Documento de los de

Tempus Vitalis. Revista Internacional para el Cuidado del Paciente Crítico VOL 4, NUM 2, 2004 CASO CLINICO
Gestionando cuidados en un servicio de urgencias

Martínez Losada I*, González Orihuela D**, Leal Valle AM*** y Padilla L****
*Jefe de Bloque de Enfermería. **Supervisor de UCI. ***Enfermera de Medicina Interna. **** Enfermera gestora de casos. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga
Introducción y presentación del caso

Varón de 73 años ingresado en la Observación de
• Valoración
En tto. por la Clínica del Dolor por Columna El acercamiento surgió tras la sesión clínica Catastrófica; cinco intervenciones por hernia discal, con conjunta en la que se nos comentó el reciente ingreso de un anciano intoxicado por opiáceos. La sorpresa En tto. con: MST 100 mg –morfina de liberación lenta-, inicial, por lo inhabitual del caso cedió ante la Sutril 25 (torasemida), Dolotren retard, Lioresal, constatación de un tratamiento crónico y sobre todo la Seropam, Atrovent (ipratropio), Traxilium 10 mg entrevista –aunque corta y en unas circunstancias poco prometedoras- con el paciente. Así la valoración aparece empedrada de datos objetivos y subjetivos, un reflejo de que la recogida-registro de información rara vez son simultáneas en el medio urgente y se acotan a Paciente es encontrado por su hijo con bajo nivel las necesidades de cuidado y las exigencias del de conciencia, cianótico y sudoroso. A la llegada del entorno. Por lo que si bien a veces están 061 lo encuentran chocado con cianosis intensa, miosis emborronadas por el apresuramiento, con frecuencia pupilar e hipotensión. Se administra naloxona, pueden beneficiarse –si existe la sensibilidad en el flumazenil y dopamina, recuperando nivel de profesional- de la reflexión durante la práctica. conciencia y TA. Parece que ha ingerido gran cantidad de comprimidos de su medicación habitual por El patrón respiratorio había mejorado desde el ingreso: TA: 100/60. FC: 101 lpm FR:31 rpm Tª : 37º Saturación 96% con aporte de FiO2 al 50% Consciente, orientado. Cianosis periférica, sequedad (mascarilla venturi). La cianosis había de mucosas. Disnea de reposo. Cráneo, cara y cuello normales, sin asimetrías o rigidez de nuca. Exploración neurológica normal, tendencia al sueño. Resto de Tempus Vitalis. Revista Internacional para el Cuidado del Paciente Crítico VOL 4, NUM 2, 2004 Consulta del Dolor no le satisfacen plenamente ya - No recuerda lo que ocurrió aunque “es posible que me tomara las pastillas dos veces.fui a comer a casa de mi hija y creo que al volver me las tomé otra vez”. Cuando se despertó en la unidad se asustó un poco, “estaba en mi casa.y aparezco aquí.de pronto” - Nos comenta que vive con su hijo, pero nos dice que: “ni yo le hago nada a él.ni él me hace nada a mí.es peor que estar sólo, no me habla, no me hace caso.”. Hace un año murió su esposa y nos refiere que aún no se ha repuesto “un hombre solo y medio inválido.pa que vale uno ya.con mi mujer era diferente, nos hacíamos mucha ‰ N. Mantenimiento higiene e integridad compañía, salíamos a pasear, incluso de viaje.”. Su hija vive muy cerca y es ella la que le ayuda, como con mucha frecuencia come en su casa. - Se siente aburrido y aislado, “salgo a hacer los recados.pero ya no es como antes”, “estoy - Pregunta cuándo será la visita, cuánto tiempo va a permanecer en la unidad. Aunque se muestra especialmente incómodo, ni preocupado por su - No se queja de dolor ni molestias en la espalda. • Diagnóstico y Plan de cuidados
Como en todos los pacientes incluidos en el escenario crítico, el enfoque cuidador ha de ser doble: - por un lado la estabilización inicial y el manejo del cuadro agudo que amenaza su integridad fisiológica - por otro la gestión de las respuestas humanas: 1. las desencadenadas por el proceso agudo O sea hemos de transitar por los terrenos del control de síntomas y prevención de complicaciones, espacio que compartimos con otros profesionales –con los que colaboramos-, y a su vez orientar nuestra práctica, desde el entorno urgente, hacia el manejo eficaz de las respuestas humanas implicadas. Por ello el epígrafe recoge los juicios clínicos del Ante nuestro interés por su estado, pese a la paciente y la elaboración del plan, ya que el análisis y situación y el medio agresivo y desconocido –a penas articulación de las actuaciones se desplegaran entorno llevaba 2 horas en la unidad- el paciente contestó con a los problemas de colaboración (PC) ubicados preferentemente al inicio de la cadena asistencial, y sin - Él controlaba su tratamiento, conocía sus solución de continuidad irán “asomando” diversas indicaciones y posologías (pese a la paulatinamente los problemas pertenecientes a la cantidad) y nunca había ningún problema. La esfera cuidadora, que en este caso –desde el punto de medicación actual –opiáceos a dosis altas- actual vista etiológico- se muestran de de importancia capital. ha conseguido mitigar el dolor, que hasta Los problemas de autonomía relacionados con la entonces “me tenía inválido.ahora puedo esfera de las necesidades básicas primarias: valerme.”, pese a ello sus relaciones con la eliminación, ingesta, higiene, no se van a desarrollar ya que entran en la esfera del manejo habitual del Tempus Vitalis. Revista Internacional para el Cuidado del Paciente Crítico VOL 4, NUM 2, 2004 paciente y sus déficit en el entorno hospitalario. Su farmacológico y el experto control de constantes que cobertura –máxime en las UCCs- se realiza de forma con seguridad evitarían una complicación. Pero no automática y protocolizada, a veces tal vez demasiado penetraríamos en la etiología real del proceso, no ya que numerosas ocasiones el problemas es más de olvidemos que el cuadro se ha producido por un mal la organización que puede suplir –hacer por- con uso de un tratamiento habitual y necesario, que si no facilidad pero está poco capacitada para colaborar – es atacada, no garantizamos la eficacia del sistema, ¿qué impediría que el paciente ingresara mañana con lo mismo, si ha de tomarse la morfina para poder llevar una vida aceptable?. Esta cuestión es la que guía • Problemas colaborativos
nuestra aproximación y la que conferirá un valor añadido muy elevado a nuestra labor. Sin desatender Nuestra acción en relación al abordaje fisiológico por ello la situación aguda en la que nos encontramos y del paciente –claramente relacionado con la que condiciona fuertemente nuestra labor, nuestras prescripción médica- se encuadra dentro del marco de manos, pero –no lo olvidemos- no nuestra mente acción habitual en las UCCs. En el caso concreto de este paciente se basa primordialmente en: el Control del Estado Neurológico y la evolución de su Patrón Limpieza ineficaz de la vía aérea r/c aumento en el
espesor de las secreciones, reactividad disminuida, - Control Neurológico. El cuadro de insuficiencia ventilatoria está directamente relacionado con la depresión del centro respiratorio y del resto de funciones cerebrales inducida por la morfina. Así pues el uso de inhibidores de su acción –naloxona-produjo Intervención
Actividades
una inmediata reversión del cuadro. Pero la naloxona tiene una acción muy corta, frente a la liberación constante y prolongada –más de 12h- de morfina del -Animar al paciente a toser: inspiración profunda, e inclinación compuesto empleado por el paciente. Así pues el tratamiento se administra en perfusión constante hasta reversión total. Una manera rápida y eficaz de monitorización de su efecto está en la determinación de - Empleo de incentivo espiratorio - Fomentar hidratación la reactividad y del nivel de conciencia del paciente. La aparición de somnolencia, falta de reactividad o dificultad de deglución, son signos precoces de mala evolución que obliga a una inmediata reevaluación. - Patrón Respiratorio. Si la situación neurológica es Afrontamiento ineficaz r/c falta de recursos
reversible, e incluso de modo inmediato se ven efectos emocionales, soledad, falta de energía m/p ingreso llamativos, la situación respiratoria es diferente. En relacionado con fallo de tratamiento, sensación de primer lugar, el paciente ya presentaba cierta insuficiencia (EPOC) lo que complica la valoración, y en segundo los cambios en esta esfera con frecuencia son más sutiles y requieren de pruebas y analíticas para ser corroborados. De todas maneras la evolución Intervención
Actividades
clínica positiva vendrá relacionada claramente, amén de los parámetros habituales de saturación, frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión arterial., con la capacidad del paciente de defender su vía aérea con eficacia: ausencia del empleo de musculatura enfermedad - Evaluar la capacidad del paciente en accesoria y sobre todo fuerza y productividad de la tos. • Diagnósticos de Enfermería
- Escucha activa - estar físicamente disponible como En entorno crítico es con frecuencia tan agresivo para el paciente como para el profesional, la prisa, la satisfacción de las necesidades de otros profesionales con frecuencia nos hace derivar hacia actitudes poco cuidadoras. Sin la entrevista el abordaje de este paciente caería en la rutina del tratamiento Tempus Vitalis. Revista Internacional para el Cuidado del Paciente Crítico VOL 4, NUM 2, 2004 En nuestro entorno y con el escaso tiempo que e paciente permanece en él este tipo de DE son las más de las SUPERACIÓN DE
veces una presunción con visos de verosimilitud, que un PROBLEMAS (1302)
juicio bien cimentado. Lo importante en este caso ha sido que VERBALIZA en la entrevista el paciente se ha mostrado sincero en la SENSACIÓN DE apreciación de su realidad y ha destapado pensamientos que CONTROL (130203) es posible que en otras circunstancias quedarán ocultos tras REFIERE sus barreras defensivas, e igualmente, esta sensación de DISMINICUÓN DEL proximidad ha hecho que el paciente se sienta escuchado y ESTRÉS (130204) Así pues nuestro plan de acción se dirige a mejorar su patrón respiratorio, controlar su situación neurológica y funcional, a estar próximo al paciente –la Discusión del caso
Presencia lo resume todo-, y ha vehiculizar estas El cuidado se centró primordialmente en el “perlas” que nuestra curiosidad ante un paciente control/prevención de complicaciones -patrón intoxicado, muy frecuentes en las Urgencias, nos han respiratorio-, y en “almohadillar” el choque del paciente Para maximizar los resultados de esta entrevista en permitió actuar en los dos sentidos, si no estamos con nuestro hospital contamos con un recurso de el paciente no le escuchamos respirar ni estimularlo a inestimable valor, disponemos de una Enfermera toser –acción determinante en su evolución inmediata-, ni podemos reducir la amenaza que percibe. Además hospitalización, ante el inminente ingreso del paciente, esta proximidad permite al profesional sensible rastrear fue involucrada desde la Urgencias en el caso: parcelas cuya explotación posterior serán de enorme - Se le comentó el caso y se hizo con ella una importancia y de alguna manera esta solicitud de reevaluación crítica de la valoración –entrevista- y información este ámbito de cuidado compartido, aun mínimamente, contribuye a mejorar su sensación de - Se le facilitó datos de historia y se concertó una cita control, su integridad como persona con capacidad de con la familia, que por fin se realizó en la UCI, donde se trasladó al paciente desde la Observación de El cuidado se compone de una serie de espacios cronológicamente dispuestos e incluyentes (una fase Evaluación
• Atención situación crítica
La elección de los resultados debe tener en cuenta • Aproximación integral a las posibles
el entorno en el que estamos inmersos y la velocidad a RRHH alteradas
la que se producen los acontecimientos, hemos de • Movilización de todos los recursos
recabar, pues, parámetros que si bien pueden no ser disponibles: EGC
los académicamente más adecuados, sean sensibles a En este caso la coordinación con la EGC, labor tiempos tan cortos y situaciones tan inestables. Se difícil desde el medio urgente merced a la enorme plantea la revisión en dos tiempos (t1 y t2), valoración frecuentación que padece y a la clara orientación “fisiológica” de nuestras unidades, permitió reevaluar nuestra actuación y reflexionar sobre algunos aspectos. La situación del paciente presentaba como fondo el fallecimiento reciente de su esposa, 18 meses, que condiciona un cambio radical en el proyecto vital de la RESPIRATORIO:
persona. Los cambios en la esfera familiar y social PERMEABILIDAD
subyacen bajo los problemas de manejo exhibidos por nuestro paciente. Sus problemas familiares y la RESPIRATORIA
soledad que experimenta pueden conducir hacia la desesperanza con facilidad, o a conductas que busquen recabar la atención de aquellos que le rodean, sus hijos. Así que la posibilidad de cierto grado de “voluntariedad” en el accidente no pudo descartarse. Paralelamente la entrevista con la familia reveló dos - Las malas relaciones padre-hijo (el juicio del paciente Tempus Vitalis. Revista Internacional para el Cuidado del Paciente Crítico VOL 4, NUM 2, 2004 - La aparición de signos de fatiga en la hija, cuidadora o colaboradora principal de nuestro paciente, Índice de Todos estos datos se comentaron con la enfermera comunitaria de enlace (vía EGC), y nuestras apreciaciones coincidieron con las suyas. Ella conocía y seguía el caso, certificaba la suficiencia para el manejo del tratamiento y al sospecha de que había algún componente ligado al afrontamiento en la situación comentada. Ella detectaba en el paciente rasgos de aislamiento social, y plateaba orientar su
labor hacia el fomento de la interacción y el ocio. Lo que permitirá descargar a su cuidador de referencia. Junto a esto ha incluido al paciente en un programa de visita domiciliario para controlar el tratamiento. A su vez nuestra EGC ha contactado con la C. del Dolor para conocer el caso en profundidad. ¿Dónde radica nuestro éxito? En responder a la pregunta, ¿qué le impediría volver mañana con lo mismo? Nuestra labor orientada a resolver el problema del paciente. Su retorno al sistema, su hiperfrecuentación, certificaría nuestro fracasos hiperfrecuentadores son el mejor sensor/censor del Como reflexión final podemos destacar la importancia de la presencia de una EGC en el medio urgente –la ENA americana las ha incluye como recomendación en la nuevas unidades- , su labor integradora conferiría un valor añadido muy elevado al cuidado, cercano y esforzado, que se presta en estas,
Bibliografía
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Source: http://tempusvitalis.es/TV_files/2004vol4num2/3casoclinico42.pdf