to PTSS is volgens Bremner van groot maatschappelijk belang. PTSS changes in function of the brain’ (p. 17).
zou epidemische vormen aannemen. De cijfers die hij geeft, liegen Tijdens zijn opleiding tot psychiater merkte Bremner dat nogal er niet om. Meer dan een kwart van alle Amerikanen zal ooit een wat van zijn PTSS-patiënten last hadden van een slecht geheugen.
traumatische gebeurtenis meemaken. Vijftien procent van de Ze kwamen afspraken niet na en wisten soms niet wat ze de avond Amerikaanse bevolking ontwikkelt symptomen van PTSS en acht tevoren hadden gegeten. Op zekere dag volgde Bremner een le- procent van alle Amerikanen zal vroeger of later aan de criteria zing van de bioloog Robert Sapolsky over het schadelijk effect voor de diagnose PTSS voldoen. Helaas zijn deze cijfers gebaseerd van een overmaat aan stresshormonen op rattenhersenen. Hij vroeg op grote surveys waarin gebruik wordt gemaakt van zelfrapportage zich af of dit mechanisme ten grondslag zou kunnen liggen aan (o.a. Kessler e.a., 1995). Het is bekend dat respondenten in zulke het slechte geheugen van zijn patiënten. Bremner besloot empi- onderzoeken nogal eens de neiging hebben om lichamelijke en psy- risch onderzoek te doen naar geheugen en hersenvolume bij pa- chische aandoeningen te overrapporteren (zie Kriegsman e.a., 1996).
tiënten met PTSS. Dit onderzoek vormt de kern van zijn boek.
Volgens Bremner komt PTSS zo vaak voor door wijdverbreid Wetenschappelijk onderzoek naar oorzaken en gevolgen van seksueel misbruik in de kindertijd. Hij haalt een studie van J a a r g a n g 16 , n r. 1
McCauley e.a. (1997) aan waaruit zou blijken dat zestien procent PTSS werd als aparte diagnose opgenomen in de Diagnostic and van de vrouwen als kind is misbruikt. Jammer genoeg werd in dit Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) van de Amerikaanse onderzoek niet alleen gebruik gemaakt van zelfrapportage, de beroepsvereniging van psychiaters (APA, 1994).
respondenten kwamen ook nog eens uit een tamelijk selecte groep Bremner behandelt kort de neuropsychologie van het geheu- vrouwen met medische klachten. Bremner zou er goed aan doen gen en de psychobiologie van stress. Hij benadrukt dat de hippo- om Pope en Hudson (1995) te lezen. Die laten zien dat er forse campus, onderdeel van de diep in de hersenen gelegen, mediale kip-of-ei-problemen rijzen als men erachter probeert te komen temporale kwabben, een belangrijke rol speelt bij het leren van waarom mensen met zulke klachten zoveel jeugdtrauma’s rap- nieuwe informatie. Bremner staat stil bij het tragische lot van porteren. Aan de ene kant is het mogelijk dat jeugdtrauma’s lei- epilepsiepatiënt H.M. Deze man onderging in de jaren 1950 een den tot psychiatrische problemen tijdens de volwassenheid. Aan hersenoperatie waarbij de hippocampus geheel werd weggeno- de andere kant kunnen psychiatrische klachten ook uitnodigen men. Na de operatie leed H.M. aan amnesie, hij kon geen nieuwe tot overrapportage van jeugdtrauma’s.
informatie meer opslaan in zijn geheugen (Scoville & Milner, 1957).
Het is de vraag of Bremner zich goed verdiept heeft in dit geval.
Hij beweert namelijk dat H.M. amnestisch is geworden door een beroerte. Merkwaardig, want in elk inleidend neuropsycho- Bremner merkt op dat PTSS nog maar kort in de belangstelling logieboek staat de ware oorzaak van H.M.’s geheugenproblemen van medici en psychologen staat. Na de Amerikaanse burgeroor- (zie bijvoorbeeld Walsh & Darby, 1999).
log (1861-1865) viel het artsen op dat bepaalde ex-soldaten met Bremner gaat uitgebreid in op de fysiologische veranderingen frontervaring symptomen van verhoogde arousal hadden. Na de die stress veroorzaakt. Door het bijniermerg worden grote hoe- Eerste Wereldoorlog verschenen er gevalstudies in de medische veelheden adrenaline en noradrenaline uitgescheiden in de bloed- literatuur over oorlogsveteranen met ernstige psychische proble- baan. Deze stoffen zorgen ervoor dat de organen extra glucose men. Deze artikelen hadden echter nauwelijks invloed op de ge- en zuurstof krijgen. Dit is vooral van belang voor de vecht-vlucht- vestigde psychiatrie. Publicaties over psychische stoornissen bij reactie. De bijnierschors zorgt voor een verhoogde uitscheiding soldaten die gevochten hadden in de Tweede Wereldoorlog of de van het stresshormoon cortisol, een stof die de omzetting van vet Koreaanse oorlog was hetzelfde lot beschoren. Volgens Bremner in glucose in het lichaam bevordert.
heeft dat alles te maken met de schadelijke invloed van Freud en Veel aandacht wordt besteed aan eigen onderzoek naar ge- zijn volgelingen op de 20ste-eeuwse psychiatrie. De freudiaanse heugen en hersenvolume bij patiënten met PTSS. Sterk verhoogde doctrine leert dat psychische problemen hun oorsprong hadden cortisolspiegels tijdens psychisch trauma zouden leiden tot cel- in neurotische conflicten tijdens de kindertijd en ze stonden dus sterfte in de hippocampus. Als gevolg hiervan krijgen getrauma- los van traumatische ervaringen aan het front.
tiseerde personen stoornissen in het geheugen, die op hun beurt Pas na de oorlog in Vietnam, toen Freud weer op z’n retour weer een rol zouden spelen bij het ontstaan van PTSS-symptomen.
was, gingen psychiaters en psychologen zich interesseren voor de Bremner voerde begin jaren 1990 eerst een studie uit naar de gevolgen van traumatische stress op de geestelijke gezondheid.
prestatie van patiënten met PTSS op traditionele geheugentests.
Patiënten op verbale tests scoorden slechter dan controleproef-personen, luidde Bremners conclusie. De twee groepen verschil-den echter niet bij nonverbale geheugenprestaties.
Vervolgens onderzocht Bremner in twee studies het volume van de hippocampus van patiënten met PTSS en gezonde proef-personen. Daarvoor gebruikte hij magnetische kernspinresonantie(MRI), een radiologische techniek waarmee de verschillende on-derdelen van de hersenen kunnen worden afgebeeld en gemeten.
In de eerste studie vergeleek Bremner het hippocampusvolumevan Vietnamveteranen die leden aan PTSS met leeftijdgenoten. Inde tweede studie keek hij naar volwassen incestslachtoffers encontroleproefpersonen. De veteranen hadden een acht procentkleinere rechterhippocampus dan controleproefpersonen. Deincestslachtoffers hadden een twaalf procent kleinere linker-hippocampus. Bremner presenteert deze bevindingen met veeltromgeroffel als bewijs voor zijn hypothese. Hij gaat echter nau-welijks in op de tekortkomingen van deze studies (McNally, 2003;Jelicic & Merckelbach, 2003). Zo is het denkbaar dat de schadeaan de hippocampus niet komt door verhoogde cortisolspiegels,maar veroorzaakt is door een klap op het hoofd tijdens gevechts-handelingen of het seksueel misbruik. Daarnaast blijkt dat cortisol-spiegels van patiënten met PTSS vaak niet verhoogd, maar juistverlaagd zijn.
Hoewel Bremner getracht heeft de PTSS-groepen zo goed mo- gelijk te matchen met de controlegroepen, gebruikten de PTSS-patiënten in beide studies wel meer alcohol en verdovende midde-len dan de controleproefpersonen. De verschillen in hippocampus-grootte zouden daarom het gevolg kunnen zijn van een groteralcohol- en drugsgebruik in de PTSS-groepen.
De meeste patiënten leden naast PTSS ook aan depressiviteit.
S k e p t e r , m a a r t 2 0 0 3
Uit de literatuur blijkt dat depressie is geassocieerd met geheugen-stoornissen en een kleine hippocampus. Een gering hippocampus-volume zou dus te maken kunnen hebben met depressiviteit inplaats van PTSS. Ten slotte is het goed mogelijk dat de patiënten aleen kleine hippocampus hadden voordat zij PTSS ontwikkelden.
Dit argument komt overeen met de bevinding dat mensen meteen laag intelligentiequotiënt (IQ) een grotere kans hebben om PTSS te ontwikkelen na trauma dan degenen met een hoog IQ.
Eigenlijk zou de vraag of psychisch trauma tot hersenschade leidt, prospectief (toekomstgericht) moeten worden onderzocht.
Een groep mensen met een stressvol beroep, reddingswerkersbijvoorbeeld, zou in de tijd kunnen worden gevolgd. Aan het be-gin van het onderzoek zouden geheugenprestaties, cortisolspiegelsen hippocampusvolume in kaart moeten worden gebracht. Naverloop van tijd, wanneer een deel van de proefgroep PTSS heeftontwikkeld, dienen deze parameters weer te worden gemeten. Zokan worden nagegaan of PTSS gepaard gaat met een verminderdegeheugenfunctie en een afname in hippocampusvolume. Zo’nprospectieve studie had Bremner kunnen doen, maar heeft hijniet gedaan.
Hervonden herinneringenBremner doet ook zijn zegje over dissociatie en hervonden herin-neringen. Patiënten met PTSS geven soms aan dat zij zich weinigvan het trauma kunnen herinneren. Bremner tracht deze amnesie dat authentieke hervonden herinneringen mogelijk zijn. Hervon- te verklaren met het concept dissociatie. Het getraumatiseerde den herinneringen zouden te maken hebben met traumatische deel van de persoonlijkheid zou bij wijze van verdediging worden ervaringen die door de beschadigde hippocampus slecht in het afgesplitst en derhalve niet meer bewust toegankelijk zijn. Het geheugen worden opgeslagen. Door het psychotherapeutisch pro- neurobiologisch mechanisme dat verantwoordelijk is voor ces komen deze ervaringen jaren na het trauma weer boven drij- dissociatie moet volgens Bremner worden gezocht in de dis- ven. Hij bespreekt een patiënte die tijdens therapie ging herinne- functionele hippocampus tijdens stress. De hippocampus is be- ren dat zij in de kindertijd misbruikt was door satanisten. Omdat trokken bij het samenvoegen van informatie die afkomstig is van satanisch misbruik niet of nauwelijks voorkomt, acht Bremner de verschillende zintuigen. Als dit mechanisme wegvalt, worden nog kans zeer klein dat de vrouw het slachtoffer is geweest van slechts fragmenten van de traumatische gebeurtenis in het ge- satanisten. Op basis van zijn klinische impressie, gelooft hij echter wél dat de patiënte vroeger misbruikt is. Het is jammer voor Er zijn twee problemen met deze redenering. Volgens de gang- Bremner dat onderzoek aantoont dat zelfs de klinische blik van bare opvatting over dissociatie wordt het deel van de persoonlijk- zeer ervaren psychiaters en psychologen onbetrouwbaar is (Wed- heid met de traumatische ervaringen doelbewust afgesplitst om- dat deze ervaringen te bedreigend zijn voor de persoon in kwes-tie. Deze opvatting is al speculatief genoeg, maar Bremner doet ernog een mechanisch schepje bovenop: dissociatieve symptomen zijn in feite niets meer dan een neveneffect van schade aan de Bremner besluit het boek met hoofdstukken over het voorkomen hippocampus. Een ander probleem is dat een aanzienlijk deel van en genezen van PTSS. Hij trapt een open deur in als hij beweert de patiënten met PTSS (met name concentratiekampslachtoffers) geen dat we PTSS kunnen voorkomen als we geweld uit onze samenle- dissociatieve symptomen rapporteert (zie Merckelbach e.a., 2003).
ving kunnen bannen. Daarnaast geeft hij blijk van een zekere Het komt soms voor dat mensen zich, na vele jaren van amnesie politieke naïviteit door te stellen dat oorlogen het gevolg zijn van voor de gebeurtenissen, herinneren dat zij misbruikt zijn in de louter hebzucht. Een volk merkt dat het buurvolk meer welvaart kindertijd. Men spreekt dan van hervonden herinneringen. Zulke heeft en begint een oorlog uit afgunst, aldus Bremner. Deze visie herinneringen komen in de regel tijdens psychotherapie aan de is nogal simplistisch: aan de burgeroorlog in Joegoslavië lag bij- oppervlakte. Over hervonden herinneringen bestaat nog steeds voorbeeld een complex scala aan factoren ten grondslag (zie grote controverse. Sommige psychiaters en psychologen menen dat het mogelijk is dat weggedrukte herinneringen jaren na dato Volgens Bremner kan PTSS het best behandeld worden met weer kunnen opduiken. Anderen zijn sceptisch en wijzen op de bepaalde vormen van psychotherapie, hypnose of met genees- mogelijkheid dat zulke herinneringen onbedoeld door therapeu- middelen. Hij is vooral enthousiast over serotonine heropname- ten zijn aangepraat. De meeste wetenschappers behoren tot de remmers (SSRI’s). [1] Onderzoek van Vermetten en Bremner zou laatste categorie. De Britse geheugenexpert Baddeley (1999) zegt hebben laten zien dat na de behandeling met een SSRI (Paxil) de bijvoorbeeld over hervonden herinneringen: ‘It is important to hippocampus met vijf procent was gegroeid, het geheugen met exercise great caution in interpreting such reports, particularly 35 procent was verbeterd en de symptomen van PTSS sterk waren when they become part of a legal process which is likely to be verminderd. Spectaculaire cijfers, maar het gaat hier om nog costly both financially and emotionally to the patients and their ongepubliceerde onderzoeksgegevens. We weten dus niet of deze studie voldoet aan de strenge kwaliteitseisen van de meeste we- Bremner bevindt zich in het kamp van de degenen die menen J a a r g a n g 16 , n r. 1
gebruikt. Overigens doen geruchten de ronde dat Bremner alsexpert optreedt in rechtszaken en daarbij de grootte van dehippocampus gebruikt als bewijs voor PTSS.
LiteratuurAPA (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition: DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Association.
Baddeley, A.D. (1999). Essentials of human memory. Hove, U K: Bremner, J.D. (2002). Does stress damage the brain? Understanding trauma-related disorders from a mind-body perspective. New York:Norton.
Glenny, M. (2000). The Balkans: nationalism, war & the great powers, 1804-1999. New York: Penguin Putnam.
Horner, M.D. & Hamner, M.B. (2002). Neurocognitive functioning in posttraumatic stress disorder. Neuropsychology Review, 12, 15-30.
Jelicic, M. & Merckelbach, H. (2003). Does traumatic stress lead to structural brain changes and memory deficits? A critical note. (Aan-geboden ter publicatie.) Kessler, R.C. Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M. & Nelson, C.B. (1995).
Posttraumatic stress disorder in the national comorbidity survey.
Archives of General Psychiatry, 52, 1048-1060.
Kriegsman, D.M.W., Penninx, B.W.J.H., van Eijk, J.T.M., Boeke, A.J.P. & Deeg, D.J.H. (1996). Self-reports and general practitioner informationon the presence of chronic diseases in community-dwelling elderly.
A study on the accuracy of patients’ self-reports and on determinantsof inaccuracy. Journal of Clinical Epidemiology, 49, 1407-1417.
McCauley, J., Kern, D.E., Kolodner, K., Dill, L., Schroeder, A.F., DeChant, H.K., Ryden, J. Derogatis, L.R. & Bass, E.G. (1997). Clinical characteristics of women with a history of childhood abuse: unhealed wounds. Journal of the American Medical Association, 277, 1362- Does Stress Damage the Brain? rammelt aan alle kanten. Om te beginnen kan getwijfeld worden of PTSS zo vaak voorkomt dat McNally, R.J. (2003). Progress and controversy in the study of posttrauma- echt gesproken kan worden van een epidemie. Verder levert tic stress disorder. Annual Review of Psychology, 54, 229-252.
Bremner geen overtuigend bewijs voor de stelling dat traumati- Merckelbach, H., Dekkers, T., Wessel, I. & Roefs, A. (2003). Dissociative sche stress de hersenen daadwerkelijk beschadigt (laat staan dat symptoms and amnesia in Dutch concentration camp survivors.
deze beschadigingen een rol spelen bij de ontwikkeling van PTSS).
Comphrensive Psychiatry, 44, 65-69.
[2] Mede doordat er grote vraagtekens kunnen worden geplaatst Pope, H.G. & Hudson, J.I. (1995). Does sexual childhood abuse cause bij de door traumatische stress beschadigde hippocampus, lijken adult psychiatric disorders? Essentials of methodology. Journal of Bremners opvattingen over dissociatie en hervonden herinnerin- Psychiatry & Law, 23, 363-381.
gen weinig hout te snijden. Niet alleen de argumenten van Bremner Scoville, W.B. & Milner, B. (1957). Loss of recent memory after bilateral zijn van bedenkelijk niveau, hij citeert ook nog eens literatuur die hippocampus lesions. Journal of Neurology, Neurosurgery and hij waarschijnlijk niet heeft gelezen. Een voorbeeld daarvan is de anekdote over patiënt H.M., een ander voorbeeld is de Franse Vasterling, J.J., Brailey, K., Constans, J.I., & Sutker, P.B. (1998). Attention filosoof Jean-Paul Sartre die in het boek John Pierce Sartre wordt and memory dysfunction in posttraumatic stress disorder. Neuro- psychology, 12, 125-133.
Walsh, K.W. & Darby, D. (1999). Neuropsychology: a clinical approach, fourth edition. Edinburgh: Churchill Livingstone.
Wedding, D. & Faust, D. (1989). Clinical judgment and decision making 1. Depressie wordt in verband gebracht met een verlaagd in neuropsychology. Archives of Clinical Neuropsychology, 4, 233-265.
serotonine-niveau in de hersenen. Serotonine is een neuro-transmitter betrokken bij de prikkeloverdracht tussen bepaaldezenuwcellen in de synaps. SSRI’s zorgen er voor dat die overdrachtbeter verloopt doordat serotonine niet teruglekt naar het axon J. Douglas Bremner (2002). Does stress damage the brain? New York: W. W. Norton & Company. (€ 32) 2. De schrijver van deze recensie is zich ervan bewust dat de term‘bewijs’ eigenlijk niet thuishoort in de gedragswetenschappen. Degedragswetenschappen (evenals de medische wetenschappen) zijnprobabilistisch van aard, hetgeen inhoudt dat een stelling nooitvoor honderd procent kan worden bewezen. Omdat Bremner in Dr. Marko Jelicic is als universitair docent verbonden aan de capaciteits- zijn boek een pleidooi houdt voor de stelling dat stress tot hersen- groep Experimentele Psychologie van de Universiteit Maastricht.
schade leidt, wordt de term ‘bewijs’ hier op een juridische manier

Source: http://www.skepsis.nl/hersenstress.pdf