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La gestione del traumatizzato cranio-encefalico vede coinvolte piùfigure specialistiche. La corretta coordinazione del soccorso e l’otti-male trattamento possono prevenire o limitare i disturbi neurologiciresidui.(19,21) Quando è necessario l’intervento del neurochirurgo? Per comprendere questo è utile valersi delle linee guida(6,18) che, sescrupolosamente applicate, permettono di evitare rischi per il trauma-tizzato ed incongrui trasferimenti presso l’Unità di Neurochirurgia.
Queste linee guida sono ormai codificate sia per il trauma cranicograve (GCS ≤ 8) sia per il trauma cranico minore (GCS 14-15).
Sono in via di realizzazione, da un apposito gruppo della Società Ita-liana di Neurochirurgia, per il trauma cranico moderato (GCS 9-13).
In attesa di queste ultime, si consiglia di applicare anche per il trau-ma moderato le linee guida per il trauma grave.
Il trauma cranico minore (GCS 14-15) è compreso in tre grandi cate-gorie: Gruppo 0, 1 e 2.
Linee guida per la gestione dei pazienti adulti con trauma cranico minore
Paziente orientato nel tempo, spazio, persona
ü almeno 6 ore di osservazione
ü no TC encefalica
ü a casa con foglio di avvertenze
Linee guida per la gestione dei pazienti adulti con trauma cranico minore
Paziente orientato nel tempo, spazio, persona
La differenza con il Gruppo 0 è la presenza di almeno uno dei segnio sintomi riportati nella colonna a destra.
In questi casi si consiglia di seguire l’albero decisionale riportato diseguito.
Linee guida per la gestione dei pazienti adulti con trauma cranico minore
Osservazione clinica ( ≥ 6 ore)
e valutazione neuroradiologica
TC encefalica
entro 6 ore
Consultazi one
neurochirurgica *
* in presenza di ematomi extra- e sottodurali acuti o affondamenti
Linee guida per la gestione dei pazienti adulti con trauma cranico minore
GRUPPO 0 e 1 con fattori di rischio
Pazienti orientati nel tempo, nello spazio e nella persona Presenza di fattori di rischio rilevanti per il decorso
clinico dei pazienti. Questi fattori sono:
- coagulopatie (o trattamento con anticoagulanti)
- alcolismo, abuso di droghe
- epilessia
- precedenti trattamenti neurochirurgici
- anziani disabili
Osservazione clinica (≥ 24 ore) e TC encefalica
Valutazione da parte del
neurochirurgo *
* in presenza di ematomi extra- e sottodurali acuti o affondamenti
Linee guida per la gestione dei pazienti adulti con trauma cranico minore
GRUPPO 2 con e senza fattori di rischio
Paziente confuso
Osservazione clinica (≥ 24 ore)
e valutazione TC encefalica
Valutazione da parte del
neurochirurgo *
* in presenza di ematomi extra- e sottodurali acuti o affondamenti
Linee guida per la gestione dei pazienti adulti
con trauma cranico moderato e grave
ü TC encefalica all’ingresso
Se la TC all’ingresso è negativa
ripetere l’esame entro 24 ore dal trauma
ripetere l’esame entro 12 ore dal trauma
- se il paziente ha presentato ipertensione arteriosa
- in presenza di fattori di rischio
Se la TC all’ingresso è positiva (non chirurgica)
ripetere l’esame entro 24 ore dal trauma
- se è stata eseguita dopo 6 ore dal trauma
- in assenza di fattori di rischio
ripetere l’esame entro 12 ore dal trauma
- se è stata eseguita entro 3-6 ore dal trauma
ü Controlli TC successivi programmati
ripetere l’esame a 72 ore dal trauma
ripetere l’esame a 5-7 giorni dal trauma
ü Controlli TC successivi mirati
in tutti i casi di deterioramento clinico ü Ematoma extradurale acuto
shift della linea mediana oltre 5 mmspessore ematoma oltre 10-15 mm * ü Ematoma sottodurale acuto
shift della linea mediana oltre 5 mmspessore ematoma oltre 10 mm * * Lo spessore della teca cranica solitamente corrisponde a meno di 10 mm e può essere un punto di riferimento utile,seppure empirico. ü Focolai lacero-contusivi
NON si ritiene vi siano evidenze sul miglioramentodell’outcome nel trattare chirurgicamente i focolai lacero-contusivi parenchimali ü Rigonfiamento cerebrale diffuso o localizzato
NON si ritiene vi siano evidenze sul miglioramentodell’outcome nel trattare chirurgicamente con decompressio-ni craniche il rigonfiamento cerebrale diffuso o localizzato ü TC positiva, ma non chirurgica
Quando trasferire il paziente in neurochirurgia (GCS 9-13) o in terapia intensiva sede di neurochirurgia (CGS ≤ 8)? Ematoma extra- o sottodurale acuto
se riscontrato alla TC eseguita prima delle 3-6 ore
Qualsiasi traumatizzato cranico con
TC positiva o anche negativa, ma con
fattori di rischio, deve essere sottopo-
sto a controllo TC encefalico dopo un
mese dal trauma
Raccomandazioni nella gestione
del traumatizzato cranio-encefalico
ü Standard: principi di trattamento accettati che riflettono un grado elevato di certezza clinica.
ü Linee guida: strategia o serie di strategie di trattamento che riflettono una moderata certez-
za clinica.
• Uso del mannitolo
- Boli intermittenti - Dosi efficaci da 0,5 a 1 g/Kg peso corporeo § l’effetto osmotico del mannitolo è evidente dopo 15-30 minuti e persiste per un periodo variabile da 90 minuti a 6 ore Guidelines for the Management of Severe Head Injury 1995 The Brain Trauma Foundation • Uso dei glucocorticoidi
L’impiego dei glucocorticoidi non è raccomandato per il miglioramento dei risultati clinici o per la riduzione della pressione intracranica § alcune documentazioni indicano che la somministrazione di glucocorticoidi possa influenzare negativamente lo stato nutrizionale dei pazienti con trauma cranico grave ed esercitare effetti deleteri sul profilo metabolico Guidelines for the Management of Severe Head Injury 1995 The Brain Trauma Foundation • Indicazioni al monitoraggio
della pressione intracranica
Non esistono dati sufficienti a sostegno di uno standard di trattamento Guidelines for the Management of Severe Head Injury 1995 The Brain Trauma Foundation • Nutrizione
Garantire l’inizio di un adeguato apporto nutritivo entro 72 ore dal trauma Guidelines for the Management of Severe Head Injury 1995 The Brain Trauma Foundation • Profilassi antiepilettica
Non è raccomandato l’impiego profilattico degli antiepilettici per la prevenzione delle convulsioni posttraumatiche tardive Guidelines for the Management of Severe Head Injury 1995 The Brain Trauma Foundation A Statement for Healthcare Professionals from a Special Writing Group of the StrokeCouncil, American Heart Association: Guidelines for the Management of Spontaneous In-tracerebral Hemorrhage. Stroke 1999; 30: 905-915.
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Realizzato con la collaborazione della Dott.ssa A. Verlicchi Si ringraziano per il supporto tecnico Quinto Sbrizzai e Paolo Bannò e per l’iconografia il Servizio di Neuroradiologia dell’Azienda Ospedaliera “S. Maria della Misericordia” di Udine Libro stampato su carta ecologica non riciclata, che non contiene acidi, cloro ed imbiancante ottico Finito di stampare nel mese di maggio 2001 con i tipi della Nuove Arti Grafiche Scarl “Artigianelli”

Source: http://www.neurochirurgia.tn.it/NCH_UD_XP/pdf/traumi.pdf