Uso actual de la toxina botulínica en enfermedades urológicas Dr. José Luis Fadil Iturralde Resumen Abstract En esta revisión bibliográfica se actualiza la utilidad de la In this bibliographical revision the use of Botulinum toxin toxina botulínica en distintas patologías urológicas, is updated in different urologic pathologies such as como por ejemplo vejiga hiperrefléxica, disinergia bladder overactivity, bladder-sphincter dysynergia, pain vésico-esfinteriana, dolor y espasmo del suelo pelviano, and spasm of the pelvic floor, interstitial cystitis, benign cistitis intersticial, hiperplasia prostática benigna, etc. prostatic hyperplasia, etc. Here we analyze the Se analizan indicaciones, dosis, sitios de aplicación, indications, doses, application sites, results and Aunque su uso en urología comenzó hace 20 años, Although its use in urology began 20 years ago, in this recién en esta última década se ha incrementado su last decade its interest has been increased. The use has interés. Su uso se ha expandido a diferentes patologías, expanded to different pathologies, and many scientific y se han publicado muchos trabajos científicos que trials have been published that endorse its utility. This avalan su utilidad. Esto ha llevado a que actualmente se has led urologists to consider the Botulinum toxin as considere a la toxina botulínica como una herramienta another tool within the therapeutic arsenal.más dentro del arsenal terapéutico de los urólogos. Key Words: botulinum toxin- urologic pathologies- Palabras claves: toxina botulínica-enfermedades Introducción
xica, disinergia vésico-esfinteriana, dolor y espasmo del
Desde hace varios siglos se conoce el botulismo,
suelo pelviano, cistitis intersticial, adenoma de próstata,
enfermedad paralizante provocada por intoxicación
alimentaria de una toxina producida por el Clostridium Botulinium. Sin embargo esta toxina no fue aislada
El objetivo de la presente revisión es actualizar el uso de
la toxina botulínica en trastornos urológicos. Aunque existen 7 serotipos de toxina botulínica, en esta revisión
Como muchos otros avances médicos, esta toxina
solo nos referiremos al tipo A. Si bien notarán que
comenzó a ser estudiada en los años ‘40 como arma
cuando me refiero a las dosis utilizadas me expreso en
biológica, pero en la década del ‘70 estos ensayos
“unidades de Botox” quiero aclarar que no lo hago con
fueron abandonados. Allí comienza su experimentación
ninguna intención económica, sino que las unidades
médico terapéutico. En 1980 el Dr. Scott publica su
entre los 3 productos comerciales que pueden encon-
experiencia inicial en el tratamiento del estrabismo y a
trarse en la Argentina no son biocompatibles.
partir de ese momento se expande su utilización en medicina. En 1989 la FDA aprueba su uso para el
La primer parte está destinada a repasar aspectos
tratamiento del estrabismo, tanto en adultos como en
generales de la toxina botulínica; para luego abocarnos
niños y desde entonces se abre un gran abanico de
en forma específica a su uso en distintas patologías
El beneficio terapéutico derivado de la inyección local de
Mecanismo de acción y farmacocinética
la toxina se basa en la alta afinidad por las neuronas
La molécula de toxina botulínica esta formada por dos
colinérgicas que presenta este componente al ser
cadenas proteicas (una pesada de 100 kD y otra liviana
aplicadas en un sitio específico (intramuscular o
de 50 kD) unidas por un puente disulfuro lábil. La cadena
pesada, con su terminal carboxilo, se une en forma específica a la terminal nerviosa colinérgica de la unión
Dentro de la especialidad urológica, el primer reporte de
neuromuscular. Esta fijación desencadena un fenóme-
utilización de toxina botulínica fue realizado por Dykstra
no de endocitosis y la molécula entera es llevada al
y colaboradores en 1988 en el tratamiento de la vejiga
citoplasma celular. Una vez allí, los puentes disulfuro
neurogénica. Desde entonces su uso se ha difundido en
son disueltos y la cadena liviana (verdadero componen-
forma importante, existiendo una amplia información
te neurotóxico) entra en acción impidiendo la liberación
bibliográfica respecto a su utilidad en vejiga hiper-reflé-
de las vesículas de acetilcolina. Si las cadenas están
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separadas al ingresar al organismo no presentan efecto
Infección activa en el sitio de inyección (IU o cutánea)
En síntesis, la neurotoxina botulínica inhibe la liberación
de acetilcolina de las terminaciones neuronales de la
unión neuromuscular, provocando una denervación
química temporaria con pérdida de la contracción
Pacientes en tratamiento con aminoglucósidos.
En respuesta a la inactivación neuromuscular, a los
Precauciones de empleo
pocos días crecen nuevas terminaciones nerviosas
La preparación de la solución a inyectar es uno de los
para restablecer el contacto con el músculo. En cuanto
pasos más importantes. Recordemos que la molécula
se conectan, se forman nuevas placas neuromus-
de toxina botulínica esta formada por dos cadenas
culares y se reinicia la función contráctil. Clínicamente,
unidas por un puente disulfuro lábil y que deben estar
estos fenómenos se expresan a través de esta
unidas al ingresar al organismo para poder actuar. Este
secuencia cronológica: la parálisis se comienza a
puente se rompe muy fácilmente con traumatismos
manifestar a partir del 2° o 3° día, con un efecto máximo
mínimos. Se recomienda mucho cuidado al inyectar
a las 5 o 6 semanas de la inyección. El proceso
solución fisiológica dentro del frasco de liofilizado para
regenerativo tiene lugar en varias semanas aunque la
no “golpear” el soluto con el chorro del liquido. Tampoco
función muscular completa no se restablece hasta
debe “batirse” con fuerza el frasco para lograr su
disolución. Deben respetarse las dosis y frecuencias de administración recomendadas. El efecto de las distintas
Si bien su mecanismo de acción se cree sólo relacio-
dosis es acumulativo; y un exceso de dosis, o la admi-
nado con el bloqueo en la liberación de acetilcolina,
nistración demasiado frecuente de toxina botulínica,
estudios recientes sobre el tracto urinario inferior
puede producir anticuerpos que llevaran a un fracaso
sugieren un amplio rango de efectos neurológicos, tanto
aferentes como eferentes, mediado por una diversidad de receptores y neurotransmisores. En dosis adecuada,
Si bien se la considera un tratamiento ambulatorio y de
la toxina muestra inhibición sobre la noradrenalina, la
consultorio externo, raramente puede aparecer una
reacción anafiláctica, por lo que la aplicación de esta sustancia debe realizarse en un lugar con la suficiente
Tiene una rápida absorción y se une firmemente al
complejidad como para garantizar una rápida respuesta
músculo al que se lo inyecta, relajándolo lentamente. No
forma metabolitos y la mínima dosis que pasa a la sangre se excreta por orina en 24 hs. No penetra la
Se han reportados casos de muerte asociados a
disfagia, neumonía y/u otra debilidad significativa, por lo que debe advertirse sobre una consulta urgente ante la
Reacciones secundarias
aparición de dificultad en la deglución, al hablar o
Entre las reacciones secundarias en patologías no
urológicas se han descripto: náuseas, vómitos, boca seca, diplopía, visión borrosa, fotofobia, disfonía,
Toxina botulínica y disinergia vesico esfinteriana
disartria, debilidad de los músculos respiratorios y
La disinergia vesico-esfinteriana es la principal causa de
parálisis simétricas de las extremidades. Se han
deterioro del árbol urinario superior en pacientes
reportados casos de incontinencia urinaria y/o fecal
lesionados medulares. Los agentes espasmolíticos,
hasta 15 días posteriores a su aplicación. También
como el baclofeno y el diazepam y los alfa bloqueantes,
puede presentarse retención urinaria.
pueden mejorar los síntomas de estos pacientes pero desgraciadamente su utilidad práctica es muy limitada
Si bien no se conoce la causa exacta de porque sucede
esto, se cree que pequeñas dosis de la toxina podrían pasar al torrente sanguíneo y causar efectos sistémicos.
Dykstra fue el primer médico en utilizar toxina botulínica en una patología urológica y la utilizó para crear una
Dentro de las complicaciones por uso terapéutico en
esfinterotomía química reversible en un paciente con
urología, se han descripto: retención aguda de orina,
disinergia por lesión medular. Desde entonces varios
incontinencia de orina de novo, infección de los sitios de
autores la han utilizado. Su aplicación puede hacerse
inyección, hematuria. También se ha reportado mani-
por vía transuretral bajo control citoscópico, o trans-
festaciones sistémicas como los expresados anterior-
perineal bajo control electromiográfico. Sin embargo la
dosis, el volumen de dilución y el intervalo entre las aplicaciones varían de autor en autor. Contraindicaciones Absolutas:
Según recientes hallazgos experimentales de labora-
Hipersensibilidad conocida a la toxina botulínica.
torio, la toxina disminuiría también la liberación de
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noradrenalina de las terminaciones nerviosas,
trastornos: el dolor crónico prostático o prostatodinia y la
fenómeno que seria muy importante en la fisiopatología
hiperplasia prostática benigna (Figura 2).
de la disinergia vesicoesfinteriana (Figura 1).
El paciente con dolor prostático crónico es un cuadro
La técnica de inyección más aceptada es de 100-150
clínico que ningún urólogo quisiera tratar. Sin conocer
unidades de BOTOX diluidas en 3-4ml de solución
hasta el momento su verdadera fisiopatología, en la
salina, aplicadas en hora 12, 3, 6, y 9 en el esfínter
literatura se encuentran múltiples metodologías
externo bajo control citoscópico. En las mujeres las
terapéuticas, siendo todas un verdadero fracaso. En el
inyecciones se hacen parauretrales en los mismos sitios
año 2000, Zermann y colaboradores publicaron su
de punción. En pacientes pediátricos, la técnica de
experiencia con toxina botulínica en 11 pacientes con
inyección es la misma, pero las dosis más utilizada es
dolor prostático crónico. Utilizaron 200 unidades de
Botox en el esfínter externo. En 9 de ellos encontraron una franca mejoría clínica del dolor y una mejoría
Los resultados son muy variables, dependiendo de la
significativa en los parámetros urodinámicos. Desde
patología de base. En los pacientes neurológicos se
entónces se encuentran casos publicados en la
observan efectos beneficiosos por 3-6 meses y vuelven
literatura utilizando esta toxina. Sin embargo no existen
a tener efectos positivos ante el retratamiento.
trabajos doble ciego, comparativos, contra placebo
La toxina botulínica debe considerarse como una solución temporal para aquellos pacientes que son candidatos para una esfinterotomía quirúrgica pero que no están decididos. En estos casos la inyección de toxina botulínica puede simular el efecto de la esfinterotomía quirúrgica y ayudaría al paciente a optar por este procedimiento definitivo.
También debe tenerse en cuenta este procedimiento en pacientes que cursan el período agudo de una lesión medular incompleta, donde la respuesta pasajera de la inyección de toxina botulínica es útil para facilitar el vaciado vesical a la espera de una recuperación de la funcionalidad. Esta indicación puede extenderse a pacientes con esclerosis múltiple.
En cambio, en los pacientes con una disinergia vesicoesfinteriana no neurogénicos, los resultados son también muy buenos pero llama la atención que el
Figura 1: Gráfico que muestra sitios de aplicación de la toxina
efecto sea perdurable en el tiempo y en general no
botulínica en el esfínter estriado.
necesita reinyección. Por supuesto que el mecanismo interno de esta respuesta clínica es totalmente desconocido. La rareza del cuadro hace que en la literatura se encuentren series con escaso número de pacientes y no trabajos con estricto rigor científico. Toxina botulínica y vejiga arrefléxica Phelan y colaboradores publicaron su experiencia en el 2001 sobre el uso de toxina botulínica en el esfínter externo en pacientes con dificultad para vaciar su vejiga secundario a una vejiga arrefléxica. Los pacientes lograron vaciar su vejiga con maniobras de Valsalva, sin requerir cateterismo intermitente y con mínimo riesgo de incontinencia de orina. Al año siguiente Kuo presentó su casuística, con resultados similares.
Esta práctica parece lógica, aunque faltan estudios comparativos, doble ciego, randomizados, que demuestren evidencia científica para su recomen-dación. Toxina botulínica y patología prostática En patología prostática se la ha utilizado para dos Figura 2: Gráfico que muestra sitios de aplicación de la toxina botulínica en próstata.
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como para recomendar esta indicación. Aun así, este
El efectos se observa en 2-3 semanas pero la
tratamiento puede ser una opción en aquellos pacientes
durabilidad en general es corta, de 4 a 6 meses. Si bien
que presentan muy mala evolución clínica con los
puede repetirse el tratamiento, se debe saber que
puede empeorar la contractilidad vesical, con necesidad de realizar cateterismo intermitente.
La hiperplasia prostática benigna (HPB) es un agrandamiento benigno de la próstata asociado al
También existen casos publicados sobre el tratamiento
envejecimiento. Este agrandamiento lleva a una
de pacientes con cistitis rádica. Esta aplicación se
obstrucción infravesical que resulta en trastornos de
justificaría en que muchos autores consideran esta
almacenamiento y de vaciado vesical, repercutiendo en
entidad con una fisiopatología similar a la de la cistitis
la calidad de vida. Aunque la etiología de la HPB
continúa siendo desconocida, se sugiere que un crecimiento excesivo de las glándulas y una contracción
Toxina botulínica y vejiga hiperactiva neurológica
del músculo liso estromal son los principales componen-
El detrusor hiperactivo neurogénico es una condición
tes fisiopatológicos. El componente glandular está
que se caracteriza clínicamente por una vejiga de baja
controlado por fibras parasimpáticas y regulado por
capacidad y acomodación, con una alta presión
andrógenos; mientras que el músculo liso está
intravesical, que puede llevar a un daño del tracto
influenciado por fibras simpáticas. Se postula que la
urinario alto. La terapéutica habitual en estos pacientes
toxina botulínica actuaría bloqueando el transporte de
se basa en drogas anticolinérgicas, asociado a
neurotransmisores como la acetilcolina, la noradrena-
cateterismo intermitente limpio. En aquellos pacientes
lina y péptidos neurosensitivos, alterando el control
no respondedores a este tratamiento, se puede utilizar
neuronal de los tejidos prostáticos. Con sorpresa se ha
la neuromodulación o la cistoplastia de ampliación.
observado una disminución significativa en el tamaño glandular, secundario a una apoptosis celular. Se
La utilización de toxina botulínica en pacientes con
desconoce el mecanismo íntimo de este proceso. Estos
vejiga hiperactiva por lesión medular fue iniciada en el
datos justifican varias líneas de investigación en el
año 2000 por Schurch y colaboradores (9,10). Su
tratamiento de la HPB con la toxina botulínica.
utilización se basó en trabajos que explicaban el bloqueo de las fibras parasimpáticas. Desde entonces,
Las publicaciones existentes recomiendan 100 a 200
muchos trabajos nos muestran resultados similares
unidades de Botox (dependiendo del tamaño
prostático), disueltas en 4cm de solución salina fisiológica y repartidas en 2 a 6 aplicaciones dentro de la
Se utilizan 300 unidades de Botox diluidas en 30 ml de
glándula en forma transperineal, transuretral o
solución fisiológica, repartidas en 30 sitios vesicales
(Figura 3). Las inyecciones en general son aplicadas dentro del detrusor, aunque algunos autores las realizan
Toxina botulínica y cistitis intersticial
en la submucosa. El efecto dura 6 meses en promedio y
Entre los distintos usos actuales de la toxina botulínica
se obtienen resultados similares con las re-inyecciones
se encuentra el tratamiento de diversos cuadros
dolorosos. Su utilización en cistitis intersticial es reciente, y se la deja para pacientes resistentes a las terapias habituales (6,7).
Su mecanismo de acción es incierto, aunque se sabe que bloquea la liberación de varios neurotransmisores involucrados en la transmisión aferente nociceptiva. El bloqueo colinérgico no intervendría en esta respuesta. Se ha propuesto que la toxina botulínica interferiría en forma directa sobre el capsasin y/o los eventos neurofisiológicos que seguirían a su inactivación. Evidencias actuales sugieren que la toxina botulínica inhibirán las terminaciones nerviosas de las fibras C, las cuales están involucradas con fenómenos dolorosos. También se ha visto una disminución de factor de creci-miento neuronal, sustancia involucrada en procesos inflamatorios. Otra posibilidad para explicar este efecto es la disminución de la vasodilatación neurogénica y dolor vesical por inhibición de la norepinefrina (8).
La dosis utilizada es de 200 unidades de Botox diluídas en 20 ml de solución fisiológica. Se aplica en 20 puntos
Figura 3: Gráfico que muestra sitios de aplicación de la toxina
botulínica en vejiga para detrusor hiperrefléxico o cistitis intersticial.
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Uso actual de la toxina botulínica en enfermedades urológicas
En el 2002, Schulte-Baukloh y colaboradores publicaron
que ha inspirado su utilización en estos pacientes
la primera experiencia en niños con vejiga neurogénica
secundaria a mielomeningocele. Los resultados fueron similares a los obtenidos en pacientes adultos y sin
La dosis utilizada es de 100-200 unidades de Botox
efectos adversos de jerarquía (17,18).
aplicadas de igual forma que en los pacientes neurológicos. Los resultados obtenidos son muy
Estudios actuales de estos y otros autores, rando-
buenos, con una eficacia del 70 al 90% en las distintas
mizados, doble ciego, contra placebo, ratifican los datos
publicaciones. La durabilidad de los resultados es en
hallados en los primeros trabajos abiertos, por lo que en
promedio de 9 meses (23,24). Los efectos adversos son
la actualidad, la toxina botulínica es considerada como
también similares a las otras aplicaciones de toxina
una opción terapéutica válida en pacientes con vejiga
botulínica, pero en estos casos hay que tener en cuenta
neurogénica hiperactiva que no responden a los
la posibilidad de producir una hipocontractilidad del
anticolinérgicos o que presentan efectos adversos
detrusor tan severa como para presentar un mal vaciado
severos que obligan a su suspensión, antes de indicar
vesical y la necesidad de realizar cateterismo
intermitente para completar el vaciado vesical. Existen casos publicados de retención urinaria completa. Esto
Toxina botulínica y detrusor hiperrrefléxico idio-
debe explicarse muy bien a los posibles pacientes y
debe figurar en el consentimiento informado.
La hiperreflexia detrusorial idiopática se caracteriza por la contracción involuntaria del detrusor sin causa
Comentarios finales
neurológica demostrable. Se manifiesta clínicamente
La toxina botulínica es un producto que lleva 20 años
por polaquiuria, urgencia e incontinencia de orina de
dentro de las herramientas terapéuticas de los urólogos,
urgencia. Tiene una alta prevalencia entre las mujeres
pero como hemos podido analizar, su mecanismo de
mayores de 50 años aunque muchas no consulten por
acción todavía continúa siendo confuso y parcialmente
diferentes motivos que no analizaremos en esta
comprendido. Ya existen varios trastornos en los que su
utilización ha demostrado una eficacia importante y existe experiencia suficiente para recomendar su uso.
Este cuadro clínico produce cambios negativos
Sin embargo existen muchas líneas de investigación en
importantes en la calidad de vida de estas pacientes,
el tratamiento en varias patologías urológicas, siendo la
más extraña su posible utilidad en oncología, como por ejemplo el cáncer de próstata.
El tratamiento clásico se basa el la utilización de drogas anticolinérgicas. La mayoría evolucionan en forma
Se ha cuestionado el costo y la corta durabilidad de su
satisfactoria, pero algunas no responden o debe
eficacia, pero debemos recordar que su correcta
interrumpirse el tratamiento por efectos adversos
indicación puede brindar a los pacientes una excelente
severos (sequedad de boca, constipación, alteración en
calidad de vida y si lo comparamos con otros
tratamientos usados a diario en nuestro accionar médico, estos argumentos pierden jerarquía.
La toxina botulínica ha mostrado buenos resultados y tolerancia en pacientes con vejigas neurogénicas, lo
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