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Profesor clínico de práctica de familia, Facultad de Medicina de la Universidad de Illinois; director médico, Programa del Cuidado de la Diabetes, Centro Médico Metodista Director médico, Centro Metodista de Práctica de Familia, Peoria, Illinois.
1.FALLA AL HACER EL DIAGNÓSTICO ADECUADO El manejo de la diabetes tipo 2 presenta muchos desafíos.
Es necesario decirle a los pacientes que padecen de dia- Aunque es importante mantenerse al tanto de los nuevos betes. Se debería usar un criterio estándar para el diag- desarrollos e incorporarlos en la práctica, es también sabio nóstico (tabla 1) y la clasificación (tabla 2) de la diabetes.
recordar los puntos básicos cuando se trata a pacientes De acuerdo al nuevo criterio diagnóstico de la ADA,1 se con diabetes. El Dr. Trachtenbarg se enfoca en 10 errores confirma la diabetes si se encuentra uno de los tres crite- del manejo y ofrece estrategias para ayudar a asegurar el rios, en 2 días diferentes. Un nivel de glicemia en ayunas de 126 mg/dL excluía algunos pacientes con glicemia lue-go de carga de glucosa mayores de 200 mg/dL a las dos La diabetes tipo 2 es una enfermedad crónica que afecta a horas, quienes estaban en riesgo de complicaciones.
millones de norteamericanos, la mitad de los cuales noestá consciente de que padece esta enfermedad. El reco- El uso rutinario de la prueba de tolerancia a la glucosa oral nocimiento e intervención tempranas son esenciales para ya no se recomienda. En su lugar, los pacientes se pueden retardar o prevenir las complicaciones de la diabetes y evaluar dos horas después de ingerir una solución oral de reducir la desestabilización social y los costos económi- glucosa de 75-g. La prueba de hemoglobina A glicosilada cos de la enfermedad. Mientras que los nuevos desarro- (HbA ) suministra información adicional y es útil para llos en el diagnóstico y tratamiento son importantes, un monitorear a los pacientes diabéticos, pero no está inclui- fundamento sólido de buen cuidado básico del paciente Los pacientes con niveles de glucosa en sangre entre Este artículo se enfoca en 10 errores que se deben evitar 140 y 199 mg/dL 2 horas después de la administración de glucosa son considerados con tolerancia alterada a la glu- 2. La información se basa en la experiencia personal del cosa (IGT) y aquellos con niveles de glucosa en sangre autor, así como en sus estudios clínicos y en las recomen- en ayunas entre 110 y 125 mg/dl se cataloga como «glu- daciones de la Asociación Americana de Diabetes (ADA).
La última es una nueva categoría, creada porque no hay Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de la diabetes.
correlación del 100% entre los criterios para IGT e IFG.
Los médicos necesitan comunicar claramente el diagnósti- co a sus pacientes pues aquellos que reciben información confusa pueden tener dificultad para cumplir con la tera- pia. Al discutir sobre la entidad con los pacientes, use ter- minología corriente y evite términos ambiguos como “dia- betes ligera”, “un poco elevado el azucar” o “prediabe- IFG, glucosa en ayunas deteriorada; IGT, tolerancia a la 2. FALLA AL DETERMINAR LOS NIVELES DE GLUCOSA · Confirmar resultados repitiendo la prueba otro día.
Adaptado de Expert Committee on the Diagnosis and cla- La ADA recomienda un nivel de glucosa en sangre objeti- vo, de 80 a 120 mg/dL antes de las comidas y de 100 a140 mg/dL al acostarse.2 Se deberían tomar medidas si los niveles preprandiales son menores de 80 mg/dL o mayo- res de 140 mg/dL o si los niveles al acostarse son menores de 100 mg/dL o mayores de 160 mg/dL.
Gestacional Defectos Genéticos Enfermedad Pancreática En la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2, el Cen- tro Internacional de Diabetes3 recomienda niveles prepran- diales de 80 a 140 mg/dL y niveles al acostarse, de 100 a 160 rng/dL. Los pacientes débiles o hipoglicémicos pue- den requerir rangos más altos. Afortunadamente la hipo- Glucosa en ayunas deteriorada Deterioro en la tolerancia a la glucosa.
glicemia es menos común en pacientes con diabetes tipo2 que en pacientes con diabetes tipo 1.4 Adaptado de Expert Committee on the Diagnosis and clas-sification of Diabetes Mellitus.1 La ADA aconseja un nivel objetivo HbA de menos del 7%; se debería hacer algo, si el nivel es mayor del 8%.
El buen control de la glucosa es más difícil en pacientesque desconocen cuáles deberían ser los límites para sus Sin embargo, los valores HbA varían de un laboratorio a glicemias. Los médicos pueden ayudar para asegurar la otro. Una pauta 3 que se refiere a esta variación, reco- aceptación del paciente, discutiendo los rangos objetivos mienda tomar medidas si los niveles HbA exceden el apropiados, dando a los pacientes una lista de los mismos, solicitando la participación de la familia para alcanzar di- práctica que puede aumentar el riesgo de efectos colate- cho objetivo. En las visitas posteriores al consultorio, el rales. Hay consejos contradictorios referentes a la terapia médico debe cerciorarse que el paciente conoce sus ran- combinada para la diabetes. 5,6 Actualmente, sin embar- go, no hay estudios de largo término que muestren si laterapia combinada produce menos complicaciones a lar- 3. FALLA AL TRABAJAR CON PACIENTES COLABORADORES go plazo que el simple tratamiento con insulina. Hastaque no haya más evidencia de los beneficios a largo tér- Aunque algunos pacientes fallan al manejar su diabetes, la mino, es aconsejable el uso selectivo de agentes hipogli- mayoría tienen la intención de hacer todo lo que sea ne- cemiantes orales para mejorar el control que ejerce la in- cesario para controlarla. No se les debería pedir a los pa- cientes que chequearan sus niveles de glucosa regular-mente por 2 ó 3 meses a menos que se vayan a efectuar Al discutir la diabetes con el paciente use terminología en la terapia ajustes apropiados. Anime a los pacientes a tener un papel activo en el control de su enfermedad. Vea La presunta patogénesis de la diabetes tipo 2 es la resis- los pacientes en el consultorio o comuníquese con ellos tencia a la insulina, fenómeno que lleva al páncreas a pro- telefónicamente cada una o dos semanas, hasta que lo- ducir mayor cantidad de la hormona. Por tanto, los medi- camentos que exacerban este efecto no pueden ser ópti- 4. FALLA AL DETERMINAR LOS LÍMITES DEL TIEMPO PARA mos. A causa de que las sulfonilúreas estimulan la produc- ción de insulina por el páncreas, se debería evitar el usorutinario de sulfonilúreas en tratamientos combinados.
Algunos pacientes no desean tomar hipoglicemiantes ora-les ni insulina y lo pueden postergar por años antes de La acarbosa, un inhibidor de la alfaglucosidasa, fundamen- iniciar la terapia. En tales casos, los médicos deben enfati- talmente disminuye la hiperglicemia postprandial, condi- zar los rangos objetivos y trabajar con los pacientes para ción común en pacientes con diabetes tipo 2. Coniff y determinar los límites de tiempo para la efectividad de la asociados 9 reportaron que la acarbosa combinada con in- terapia. En algunos casos, funciona una actitud autoritaria, sulina baja los niveles de HbA en un 0.4%. El hidrocloruro como decirle al paciente: “Su azúcar en sangre es dema- de 1cmetformina, una biguanida, y el troglitazone son sus- siado alto y usted tiene que empezar a tomar insulina”.
titutos de la insulina. La metformina permite reducir la Considere la remisión a un endocrinólogo en unos pocos dosis de insulina en cerca de un 20%, pero se debería usar pacientes con diabetes tipo 2 que tienen mal control de con precaución por el riesgo de acidosis láctica en pacien- glucosa con dos o más inyecciones de insulina.
5. ABUSO DE LOS AGENTES HIPOGLICEMIANTES ORALESCON INSULINA.
El troglitazone combinado con insulina facilita la reduc-ción de la HbA en un 1%. El uso actual de este medica- Muchos pacientes siguen tomando medicamentos hipo- mento está limitado por el costo y la necesidad perma- glicemiantes orales cuando inician la terapia con insulina, nente de monitoreo por el riesgo de enfermedad hepáti- ca. Sin embargo, puesto que el troglitazone actúa sobre la Tabla 3. Ratas de excresión de Albúmina urinaria* resistencia a la insulina, es probable que su uso aumente.
6. FALLA AL ANIMAR AL PACIENTE A MONITOREAR LA GLU-COSA EN CASA.
Aunque la diabetes esté normalmente bien controlada conel medicamento oral, los pacientes deberían monitorear sus niveles de glucosa cuando están enfermos o cuandodesarrollan síntomas de hipoglicemia. El monitoreo en casa * A causa de la variabilidad en la excresión, 2 de los 3 es mucho menos costoso (cerca de US$1 por prueba) que especímenes obtenidos durante un período de 3-6 meses el de laboratorio, y los medidores de glucosa con frecuen- deberían estar en el mismo rango para una categorización cia están disponibles sin costo durante promociones es- correcta. El ejercicio en 24 horas, la fiebre, la falla cardiaca congestiva, la hiperglicemia marcada y la hipertensiónpueden elevar los niveles.
Aunque algunos expertos y muchas compañías de segu- Adaptado de American Diabetes Association. 18 ros tienen diferentes conceptos, todos los diabéticos de-berían monitorear regularmente sus niveles de glucosa. A También deberían chequearse los niveles periódicamente pesar de la controversia sobre si el monitoreo en casa hacia las 3 AM para determinar si hay hipoglicemia duran- conduce a mejor control de la diabetes,10 existe evidencia te la noche. Los pacientes que se atienen a alguien que que los pacientes que fallan al monitorear sus niveles de los cuide, pero que están ausente en las horas específicas glucosa, es menos probable que tengan niveles de HbA1c del monitoreo (ej. Horas hábiles) deberían chequearse a dentro de su rango objetivo. La frecuencia de la prueba las mismas horas, cuando la persona a cargo de su cuida- debería ajustarse individualmente para cada paciente; los do esté ausente. (ej. En fines de semana, festivos).
que están tomando insulina y tienen más variación en losniveles de glucosa en sangre, deberían examinarse con FALLA AL ADAPTAR LA DOSIS DE INSULINA.
El diabético “promedio” requiere terapia de insulina 70/ 7.FALLA AL RECOMENDAR EL MONITOREO DURANTE EL 30 en la mañana. Sin embargo, muchos no tienen óptimo control de su diabetes con las combinaciones fijas dispo-nibles, resultando en niveles de glucosa fluctuantes. Ade- Cuando los niveles de glucosa no se chequean durante el más, la terapia con insulina en combinación fija disminuye curso del día, los pacientes pueden tener hiperglicemia la flexibilidad al obligar a los pacientes a comer y a hacer significativa o hipoglicemia (por el aumento de peso y los ejercicio para concordar con la dosis de insulina adminis- síntomas hipoglicémicos). Por tanto, es necesario recordar trada. Los pacientes deberían mezclar su propia insulina a los pacientes chequear sus niveles de glucosa durante siempre que fuera posible. Las inyecciones premezcladas el día, antes de las comidas, al acostarse y con más fre- pueden ser aplicadas por una enfermera a aquellas perso- nas que tienen mala visión o requieren ayuda.
9. USO EXCESIVO DE LA INSULINA EN ESCALA-VARIABLE.
vos casos de ceguera cada año. La intervención tempranapuede evitar la pérdida de la visión17; por tanto, el examen El uso excesivo de la insulina en escala variable, puede oftalmológico anual es esencial en pacientes con diabe- llevar a un pobre control de la glicemia, por que primaria- tes tipo 2, empezando al tiempo del diagnóstico.
mente trata la hiperglicemia resultante del inadecuadocontrol previo. 11,12 Idealmente, la insulina debería cubrir La nefropatía, caracterizada por albuminuria, hipertensión anticipadamente la ingestión de carbohidratos, más que e insuficiencia renal progresiva puede llevar a falla renal.
compensar una carencia anterior de insulina. Por tanto, la El progreso puede retardarse con el uso temprano de inhi- insulina en escala variable, es más probable que lleve a bidores de la enzima convertidora de angiotensina, res- fluctuaciones en los niveles de glucosa si no se usa en tricción de la ingesta de proteínas (ej. 0.8 gr/kg por día) y el tratamiento agresivo de la hipertensión. Para detectar laenfermedad temprana se lleva a cabo uroanálisis usando La terapia con insulina basal debería individualizarse para tiras de celulosa especiales para microalbúmina. Se debe- cada persona. Para minimizar el riesgo de hipoglicemia, ría confirmar un resultado positivo en una toma de 24 una recomendación de terapia inicial con insulina basal es horas, la relación de creatinina-albúmina en orina o una de 0.22 U/kg al día.13 Un fabricante recomienda insulina colección cronometrada (durante la noche ó 24 horas) NPH, 0.2 U/kg en la mañana para cubrir los requerimien- tos iniciales de insulina basal en pacientes que tomen lis-proinsulina. Los pacientes también necesitan insulina adi- Los pacientes con neuropatía o enfermedad vascular peri- cional para metabolizar su ingestión de carbohidratos. Una férica, deformidad del pie o de las uñas, marcha anormal, recomendación 15 habla de 1 U de insulina por cada 15 g o historia de úlceras plantares, tienen alta posibilidad de desarrollar problemas en los pies por la diabetes. 19 Al menosuna vez al año, los médicos deberían determinar la capaci- 10.FALLA AL EXPLORAR RUTINARIAMENTE LAS COMPLICA- dad del paciente para sentir cambios de temperatura o presión, así como pinchazos, tacto y vibración. Una prue-ba estándar de la neuropatía sensorial distal determina la Muchas de las complicaciones de la diabetes son preveni- sensación en diferentes áreas de los pies usando un fila- bles con reconocimiento y tratamiento oportunos. Sin mento de 10 g. (ej, Footsense) (tablaS1). La educación de embargo, las personas que no se hacen exámenes perió- los pacientes sobre el adecuado cuidado de los pies y la dicos pueden perder la oportunidad de someterse a un prevención de las lesiones es esencial, además de un se- tratamiento temprano. Aunque la información disponible guimiento cuidadoso es necesario el uso del calzado es- sobre la diabetes tipo 1 en el estudio respecto del control y complicaciones de la Diabetes no tienen equivalente enotros estudios1,16 también se ha encontrado que el buencontrol de la glicemia puede retardar o prevenir la retino-patía, la nefropatía y la neuropatía diabética en pacientes con diabetes tipo 2.La diabetes es la principal causa de Es importante recordar lo básico cuando se tratan pacien- ceguera en los Estados Unidos, con 12.000 a 24.000 nue- tes con diabetes. Seguir el criterio diagnóstico actual y comunicar claramente los hallazgos a los pacientes. Deter-minar los niveles de glucosa objetivos y animar a los pa-cientes a asumir un papel activo en el control de su enfer-medad. Determinar límites de tiempo para la efectividadde la terapia y usar la terapia combinada con precaución.
Recomiende el uso de monitores de glucosa domésticosdurante el día. Para mayor flexibilidad, adapte las dosis deinsulina a las necesidades del paciente y use insulina basal,preferiblemente que insulina de escala variable. Finalmen-te, recuerde que la detección temprana y la intervenciónpueden retardar, o aún evitar complicaciones. MPG.
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Source: http://www.medicolegal.com.co/pdf/esp/2001/7/2/rev_med_1_v7_r2.pdf