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TEMA 28. BACTERIAS ANAEROBIAS NO TOXIGÉNICAS CASO CLINICO
Un joven de 27 años es trasladado al servicio de urgencias de un hospital, conun cuadro de fiebre alta en picos, dolor intenso difuso en la parte inferior delabdomen y pérdida de apetito.
Dos semanas antes había notado por primera vez un dolor abdominal leve yanorexia, que fue progresando gradualmente, apareciendo fiebre y sudoraciónnocturna. El día previo a su ingreso, el dolor abdominal se hizo intenso y lafiebre constante.
Examen físico y pruebas analíticas y de imagen: En la exploración física sedetecta morbidez dolorosa en el cuadrante inferior derecho del abdomen, condolor por rebote ( con defensa voluntaria o rigidez).
La temperatura es de 39,5ºC, pulso 118/min, frecuencia respiratoria 20/min,presión arterial 92/50 mm Hg.
Las pruebas analíticas muestran un VSG 68 mm/h, hematocrito 42%, recuentoleucocitario 23400/μ L, recuento diferencial 50% polimorfonucleares, 24% cayados, 24% linfocitos, 15% linfocitos. La bioquímica sérica fue normal.
En los estudios de imagen la TC revela una colección intraabdominal delíquido, consistente con un absceso en el cuadrante inferior derecho.
Diagnóstico diferencial y criterios de inclusión:Las causa más probables: enfermedad inflamatoria intestinal con abscesoasociado, polimicrobiano.
En un adulto joven, un absceso intraabdominal suele estar causado por unaperforación apendicular. La existencia de síntomas precedentes, como unadiarrea con o sin sangre, puede sugerir una enfermedad inflamatoria intestinal,sobre todo si ya ha habido síntomas similares con anterioridad. Tambiénpueden aparecer complicaciones como abscesos abdominales en pacientessometidos a cirugía abdominal previa.
Se puede establecer un diagnóstico de presunción de absceso intraabdominal,basado en los signos y síntomas localizados ( dolor abdominal difuso), a partirdel cual está indicada la realización de estudios de diagnóstico por la imagen, afin microbiólogico se suele establecer con muestras obtenidas por aspiraciónguiada por TC, o mediante exploración quirúrgica. El estudio microbiológicodebe consistir en :-Tinción de gram del líquido peritoneal.
-Cultivos aerobios y anaerobios del líquido peritoneal.
Hemocultivos.
Curso: El paciente ingresa en el hospital y en una TC abdominal se detecta unabsceso retrperitoneal. Se le traslada a la unidad de cirugía, donde se lepractica un drenaje quirúrgico, del que se obtienen 300 mL de líquido peritonealpurulento. Los hemocultivos son negativos.
En los cultivos anaerobios del líquido crece un patógeno significativo. En loscultivos para anerobios facultativos crecen tres especies distintas de bacilosgram negativos de la familia de las enterobacteriáceas.
Etiología: B.fragilis ( infección polimicrobiana).
CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
Las bacterias anaerobias no esporuladas y no toxigénicas forman parte de laflora normal del hombre, principalmente tracto respiratorio superior, tractogastrointestinal, vagina y conducto uretral.
Principales géneros de bacterias anaerobias no toxigénicas
PropionibacteriumBifidobacteriumEubacterium FusobacteriumPorphyromonasPrevotel aBilophila PATOGENIA
Bacterias oportunistas, su poder patógeno depende de su propia virulencia y defactores favorecedores por parte del huésped. Las infecciones se originan apartir de las localizaciones donde los anaerobios viven habitualmente.
Principales factores de virulencia:
-Capacidad de adherencia a las mucosas.
-Cápsula polisacárida que les protege de la fagocitosis y facilita la formación deabscesos ( especies de Bacteroides pertenecientes al grupo fragilis, y de Prevotel a, Porphyromonas y Fusobacterium).
-Endotóxina de Fusobacterium nucleatum.
-Producción heparinasas, hialuronidasas, colagenasas,etc.) y enzimas asociados a lamembrana ( β-lactamasas, superóxido dismutasa y catalasa).
-Asociación con bacterias facultativas y aerobias ( consumen oxígeno oproporcionan a los anaerobios sustancias necesarias para su metabolismo).
Circunstancias favorecedoras en el huésped:
-Disminución del potencial redox en tejidos que normalmente están bien
oxigenados.
-Procesos malignos sólidos o hematológicos.
-Ciertas enfermedades subyacentes (diabetes, cirrosis, anemias, etc).
-Empleo de antibióticos sin actividad frente a muchos anaerobios.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Principales características de las infecciones por anaerobios no toxigénicos: -Oportunistas.
-Origen endógeno, (algunas son exógenas causadas por mordeduras humanaso animales).
-Inespecíficas.
-Mixtas y polimicrobianas.
-Necrosis hística.
-Presencia de gas.
-Formación de abscesos-Olor fétido.
-Abundante pus, la mayoría de las veces de olor pútrido.
A partir de un foco se puede extender por contigüidad a zonas próximas o alocalizaciones más alejadas por vía hematógena.
-Infecciones intraabdominales.
-Infecciones del aparato genital femenino.
-Infecciones de la cavidad oral y del tracto respiratorio superior.
-Infecciones del sistema nervioso central.
-Infecciones pleuropulmonares.
-Infecciones de piel y tejidos blandos.
-Bacteriemias y endocarditis.
DIAGNOSTICO
Principales signos que sugieren una infección por bacterias anaerobias:-Existencia de necrosis.
-Isquemia o gas en los tejidos (crepitación).
-Localización, en la proximidad de superficies mucosas.
-La tromboflebitis supurada.
-La formación de abscesos.
-Olor fétido.
-Existencia de factores favorecedores (mordeduras, cirugía abdominal oginecológica, etc.
-Terapéutica previa con aminoglucósidos.
Fig.1 Gingivitis causada por una infección polimicrobiana en la que están presentes diversas especies deanaerobios( B.fragilis, Fusobacterium sp.,etc.) Es importante la adecuada selección de la muestra evitando la contaminacióncon flora habitual, el envío al laboratorio lo antes posible y un procesamientocorrecto de la misma.
Se realiza cultivo de la muestra en medios selectivos y no selectivos, encondiciones de anaerobiosis, tinción de gram e identificación con pruebasbioquímicas.
Fig.3 Cultivo en agar BBE de B.fragilis. Fig.4 Tinción Gram Actinomyces israeli Fig.5 Tinción de gram Fusobacterium spp.
TRATAMIENTO
Es fundamental para el tratamiento: cirugía (necesaria para drenar los abcesos,eliminar el tejido necrótico y corregir la isquemia), tratamiento antibióticoadecuado y limpieza quirúrgica del foco de la infección.
Tratamiento antimicrobiano: Se debe administrar lo más precozmente posible ysuele ser empírico. Hay que tener en cuenta los patógenos que probablementeestén implicados en el proceso infeccioso, además hay que tener en cuenta lasespecies de Bacteroides y otros géneros capaces de producir β-lactamasas yque puedan estar presentes en la infección y la naturaleza mixta de este tipo deinfecciones, por lo que se deben usar antibióticos activos frente a la mator partede bacterias aerobias, facultativas y anaerobias.
Los antimicrobianos con mayor actividad frente a anaerobios no toxigénicosson: metronidazol, β-lactámicos con inhibidores de β-lactamasas ( amoxicilina-clavulánico, piperacilina-tazobactam), carbapenemes y clindamicina.
Las pautas recomendadas son:1. Clindamicina o metronidazol asociados a aminoglucósidos o a cefalosporinasde tercera generación o aztreonam.
2. Cefoxitina asociada o no a aminoglucósidos.
3. Carbapenémicos o bien combinaciones de β-lactámicos con inhibidores deβ-lactamasas.
- Fig.2 www. teaching.path.cam.ac.uk.bmp- Fig.3 www. users.stlcc.edukkiserBBE- Fig.4 www. medinfo.ufl.edu- Fig.5 www.mf.uni-lj.si.bmp

Source: http://www.micromadrid.net/pdf/tomo1_tema28.pdf