Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården?

Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Denna
publikation tillhör Handböcker för handläggning. Det innebär att inne-
hållet kompletterar Socialstyrelsens författningssamling med fakta, kun-
skapsunderlag och kommentarer som stöd för rättstillämpning och hand-
läggning av ärenden hos huvudmän och andra vårdgivare. Kan t.ex. inne-
hålla lagtext, referat av författningar, motivuttalanden, rättsfallsreferat,
beslut från JO, tolkningsexempel, kunskapsunderlag m.m. Kraven på
vetenskaplighet tillgodoses genom att vetenskaplig expertis medverkar.
Socialstyrelsen svarar för innehåll och kommentarer.
Omslag: Fhebe HjälmTryck: Bergslagens Grafiska, Lindesberg, oktober 2004 Socialstyrelsen får allt oftare frågor om vilka arbetsuppgifter olika yrkes-grupper inom hälso- och sjukvården och tandvården får utföra. Frågornakommer från företrädare för olika verksamheter, utbildningsanordnare menockså från enskilda yrkesutövare. I allmänhet blir svaret att det är verksam-hetschefen/motsvarande som svarar för att den personal som skall utföraolika arbetsuppgifter har erforderlig kompetens. Arbetet skall fördelas på ettsådant sätt att de grundläggande kraven på hälso- och sjukvården och tand-vården som anges i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), tandvårdslagen(1985:125) och lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjuk-vårdens område uppnås.
Det finns dock vissa bestämmelser som begränsar utrymmet för och frihe- ten i arbetsledningen, t.ex. att en viss arbetsuppgift är förbehållen en vissyrkesgrupp/vissa yrkesgrupper med viss utbildning eller yrkesutövare medviss befattning. Exempel på sådana bestämmelser ges i avsnittet Arbetsupp-gifter som är regelstyrda. I det följande skall med hälso- och sjukvård ävenförstås tandvård.
Denna rapport skall förhoppningsvis bidra till en ökad kunskap om hur Arbetsuppgifter som är regelstyrda . 9Vem har rätt att ställa diagnos? . 15 Socialstyrelsen som tillsyns- respektive legitimeringsmyndighet . 17Slutsatser . 18 Allmänt . 18Socialstyrelsens fortsatta arbete . 18 Definitioner, termer och begrepp. 20 Diagnos . 20Medicinska arbetsuppgifter (SOSFS 1997:14) . 20Formell kompetens (SOSFS 1997:14) . 20Delegering (SOSFS 1997:14) . 20 Ett undantag från den grundlagsfästa principen om närings- och yrkesfriheti Sverige är bestämmelserna om legitimering för vissa yrken.1 Antalet regel-styrda yrken är numera 21, varav fyra är yrken med skyddad yrkestitel.
Bestämmelserna har olika styrka, där ensamrätt är det starkaste. Följan- de yrken åtnjuter det starkaste skyddet: läkare, tandläkare, barnmorska,apotekare och receptarie. De flesta vårdyrken – sjuksköterska, sjukgymnast,psykolog etc. – omfattas av såväl skyddad yrkestitel som skyddad yrkesbe-teckning. Man får således inte kalla sig sjuksköterska om man inte är legiti-merad sjuksköterska (skyddad yrkestitel). Naturligtvis får man heller intekalla sig legitimerad sjuksköterska om man saknar legitimation (skyddad yr-kesbeteckning).
Tre yrken undantas från titelskyddet, nämligen optiker, kiropraktor och naprapat. Fyra yrken har skyddad yrkestitel utan att ha legitimation: biome-dicinsk analytiker, dietist, audionom och ortopedingenjör (det pågår dockför närvarande en utredning i Socialdepartementet beträffande huruvidadessa grupper skall ha legitimation).
Det bör framhållas att lagens bestämmelser gäller såväl offentlig som pri- vat vård. De gäller också oberoende av om man är anställd eller utövar yrketi enskild verksamhet.
Kompletterande bestämmelser om legitimation som anställningsvillkor i landsting eller kommun finns i en särskild förordning.2 En motsvarande för-ordning gäller anställningar i folktandvården.3 De yrkesgrupper som härberörs är läkare, tandläkare, barnmorskor, psykologer, psykoterapeuter,sjukgymnaster, sjukhusfysiker och sjuksköterskor.
En allmän och grundläggande bestämmelse om ansvaret för hälso- och sjukvårdspersonalen handlar om att personalen själv bär ansvaret för hurman fullgör sina arbetsuppgifter.4 Arbetet skall utföras i överensstämmelsemed vetenskap och beprövad erfarenhet och patienten skall ges sakkunnigoch omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav.5 Hälso- och sjukvårdspersonal får bara överlåta en arbetsuppgift till nå- gon annan om det är förenligt med kravet på en god och säker vård.6 Även 1 Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS).
2 Förordning (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården m.m.
3 Förordning (1998:1519) om behörighet till vissa anställningar inom folktandvården m.m.
4 2 kap. 5 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS).
5 2 kap. 1 § LYHS.
6 2 kap. 6 § LYHS.
om det finns tillräckligt med formellt kompetent personal kan det förekom-ma situationer, där det är befogat att delegera en arbetsuppgift till personalsom saknar formell kompetens, men som har reell kompetens för uppgif-ten.7 I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:14) om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård defi-nieras begreppen formell och reell kompetens, arbetsledning och delege-ring. Med formell kompetens avses legitimation för yrket eller godkänd hög-skoleutbildning som leder till yrkesexamen enligt högskoleförordningen.8Dessutom kan formell kompetens förvärvas genom specialistutbildning ellersärskilda kurser efter högskoleexamen.
Det är med andra ord högskolan som avgör vad den formellt kompetenta yrkesutövaren skall kunna. Socialstyrelsen kan endast i mycket begränsadutsträckning påverka innehållet i högskoleutbildningarna. Vilka krav somskall ställas på enskilda kurser efter högskoleexamen har heller aldrig när-mare fastslagits av Socialstyrelsen. Det är verksamhetens innehåll och kravsom skall ligga till grund för kursinnehållet och följaktligen verksamhets-chefens ansvar att personalen har den kunskap som krävs. Som kurs räknasi detta sammanhang även internutbildning.
I förhållande till EU gäller i stor utsträckning principen om automatiskt erkännande för den som genomgått en utbildning i medlemsstaterna. I frågaom yrkesutövare med utbildning i länder utanför EU prövar Socialstyrelsenom kunskaperna i svenska språket och om de svenska författningarna är till-räckliga för yrkesutövning. Därtill prövas yrkesutövarens kunskaper ochfärdigheter i förhållande till de svenska kraven. Här kan konstateras att So-cialstyrelsen har ett mer långtgående inflytande.
Yrkesutövare av så kallade oreglerade yrken (sjukvårdsbiträden, under- sköterskor, tandsköterskor, ambulanssjukvårdare m.fl.) är inte formelltkompetenta i delegeringsföreskrifternas mening. De kan därmed inte helleruppnå formell kompetens genom efter- eller fortbildning för någon enskildarbetsuppgift på samma sätt som yrkesutövare med legitimation eller god-känd högskoleutbildning.
Enligt delegeringsföreskrifterna får t.ex. undersköterskor och tandsköter- skor inte utföra medicinska arbetsuppgifter9 under eget yrkesansvar utan attuppgiften har delegerats från en formellt kompetent befattningshavare. Upp- 7 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:14) om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård (delegeringsföreskrifterna).
8 Examensbilagan till högskoleförordningen (1993:100).
9 Med medicinska arbetsuppgifter menas enligt delegationsföreskrifterna varje åtgärd som hälso- och sjukvårdspersonal med formell kompetens har att utföra direkt eller indirekt i förhållande tillpatienter i samband med undersökning, diagnostik, vård eller behandling samt i samband medförebyggande av sjukdomar och skador.
gifterna kräver kunskaper både om människans normala funktioner och omden aktuella sjukdomen och dess behandling. Vad som är att betrakta sommedicinska arbetsuppgifter är dock inte fastställt.
Det är varje verksamhetschefs ansvar att inom ramen för personella och övriga resurser som vårdgivaren ställer till förfogande leda arbetet och för-dela arbetsuppgifterna allt efter art och svårighetsgrad och med hänsyn tillbehovet av kompetens och yrkeserfarenhet. Verksamhetschefen svarar föratt den personal som skall utföra olika arbetsuppgifter har erforderlig kom-petens för detta.10 Det är alltså verksamhetschefen/motsvarande som skall ta ställning till vilka arbetsuppgifter som kan utföras under eget yrkesansvar och vilka somkräver delegering. Verksamhetschefen måste härvid förvissa sig om att yr-kesutövaren har för uppgifterna relevant utbildning (kompetens) innan dessaöverlåts. En tydlig arbetsordning, riktlinjer för uppgifternas genomförandeoch kontinuerlig uppföljning är närmast en förutsättning ur patientsäker-hetssynpunkt.
Observera dock att en arbetsuppgift aldrig får delegeras om den i författ- ning är förbehållen en viss yrkesgrupp.
I delegeringsföreskrifterna nämns även begreppen assistans eller hand- räckning. Med detta avses medicinska arbetsuppgifter som en person utanformell kompetens får i uppdrag att utföra vid ett enstaka tillfälle.
Arbetsuppgifter som är regelstyrdaSom tidigare nämnts finns det enstaka arbetsuppgifter som bara en yrkes-grupp eller vissa yrkesgrupper får utföra, eller som på annat sätt kräver sär-skild utbildningsbakgrund, kompetens eller befattning. Uppgifter av dettaslag kan inte delegeras till den som saknar angiven kompetens. Här nedanges några exempel på sådana uppgifter. Uppräkningen gör inte anspråk påatt vara uttömmande. Den innehåller dessutom bestämmelser som mer börbetraktas som ansvarsbestämmelser än som regler som ger någon exklusivrätt att utföra en viss åtgärd.
Arbetsuppgifter i hälso- och sjukvården som inte är regelstyrda kan i princip utföras av vem som helst, förutsatt att vederbörande besitter denkunskap som behövs för att utföra uppgiften på ett korrekt sätt.
SjukskrivningFör att ha rätt till sjukpenning måste den som är sjuk lämna in en försäkranför sjukpenning samt ett läkarintyg till försäkringskassan för att styrka ned- 10 Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1997:8) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården.
sättning av arbetsförmågan.11 Socialstyrelsens allmänna råd anger att en-dast läkare och i vissa fall tandläkare har rätt att sjukskriva.12 FörskrivningsrättI Läkemedelsverkets föreskrifter finns bestämmelser om rätten att förordna,rekvirera och lämna ut läkemedel och teknisk sprit.13 Läkare och tandläkare som har legitimation för yrket eller som har ett särskilt förordnande enligt LYHS14 är behöriga att skriva ut läkemedel ochteknisk sprit för behandling av människor. (Tandläkare får dock endast skri-va ut de läkemedel som Läkemedelsverket fastställer. Ytterligare begräns-ningar finns när det gäller rekvirering och förskrivning.15) För icke legitimerade läkare och tandläkare gäller behörigheten endast Legitimerade tandhygienister får i vissa fall skriva ut läkemedel på odon- Även barnmorskor som har utbildning som är fastställd av Socialstyrel- sen och uppfyller övriga villkor är behöriga att skriva ut vissa angivna läke-medel för födelsekontroll.17 Barnmorskors behörighet framgår av Social-styrelsens föreskrifter och allmänna råd.
Legitimerade sjuksköterskor som uppfyller de villkor som Socialstyrel- sen fastställt är behörig att rekvirera läkemedel och teknisk sprit från apo-tek.18 Förskrivning av vissa förbrukningsartiklarFörutom läkare får legitimerade sjuksköterskor, sjukgymnaster ochbarnmorskor, som är anställda hos sjukvårdshuvudmannen och som har sär-skild utbildning eller längre yrkeserfarenhet, skriva ut förbrukningsartik- 11 Lagen (1962:381) om allmän försäkring, 3 kap. 8 §.
12 Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1992:16) om sjukskrivning. Endast läkare och i vissa fall tandläkare har rätt att sjukskriva, dvs. intyga arbetsoförmåga p.g.a. sjukdom.
13 Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 1997:10) om förordnade och utlämnande av läkemedel m.m.
(receptföreskrifter), avdelning II.
14 Enligt 3 kap. LYHS.
15 Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 1997:10) om förordnade och utlämnande av läkemedel m.m.
(receptföreskrifter), avdelning II.
16 Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 1997:10) om förordnade och utlämnande av läkemedel m.m.
(receptföreskrifter), avdelning II.
17 Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 1997:10) om förordnade och utlämnande av läkemedel m.m.
(receptföreskrifter), avdelning II samt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS1996:21) om rätt för barnmorskor att förskriva läkemedel i födelsekontrollerande syfte. (Behörighe-ten omfattar endast vissa läkemedel som anges i bilaga.) 18 Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 1997:10) om förordnade och utlämnande av läkemedel m.m.
(receptföreskrifter), avdelning II samt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2001:16) (ändrad omomtryckt genom SOSFS 2003:11) om kompetenskrav för sjuksköterskor vid förskrivning avläkemedel. (Behörigheten omfattar endast vissa läkemedel som anges i bilaga.) lar.19 De anses ha den kompetens som krävs för att självständigt kunna be-döma en patients behov av förbrukningsartiklar.
SmittskyddI smittskyddslagen (1988:1472) finns vissa bestämmelser om läkares ochsmittskyddsläkares skyldigheter.
Att fastställa dödsfallVid dödsfall skall en läkare fastställa att döden har inträtt.20 Vid s.k. förvän-tade dödsfall får läkaren underlåta att göra en yttre undersökning av dendöda kroppen; han eller hon kan också fastställa att döden har inträtt utan attsjälv se den döda.21 En förutsättning är att en sjuksköterska gjort undersök-ningen.
Vid dödsfall i Sverige skall bevis om dödsfallet (dödsbevis) och intyg om dödsorsaken enligt begravningslagen utfärdas. Beviset och intyget skall ut-färdas av läkare.22 Organ- och vävnadstagning för transplantationeller för annat medicinskt ändamålSocialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:4) om organ-och vävnadstagning för transplantation eller för annat medicinskt ändamål,anger i avsnitt 8 vilka uppgifter som enligt transplantationslagen skall full-göras av en läkare, men som får överlåtas på någon annan än en läkare vidden medicinska enheten.
En del uppgifter, t.ex. bedömning av om vävnadsprov från en patient bör sparas i en biobank, får utföras av läkare eller i förekommande fall av tand-läkare, barnmorskor, sjuksköterskor och biomedicinska analytiker inom de-ras respektive verksamhetsområden.23 Psykiatrisk tvångsvårdEtt beslut om intagning för tvångsvård får inte fattas utan att ett läkarintyg(vårdintyg) har utfärdats.24 Vårdintyget skall grundas på en särskild läkar-undersökning, som skall göras av en legitimerad läkare. Om patienten intesamtycker till undersökningen, får han/hon tas om hand för detta. Ett beslutom omhändertagande får endast fattas av läkare i allmän tjänst.
__________________________ 19 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2001:5) om behörighet att förskriva förbrukningsartiklar vid vissa inkontinenstillstånd, 2 §.
20 2 § lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död.
21 15 § begravningsförordningen (1990:1147).
22 Begravningslagen (1990:1144) 4 kap. 2 §.
23 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2002:11) om biobanker i hälso- och 24 4 § lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård.
En patient får hållas kvar på vårdinrättningen efter beslut av läkare tills frågan om intagning har avgjorts.25 Beslutet om intagning skall fattas av enchefsöverläkare vid en enhet för psykiatrisk vård.26 Lagen om psykiatrisk tvångsvård innehåller även andra bestämmelser som berör chefsöverläkarens befogenheter och skyldigheter.
Rättspsykiatrisk vårdÄven lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, liksom förordningen(1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård, innehållervissa bestämmelser om chefsöverläkares behörighet och skyldighet.
UtlåtandenI Socialstyrelsens föreskrifter om kompetenskrav för läkare som får avgeutlåtande enligt lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning ochintyg enligt lagen (1991:2041) om särskild personutredning i brottmål, m.m.
anges i 1 § att utlåtande enligt lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk under-sökning och intyg enligt 7 § första stycket andra meningen lagen (1991:2041) om särskild personutredning i brottmål, m.m. får avges av 1. läkare som har specialistkompetens i rättspsykiatri, och2. läkare med erfarenhet av rättspsykiatriska undersökningar och med speci- alistkompetens i allmän psykiatri eller barn- och ungdomspsykiatri, somav Rättsmedicinalverket förordnats att avge rättspsykiatriskt utlåtande.
VaccineringI Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1999:18) om vaccinationsverksam-het finns bestämmelser om sjuksköterskors behörighet att i vissa fall göramedicinska ställningstaganden vid vaccination.
FödelseanmälanFolkbokföringslagen (1991:481) innehåller bestämmelser om barnmorskorsskyldighet att i vissa fall göra anmälan om barns födelse till skattemyndighe-ten.
Förlossning och CTG-övervakningSocialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1986:8) om säkerhetsåtgärder i sam-band med fosterövervakning vid tolkning av kurvor från kardiotokografisk(CTG) registrering innehåller bestämmelse om ansvarsfördelningen mellanbarnmorska och läkare när en CTG-kurva avviker från ett normalt mönster.
25 6 § lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård.
26 6 b § lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård.
Sondmatning samt användning av intravasal kateteroch epiduralkateterSocialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1988:25) om an-svarsfördelning inom den slutna hälso- och sjukvården vid sondmatningsamt vid användning av intravasal kateter och epiduralkateter anger att sondför matning endast får läggas in efter läkarordination och att sondmatningennormalt skall göras av en sjuksköterska. Av föreskriften framgår vidare delsatt uppgiften kan delegeras till en annan befattningshavare, dels att ”de per-sonalgrupper som här närmast kommer i fråga är barnsköterskor och under-sköterskor. I undantagsfall kan även annan ordinarie sjukvårdskunnig per-sonal komma i fråga.” Användning av bröstmjölkSocialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1987:8) om användning av bröstmjölkm.m. anger uppgifter som är reserverade för läkare, t.ex. ordinering av gi-varmjölk.
Blodgivning och blodtransfusionBlodprov för blodgruppering får endast tas av läkare, sjuksköterska, biome-dicinsk analytiker eller annan personal som fått uppgiften delegerad tillsig.27 Blodtransfusion skall utföras av en legitimerad sjuksköterska.28 De-legering till annan hälso- och sjukvårdspersonal får endast ske efter medgi-vande från den läkare som har ansvar för verksamheten.
Åtgärder för att förhindra förväxlingarAv Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1989:1) om åtgärder för att förhin-dra förväxlingar inom hälso- och sjukvården framgår att patienter i slutenvård skall få ett identitetsband. Bandet skall sättas på av avdelningsföre-ståndaren, dennes ställföreträdare eller den person uppdraget delegeratstill.
När det gäller nyfödda barn, skall barnmorskan fästa ett identitetsband på barnet och ett på modern. Om barnets identitetsband glidit av, skall en an-svarig sjuksköterska eller barnmorska sätta på ett nytt band.
27 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1989:38) om blodgivning, blodtransfusion m.m., avsnitt 3: Provtagning för blodgruppserologisk undersökning.
28 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1989:38) om blodgivning, blodtransfusion m.m., avsnitt 5: Transfusion av blod och blodkomponenter, 5.1 Ansvar.
Assisterad befruktningInsemination får endast utföras av offentligt finansierade sjukhus.29 Det skaske under överinseende av en läkare med specialistkompetens i gynekologioch obstetrik. Det ankommer på läkaren att välja lämplig spermagivare.
Ifråga om befruktning utanför kroppen vid ägg- eller spermiedonation, skall en läkare pröva om donation är lämplig med hänsyn tagen till makar-nas eller de samboendes medicinska, psykologiska och sociala förhållan-den.30 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2002:13) om as- sisterad befruktning innehåller ytterligare uppgifter om krav på läkaren.
AbortEndast den som är behörig att utöva läkaryrket får avbryta ett havande-skap.31 SteriliseringEndast den som är behörig att utöva läkaryrket får utföra sterilisering.32 Omskärelse av pojkarOmskärelse av pojkar får endast utföras av legitimerad läkare eller av densom har särskilt tillstånd att utföra omskärelse av pojkar.33 Enbart läkarefår utföra omskärelse på pojkar som är över två månader gamla.
LäkemedelshanteringI Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) ändradoch omtryckt genom SOSFS 2001:17 om läkemedelshantering i hälso- ochsjukvården, finns följande bestämmelser av intresse här.
Den som ordinerar läkemedel i den slutna vården skall med sitt signum i ordinationshandlingen bekräfta varje ordination och ändring av tidigare in-förda ordinationer.34 En läkare eller tandläkare får ordinera läkemedel muntligt i situationer där patienten behöver omedelbar behandling.35 Ordinationer per telefon skall tas emot, dokumenteras och signeras i ordi- nationshandlingen av en sjuksköterska.36 29 Lagen (1984:1140) om insemination, 3 §.30 Fr.o.m. den 1 januari 2003, enligt 5 § lagen (1988:711) om befruktning utanför kroppen.
31 Abortlagen (1974:595), 5 §.
32 Steriliseringslagen (1975:580), 6 §.
33 Lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar, 5 §.
34 3 kap. 3 §35 3 kap. 5 §36 3 kap. 6 §.
Endast läkare får ordinera läkemedel enligt generella direktiv.37Läkemedel skall göras iordning av en sjuksköterska, läkare, tandläkare, receptarie eller apotekare.38 De har själva ansvaret för att ge patienten lä-kemedlet. När patientdoser av ett läkemedel gjorts iordning av en receptarieeller apotekare, skall en sjuksköterska, läkare, tandläkare eller den som or-dinerat läkemedlet ansvara för att patienten får läkemedlet. Under de förut-sättningar som anges i tredje paragrafen får annan personal göra iordningeller ge patienter läkemedel.
Sjukhusfysiker får göra iordning radioaktiva läkemedel samt ge patienter radioaktiva läkemedel.39 Sjukgymnaster får göra iordning och ge patienterläkemedel i samband med fysioterapi.40 Studerande som gör klinisk praktiktjänstgöring i hälso- och sjukvården får göra iordning och ge patienter läkemedel under tillsyn av behörig legiti-merad personal.41 Även barnmorskor, biomedicinska analytiker, medicintekniska assisten- ter och tandhygienister får inom ramen för sin verksamhet utföra uppgiftersom enligt föreskrifterna skall utföras av sjuksköterskor.42 I föreskrifterna finns också vissa bestämmelser om verksamhetschefer- nas ansvar för att bl.a. se till att läkemedel hanteras enligt fastställda och än-damålsenliga rutiner. Han eller hon skall även fördela ansvaret för läkeme-delshanteringen på ett tydligt och klart sätt.
Endast sjuksköterskor får delegera iordningställande och utdelning av lä- kemedel, vilket bl.a. innebär att en läkare inte kan delegera till en underskö-terska.
AmbulanssjukvårdenFör läkemedelshantering i ambulanssjukvården finns särskilda bestämmel-ser.43 Den ansvariga läkaren kan låta icke legitimerad personal ta ut, göraiordning och ge läkemedel till en patient under vissa bestämda förutsättning-ar.44 Vem har rätt att ställa diagnos?Rätten att ställa diagnos inom hälso- och sjukvårdens område är inte regle-rad i någon författning. I allmänhet är det dock läkare eller tandläkare somgör det. I praktiken kan dock all sjukvårds- och tandvårdspersonal som har 37 3 kap. 9 §.
38 4 kap. 1 §.39 4 kap. 1 §.
40 4 kap. 1 §.
41 4 kap. 1 §, första stycket.
42 1 kap. 5 §.
43 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1999:17) om läkemedelshantering inom ambulanssjukvården.
44 Se 3 §. Observera dock att nämnda föreskrift upphör att gälla vid utgången av år 2005.
tillräcklig kunskap om en sjukdom, ett funktionshinder eller en skada, ställadiagnos inom ramen för sin yrkeskompetens. Undersköterskan kanske är denförsta som ställer en preliminär (symtom-) diagnos, sjuksköterskan bidrarvidare utifrån sin kompetens och allmänläkaren utifrån sin. Den slutgiltigasjukdomsdiagnosen kanske inte kan ställas förrän patienten remitterats tillen specialist i den slutna vården och efter ytterligare undersökningar. Attställa en slutgiltig sjukdomsdiagnos kan därför ses som en process, där fleraolika yrkesutövare bidrar med sin kompetens.
Av största betydelse när det gäller förmågan att ställa en sjukdomsdiag- nos är att kunna göra en analys av de beskrivna problemen, sätta dem i rela-tion till undersökningsfynden, bilda sig en uppfattning om bakomliggandeorsaker och överväga olika tänkbara diagnoser. I bl.a. den psykiatriska ochbarnpsykiatriska vården har psykologer och kuratorer i viss utsträckninghelt självständiga patientkontakter. Detsamma gäller även på andra områ-den, exempelvis tandhygienister i tandvården. Om de anses kompetenta tilldetta bör de också kunna beskriva det problem som föranlett vården. ”Diag-nos” behöver ju inte vara annat än en problembeskrivning. Problem kan for-muleras och kodas enligt ICD-10, både i kapitel V och i symtom- respektiveZ-kapitlet.
Man bör dock skilja på de två momenten: ”att ställa diagnos” och ”att klassificera diagnos”. I det första fallet bedömer man vilket sjukdomstill-stånd patienten lider av. I det senare fallet anger man en kod för diagnosen,med hjälp av något kodverk, exempelvis en diagnosklassifikation. På flerahåll i landet utbildas t.ex. läkarsekreterare till ”professionella kodare”.
Slutligen bör också nämnas att det snarare är möjligheterna att vidta åt- gärder med anledning av diagnosen som skiljer olika yrkesutövare åt. Medanen läkare har rätt att ordinera behandlingar av de mest skilda slag har ensjuksköterska inte samma vida rätt. Detsamma gäller tandläkare och tand-hygienister.
Socialstyrelsen skall enligt LYHS utöva tillsyn över hälso- och sjukvårdenoch dess personal45, syftet är främst att förebygga skador och eliminera ris-ker.
I tillsynsarbetet framför Socialstyrelsen inte sällan synpunkter på att ar- betsfördelningen vid en vårdenhet inte är förenlig med vad som krävs för engod och säker vård. Socialstyrelsen ingriper i ett sådant fall i verksamhets-chefens ansvarsområde, vilket skall ses som ett stöd för verksamheten enligtLYHS.46 Det förekommer även att yrkeskunnandet eller lämpligheten föryrket hos någon av hälso- och sjukvårdspersonalen ifrågasätts.
Socialstyrelsen har också till uppgift att legitimera hälso- och sjukvårds- personal, för närvarande 17 yrkesgrupper. Legitimeringen är ett uttryck föratt yrkesutövaren står under samhällets tillsyn och har godkänts för yrkes-verksamhet på sitt område. Legitimationens huvudfunktion är att vara engaranti för att innehavaren har en viss kunskapsnivå och vissa kvalifikatio-ner.
Enligt gällande praxis är det inte Socialstyrelsen som kontrollerar den sökandes yrkeskunnande, utan legitimation utfärdas efter ansökan och motbevis på godkänd högskoleexamen. I realiteten är det den enskilda högskolansom garanterar grundkompetensen. Socialstyrelsens förutsättningar för attpåverka detta är således begränsade.
När det gäller läkares och tandläkares vidareutbildning samt psykologers praktiktjänstgöring är förhållandena annorlunda. För dem kan Socialstyrel-sen betraktas som utbildningsmyndighet eftersom högskolan inte tillhanda-håller sådan utbildning. Här har Socialstyrelsen också bemyndigande att ut-färda föreskrifter. I föreskrifter för läkare finns följaktligen mycket konkretangivet vad en läkare skall kunna efter avslutad allmäntjänstgöring.47 Soci-alstyrelsen har vidare i föreskrifter angivit de kunskaper och färdigheter somskall gälla för läkare och tandläkares specialistkompetens.48 Psykologers praktiktjänstgöring regleras i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:13) om legitimation som psykolog.
45 6 kap. 3 § LYHS.
46 6 kap. 3 § LYHS.
47 Föreskrifter om allmäntjänstgöring (AT) SOSFS 1999:5 för läkare.
48 Se Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1996:26) om målbeskrivningar för specialiteter inom ramen för läkarnas specialisttjänstgöring samt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS1993:4) Tandläkarnas specialiseringstjänstgöring.
AllmäntSammanfattningsvis kan konstateras att det å ena sidan finns bestämmelsersom anger vilka arbetsuppgifter som endast får utföras av vissa yrkesgrup-per, och att å andra sidan så befinner sig större delen av åtgärderna i en grå-zon, eftersom det inte finns regler som säger att vissa uppgifter enbart till-kommer en viss yrkeskategori. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersona-len är formellt sett kompetent att utföra de arbetsuppgifter som hon eller hanhar utbildning för.
Det är därför Socialstyrelsens uppfattning att uppgifter troligen delegeras i onödan på grund av att reglerna missförstås. Framför allt gäller detta dele-geringar från läkare till sjuksköterskor. Detsamma gäller i tandvården be-träffande delegeringar från tandläkare till tandhygienister.
Rätten att ställa diagnos eller att beskriva problem är inte reglerad i någon författning. Detta innebär i praktiken att all hälso- och sjukvårdspersonalkan ställa diagnos eller beskriva problem, mot bakgrund av bestämmelsernai LYHS49 och respektive yrkeskompetens.
I den svenska hälso- och sjukvårds- och tandvårdsorganisationen är ar- betsuppgifterna främst fördelade utifrån olika yrkeskategorier och antagan-den om den formella och reella kompetensen. De olika yrkeskategoriernatenderar ofta att slå vakt om ”sina” arbetsuppgifter, vilket kan försvåra ra-tionella lösningar vad avser arbetsfördelningen. Det är Socialstyrelsensåsikt att en mindre konservativ syn på arbetsfördelning förmodligen skullepåverka arbetet positivt.
Det skall dock poängteras att en utveckling som innebär förskjutningar av arbetsuppgifter mellan olika yrkesgrupper aldrig får ske på bekostnad avpatientsäkerheten. Allt arbete skall utföras i överensstämmelse med veten-skap och beprövad erfarenhet, oavsett vilken yrkesgrupp som gör det. Pa-tienten skall få en sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård och tand-vård som uppfyller dessa krav.
Socialstyrelsens fortsatta arbeteSocialstyrelsen har mot bakgrund av oklarheter avseende bestämmelserna idelegeringsföreskriften, de olika begreppen för överlåtelse av olika arbets- uppgifter liksom indelningen i formell och reell kompetens beslutat att ge-nomföra en översyn av myndighetens föreskrifter inom området. Syftet meddenna översyn är att om möjligt förenkla regelverket samt att ta bort sådanabestämmelser som inte längre kan anses motiverade av patientsäkerhetsskäl.
DiagnosDet finns flera definitioner av begreppet diagnos, som skiljer sig något frånvarandra. Nationalencyklopedin säger följande: Diagnos (grek. diágnosis, undersökning, bedömande), igenkännande,
avgränsning och beskrivning av ett visst sjukdomstillstånd. Diagnosen
bygger på en syntes av information från och om patienten, som tolkas av en
diagnostiker (läkare eller annan vårdgivare). För att kunna ställa en kor-
rekt diagnos krävs kunskap om kroppens normala byggnad (anatomi) och
funktion (fysiologi), liksom om sjukdomslära (patologi).
B.I. Lindskog, Medicinsk terminologi, 1990:Bestämning eller konstaterande av att sjukdom föreligger samt faststäl-lande av sjukdomens art och natur (och ev namn). Norstedts stora svenska ordbok:Bestämning av vilken sjukdom eller vilket fel som föreligger. Medicinska arbetsuppgifter (SOSFS 1997:14)”Varje åtgärd som den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen medformell kompetens har att utföra direkt eller indirekt i förhållande till pa-tienter i samband med undersökning, diagnostik, vård eller behandlingsamt till förebyggande av sjukdomar och skador.” Formell kompetens (SOSFS 1997:14)”Legitimation för yrket eller godkänd högskoleutbildning som leder till yr-kesexamen enligt särskild examensbeskrivning. Utöver sådan utbildningkan för vissa arbetsuppgifter formell kompetens förvärvas genom för yrketfastställd specialistutbildning eller genom särskilda kurser inom yrket.” Delegering (SOSFS 1997:14)”Att någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som är formelltkompetent för en medicinsk arbetsuppgift överlåter denna till en annanperson som saknar formell kompetens för uppgiften.”

Source: http://www.nyforetagarcentrum.com/virtupload/nyforetagarcentrum/content/70/Vem_far_gora_vad_041015.pdf